DIFTERI

I.

PENDAHULUAN

Difteri adalah toksikoinfeksi yang disebabkan oleh Corynobacterium diphtheriae.

Difteri adalah penyakit infeksi yang ditaklukkan atas dasar prinsip-prinsip
mikrobiologi dan kesehatan masyarakat. Penurunan Penyebab utama kematian anak di
Barat pada awal abad ke 20 sampai menjadi kasus medik yang jarang, tanda mata
modern kerapuhan keberhasilan tersebut menekankan perlunya pemakaian secara
sungguh-sungguh

prinsip-prinsip

pemberantasan

yang

sama

pada

zaman

ketergantungan vaksin dan satu masyarakat global.1

Mudah menular dan menyerang terutama saluran napas bagian atas dengan tanda
khas berupa pseudomembran dan dilepaskannya eksotoksin yang dapat menimbulkan
gejala umum dan lokal. Penularan umumnya melalui udara berupa infeksi droplet,
selain itu dapat melalui benda atau makanan yang terkontamianasi. Masa tunas 2-7
hari2
Difteri adalah infeksi bakteri yang dapat dicegah dengan imunisasi. Infeksi saluran
respiratorik atas atau nasofaring menyebabkan selaput berwarna keabuan dan bila
mengenai laring atau trakea dapat menyebabkan stridor dan penyumbatan. Sekret
hidung berwarna kemerahan. Toksin difteri menyebabkan paralisis otot dan
miokarditis, yang berhubungan dengan tingginya angka kematian.3
II.

EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat dari tahun 1980 hingga 1998, kejadian difteri dilaporkan ratarata 4 kasus setiap tahunnya; dua pertiga dari orang yang terinfeksi kebanyakan
berusia 20 tahun atau lebih. KLB yang sempat luas terjadi di Federasi Rusia pada
tahun 1990 dan kemudian menyebar ke negara-negara lain yang dahulu bergabung
dalam Uni Soviet dan Mongolia. Faktor risiko yang mendasari terjadinya infeksi
difteri dikalangan orang dewasa adalah menurunnya imunitas yang didapat karena
imunisasi pada waktu bayi, tidak lengkapnya jadwal imunisasi oleh karena
kontraindikasi yang tidak jelas, adanya gerakan yang menentang imunisasi serta

menurunnya tingkat sosial ekonomi masyarakat. Wabah mulai menurun setelah

penyakit tersebut mencapai puncaknya pada tahun 1995 meskipun pada kejadian
tersebut dilaporkan telah terjadi 150.000 kasus dan 5.000 diantaranya meninggal
dunia antara tahun 1990-1997. Di Ekuador telah terjadi KLB pada tahun 1993/1994
dengan 200 kasus, setengah dari kasus tersebut berusia 15 tahun ke atas. Pada kedua
KLB tersebut dapat diatasi dengan cara melakukan imunisasi massal.
Kasus Diphteri di Jawa Timur sebenarnya sudah mulai menurun sejak mencapai
puncaknya sekitar tahun 1985 namun mulai meningkat kembali sejak tahun 2005 saat
terjadi KLB di Kabupaten Bangkalan Peningkatan yang sangat bermakna terjadi sejak
tahun 2005 dan tahun 2009 dan 2010. Diperkirakan tahun 2011 kasus Diphteri
mencapai > 500 kasus bila tidak ada tindakan intervensi secara menyeluruh. Sampai
dengan 9 Oktober 2011 telah dilaporkan sebanyak 333 kasus yang tersebar di 34
Kab./Kota di Jawa Timur.Peningkatan masalah Diphteri terjadi juga pada jumlah
kematiannya, kematian cukup tinggi terjadi pada tahun 2010 dengan 21 kematian dari
304 kasus kesakitan.4

Gambar Distribusi Kasus Diphteri

III.

ETIOLOGI

Spesies Corynobacterium adalah basil aerob, tidak berkapsul, tidak

membentuk spora, kebanyakan tidak bergerak, pleomorfik, gram negatif. Tidak
bersifat selektif dalam pertumbuhannya, isolasinya dipermudah dengan media
tertentu (yaitu sistin telurit agar darah) yang mengahambat pertumbuhan
organisme yang menyaingi, dan bila direduksi oleh C.diphtheriae, membuat koloni
menjadi abu-abu hitam. Tiga biotip (yaitu, mitis,gravis dan intermedius), masingmasing mampu menyebabkan difteria, dibedakan oleh morfologi koloni,
hemolisisi dan reaksi fermentasinya. Bakteriofag lisogenik membawa genanya
yang mengkode untuk produksi endotoksin yang memberikan kemungkinan
penghasil difteria terhadap strain C.diphtheriae, tetapi bakteriofag ini memberi
protein esensial pada bakteri. 1
IV.

