PEMERINTAH KABUPATEN.

KECAMATAN..
Jln. Nomor Tlp. ..
WAINANA
==================================================
WAINANA , .
Nomor :
Sifat
:
Lampiran
:
Perihal
: Laporan Bencana Alam
Kepada
Yth. ..
di..
Dengan ini kami laporkan bahwa Pada hari Sabtu tanggal .. .. . , di
Desa .. Kecamatan. Kabupaten , telah terjadi musibah
Bencana Alam berupa Angin Taufan yang telah mengakibatkan bangunan Rumah
milik .. ambruk tertimpa pohon. Rumah tersebut berkonstruksi
dinding gaba,atap rumbia,berlantai beton. Sementara besar kerugian belum dapat di
taksir. Jumlah Keluarga Korban sebanyak . Orang. Dan perlu kami laporkan
bahwa tidak ada korban jiwa pada peristiwa tersebut.
Harapan kami kiranya Bapak dapat membantu untuk meringankan penderitaan yang
dialami oleh korban.
Demikian Laporan ini disampaikan dan atas perhatian Bapak disampaikan terima
kasih.

Camat
..

Nip.

Tembusan kepada Yth:

1.

Kepala Badan Penanggulangan

Bencana Daerah Kabupaten.

2.

Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja

Dan Transmigrasi Kabupaten

Kejadian Bencana
1. Jenis bencana : (gempa bumi, banjir, tanah longsor dan lain-lain)
2. Tanggal kejadian : (tanggal pada saat terjadinya bencana, bukan tanggal
perkembangan bencana)
3. Waktu kejadian : waktu terjadinya bencana pertama kali (jam kejadian
bencana)
4. Lokasi bencana : (provinsi, kabupaten, daerah cakupan bencana (desa/kel,
kecamatan))
5. Letak geografi : koordinat bencana (long x, lat y), cakupan dampak bencana
(panjang,lebar,radius), khusus bencana banjir (luas dan tinggi genangan)
6. Penyebab bencana : (pemicu terjadinya bencana)
7. Deskripsi tentang bencana tersebut.
8. Kondisi Cuaca: diisi cuaca pada saat pelaporan

Format Surat Pernyataan Kecamatan

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN
Jl. Raya Nomor . Telpon (0341)
(Kecamatan) (KodePos)

LAPORAN HARIAN KHUSUS

Dari
Kepada
Tembusan

Nomor
Tanggal
Sifat
Hal
: Camat .
: Yth Bapak Bupati Malang
: Yth. 1. Sdr. Kepala BPBD Kabupaten Malang
2. (dinasterkait)
3. (dinasterkait)
: 360 / . / 421.615 / 2014
:
: SEGERA / PENTING
: Laporan telah terjadi bencana alam

Dilaporkan dengan hormat telah terjadi bencana alam yang telah

mengakibatkan kerugian warga, dapat kami laporkan sebagai berikut :
1.

Kejadian

a.

Hari

b. Tanggal

c.

Pukul

d. Tempat

: ..

2.

Jenis bencana

3.

Korban jiwa

4.

Jumlah KK / Jiwa

5.

Perkiraan kerugian :

a. b. . c.

Diperkirakan kerugian sebesar Rp.

6.

Kronologi

: Pada tanggal .. Pukul . terjadi

Sehingga mengakibatkan ...

7.

Langkah langkah yang diambil:

a. Muspika, / relawan dan ... bekerja bakti .

b. Melaporkan kejadian ke BPBD Kab. Malang
8.

Lampiran

: a. Surat Pernyataan Camat. dan Kepala Desa

c. FotoLokasi (subyek)
Demikianlaporan kami untukmenjadikanperikasa.

CAMAT

.
.

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN
Jl. Raya Nomor . Telpon (0341)
(Kecamatan) (KodePos)

SURAT PERNYATAAN
Nomor 360 / .. / 421.615 / 2014
Pada hari tanggal .. 2014, yang bertanda tangan dibawah ini Camat
menyatakan bahwa telah terjadi Bencana Alam di wilayah
Kecamatan , sebagai berikut :
1.

Hari / tanggal / pukul

2. Tempat

: .
: Dusun/Desa .. RT .../ RW ..

Kecamatan ..
3.

Kerusakan

: a.

b.
4.

Korban jiwa

5.

Perkiraan kerugian

: orang
: Rp. (TERBILANG)

6.

Langkah langkah yang diambil : - Muspika, relawan (PMI, SAR) bersama

masyarakat berkerja bakti.

- Melaporkan kejadian tersebut kepada BPBD Kab.
Malang.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

. , .20.
CAMAT
(Bermaterai Rp. 6.000)
.
.