PATOMEKANISME
Toksigenitas
Terdapat dua faktor yang mempengaruhi kemampuan Corynebacterium

diphtheriae untuk menghasilkan toksin difteri, yaitu kadar Fe ekstraseluler yang

rendah dan keberadaan profaga pada kromosom bakteri yang diperoleh melalui siklus
lisogenik. Gen untuk produksi toksin terdapat pada kromosom profaga, namun ekspresi gen ini dikendalikan oleh protein represor bakteri yang diaktifkan oleh zat besi
(Fe). Me-lalui mekanisme ini maka kebera-daan Fe sangat mempengaruhi produksi
toksin. Jumlah toksin yang besar hanya diperoleh bila bakteri telah mengalami siklus
lisogenik dengan profaga dan dalam keadaan defisiensi Fe.
Peranan Fe
Pada keadaan in vitro, produksi toksin sangat bergantung kepada konsentrasi zat
besi (Fe). Produksi toksin mencapai optimal pada kadar 0,14 g/ml Fe, sedangkan bila
kadar Fe mening-kat sampai 0,5 g/ml maka produksi toksin menjadi tertekan. Pada
kultur in vivo, konsentrasi Fe anorganik (Fe2+ atau Fe3+) menjadi faktor yang sangat
penting dalam mengendalikan produksi toksin. Toksin akan disintesis dalam jum-lah
besar hanya setelah persediaan Fe ekstraseluler menipis.
Produksi toksin oleh tox gene diatur oleh suatu mekanisme kontrol negatif dimana
molekul represor, yaitu produk dari gen dtxR, diaktifkan oleh Fe. Molekul represor
yang aktif akan mengikat tox gene pada posisi operator ke-mudian menghambat
transkripsi gen tersebut. Bila Fe dihilangkan dari molekul represor maka terja-dilah

derepresi, molekul represor menjadi inaktif dan transkripsi tox gene berjalan. Fe
dianggap sebagai korepresor karena dibutuhkan da-lam proses represi dari tox gene.
Peranan -faga
Hanya strain Coryne-bacterium diphtheriae yang telah mengalami siklus lisogenik
dengan -faga spesifik yang dapat meng-hasilkan toksin difteri. Faga me-ngandung
gen struktural untuk membentuk molekul toksin.

Keberadaan tox gene pada kromosom -faga dapat dibukti-kan melalui suatu
proses lisogenik Corynebacterium diphtheriae oleh -faga yang telah mengalami berbagai macam mutasi. Dari proses lisogenik ini akan dihasilkan mate-rial nontoksik
tetapi masih bersifat antigenik, disebut cross-reacting material (CRM). Dengan
diketahui-nya CRM maka dapat disimpulkan bahwa tox gene berada pada kromosom
faga dan bukan pada kromosom bakteri.
Patogenesis Difteri

Patogenesis infeksi bakteri meliputi langkah awal proses infeksius dan

mekanisme selanjut-nya yang menimbulkan perkem-bangan gejala penyakit. Corynebacterium diphtheriae memiliki fak-tor virulensi yang memungkinkan-nya untuk
menginvasi sel epitel sa-luran pernafasan atas dan kemu-dian menghasilkan suatu
eksotok-sin. Kemampuan invasi dan viru-lensi basil difteri ditentukan oleh antigen K
bersama-sama dengan glikolipid. Antigen K adalah suatu protein termolabil dan
terdapat pa-da permukaan dinding sel. Anti-gen ini berperan penting dalam imunitas
antibakteri dan hipersen-sitivitas, tetapi tidak ada hubu-ngannya dengan imunitas anti
tok-sin. Selain antigen K, basil difteri juga memiliki cord factor berupa glikolipid
yang mengandung mycolic acids. Pada tikus, cord factor ini terbukti menyebabkan
kerusak-an

mitokondria,

mereduksi

respirasi,

mereduksi

fosforilasi

dan

mengakibatkan kematian sel.