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN
DESA ..
Jl. Raya

SURAT PERNYATAAN
Nomor 360 / .. / 421.615 / 2014
Pada hari tanggal 2014, yang bertanda tangan dibawah ini Camat
menyatakan bahwa telah terjadi Bencana Alam di wilayah Desa Kecamatan
, sebagai berikut :
1.

Hari / tanggal / pukul

: .

2. Tempat

: Dusun/Desa .. RT .../ RW ..

Kecamatan ..
3.

Kerusakan

&nbs

BUPATI ACEH UTARA

SURAT PERNYATAAN BENCANA ALAMNomor : 500 / / 2010BUPATI ACEH
UTARA
dengan ini menyatakan bahwa :
Telah terjadi bencana alam longsornya tebing / tanggul sungai Krueng Pasesayap kiri
yang berlokasi di Gampong Ranto Kemukiman Tunong KecamatanMeurah Mulia.
Titik longsor tersebut panjangnya mencapai +1250 M dan perlu
ditanggulangisesegera mungkin, mengingat debit air yang tidak sesuai lagi dan

dikhawatirkanakan terjadi banjir besar yang mengakibatkan kerugian masyarakat /

petani
Demikian pernyataan ini kami perbuat untuk dapat di pergunakan sebagai
bahanuntuk tindak lanjut penanganan tanggap darurat.Lhokseumawe, 21 April 2010
M06 Jumadil Awwal 1431 H
BUPATI ACEH UTARAILYAS A. HAMID

BANJARNEGARA (Panjimas.com) Musibah tanah longsor di Dusun Jemblung,

Desa Sampang, Kecamatan Karangkobar Kabupaten Banjarnegara membuat negeri
ini berduka.
Lebih dari 200 orang kini mengungsi dan 100 orang lainnya hilang. Informasi terkini
yang beredar, korban jiwa yang sudah ditemukan berjumla 30 orang dan
kemungkinan akan terus meningkat.
Sementara itu, pihak Badan Penanggulangan Bencana Daerah (BPBD) merilis
kronologis bencana tanah longsor di Banjarnegara. Berikut ini selengkapnya:
Kronologis Kejadian Tanah Longsor Dusun Jemblung, Desa Sampang, Kecamatan
Karangkobar Kabupaten Banjarnegara
Turun hujan sejak Bulan November 2014 di wilayah Banjarnegara menyebabkan
tanah longsor di beberapa desa dan banyak infrastruktur umum mengalami kerusakan
yang cukup parah, tanggal 12 Desember 2014 pukul 17.45 WIB menyebabkan
terjadinya longsong di Dusun Jemblung, Desa Sampang, Kecamatan Karangkobar
Kabupaten Banjarnegara yang berpenduduk 82 Kepala Keluarga atau sekitar 308
jiwa.
200 jiwa sudah diungsikan dan 108 jiwa dimungkinkan masih tertimbun longsoran
tanah sehingga membuat jalan provinsi arah Banjarnegara ke Karangkobar ikut
tertimbun longsoran. Yang dilakukan pada tanggal 12 Desember 2014 bersama
BPBD, perangkat desa, Koramil Karangkobar, Kodim, Polres, BASARNAS Cilacap,
BASARNAS Semarang, relawan dan masyarakat saling membantu mengevakuasi
korban yang tertimbun longsoran dan mengevakuasi warga ke tempat yang lebih
aman.

Kondisi sekarang ini, warga Dusun Jemblung yang berjumlah 100 jiwa diungsikan di
kecamatan, 60 jiwa diungsikan ke kantor Perhutani, 50 jiwa diungsikan ke Balaidesa
Karangkobar, 50 jiwa diungsikan ke rumah warga terdekat dan 11 orang di rumah
penduduk terdekat. Data pengungsi sejak 12 Desember 2014 adalah 271 jiwa terbagi
di 5 pos pengungsian di wilayah Kecamatan Karangkobar.
Posko AJU BPBD sejak ada pengungsian telah dibuka yang berada di Dusun
Jemblung, Desa Sampang, Kecamatan Karangkobar Kabupaten Banjarnegara.
Sebanyak 547 relawan telah dikerahkan membantu proses penanganan darurat dan
evakuasi korban. Relawan dan tim SAR membantu di logistik, telekomunikasi,
tempat pengungsian, pendataan, pembersihan dan pencarian korban di lokasi dan
dapur umum.
Upaya yang telah dilakukan adalah sebagai berikut:
Kerja bakti membuat jalan darurat
Mengevakuasi korban yang tertimbun
Pembentukan Posko AJU BPBD Banjarnegara
Mensterilkan lokasi evakuasi dan penduduk
Memberi bantuan logistik makanan
Rapat-rapat koordinasi penanganan darurat
Menempatkan warga ke pos-pos pengungsian
Kondisi di lokasi bencana masih dilakukan penanganan sebegaimana tersebut di atas.
[AW]