Setelah menginvasi epitel saluran pernafasan atas, C. diphtheriae akan
membentuk koloni pada tenggorokan dan kemudian menghasilkan enzim neuraminidase yang akan memecah N-acetylneuraminic acid (NAN) pada permukaan sel untuk
menghasil-kan piruvat yang berperan sebagai pemicu pertumbuhan. C. diphtheriae
juga menghasilkan diphthine, yaitu suatu protease yang menginaktif-kan IgA. C.
diphtheriae juga akan menghasilkan protein eksotoksin yang potensial, toksin difteri,
yang akan memasuki aliran darah lalu didistribusikan ke jaringan-jaring-an tubuh dan
menyebabkan gejala difteri disertai gejala komplikasi, terutama miokarditis dan
neuritis.
Toksin Difteri
Toksin difteri diproses dalam 2 langkah. Pertama, hasil translasi dari toksin difteri
akan disekresikan melalui membran si-toplasma ke cairan ekstraseluler, menghasilkan
polipeptida 58,3 kDa. Kedua, polipeptida ini se-lanjutnya diputus oleh enzim proteolitik atau mengalami digesti oleh tripsin menjadi rantai A dan rantai B yang
dihubungkan oleh ikatan disulfida.
Struktur kristal toksin dif-teri menunjukkan tiga domain yang berbeda (R,T dan C)
masing-masing untuk daerah fungsional reseptor (R), translokasi (T) dan katalitik (C)
dari toksin tersebut. Domain C berada pada rantai A sedangkan domain R dan T didapatkan pada rantai B

Setelah toksin terikat pada permukaan sel, sel hospes akan melakukan endositosis
sehingga toksin berada di dalam vesikel endositik. Proses endositosis meru-pakan
langkah penting yang mempengaruhi aksi toksin karena terjadi penurunan pH segera
setelah vesikel endositik terbentuk yang memungkinkan terjadinya proses translokasi.
Pada pH 7 toksin difteri terutama berbentuk globuler. Di dalam vesikel endosi-tik,
dimana pH menurun sampai 5, asam-asam amino mengalami protonasi sehingga
menjadi ku-rang hidrofilik. Perubahan ini meningkatkan distribusi rantai polipeptida
dan memungkinkan terbentuknya rantai A dan B yang terbuka sebagian sehingga
meng-ekspos area hidrofobik yang dalam keadaan normal ditemukan pada bagian

dalam dari bentuk globuler. Area hidrofobik ini bersama dengan residu asam amino
terpro-tonasi menyebabkan regio rantai A dan B dapat menginsersi ke dalam membran
vesikel. Model rantai A dan B yang terbuka sebagian ini akan menempatkan bagian
dari masing-masing rantai ke dalam membran dan mengekspos rantai A pada sisi
sitoplasma. Reduksi ikatan disulfida akan membebas-kan rantai A dan melepaskannya
ke dalam sitoplasma. Setelah men-capai sitoplasma, rantai A kembali berbentuk
globuler

Rantai A mengkatalisis pe-mindahan ADP-ribosil dari NAD kepada

elongation factor 2 (EF-2) dan melepaskan nicotinamide. Pro-ses ini akan
menghambat fungsi EF-2 selanjutnya dalam sintesis protein. EF-2 yaitu suatu
komponen pen-ting dalam proses sintesis protein dari sel eukariot. EF-2 berperan
dalam tahap elongasi pada proses translasi. ADP-ribosilasi menyebab-kan EF-2
menjadi in-aktif, kemudi-an pada akhirnya mengakibatkan kematian sel-sel hospes.
Penempelan ADP-ribosil terjadi pada derivat histidin yaitu diphthamide: (3carboxyamido-3[trimethylamino]propyl) histidine. Modifikasi residu histidin menjadi
diphthamide terjadi setelah EF-2 di-translasi dan didapat pada semua tipe sel eukariot.
Bentuk derivat histidin ini hanya terdapat pada EF-2 dan tidak ada pada sel-sel
lainnya. Dengan kenyataan ini dapat dijelaskan mengapa rantai A toksin difteri secara
spesifik meng-inaktifkan EF-2.

Reseptor untuk toksin dif-teri akhirnya dapat dikenali de-ngan memanfaatkan

perbedaan ke-pekaan dari spesies mamalia yang berbeda.

Percobaan dengan menggu-nakan tikus yang resisten terhadap toksin (reseptorminus)

yang di-transfeksi dengan cDNA yang dibuat dari genom kera yang peka (Vero cells).
Transfektan kemudian men-jalani pemeriksaan penyaring (screening) untuk
kepekaan terha-dap toksin, karena dengan adanya ekspresi reseptor toksin yang berasal dari cDNA menandakan ke-pekaan dari tikus yang resisten. Transfektan yang
sensitif terhadap toksin akhirnya ditemukan dan bagian cDNA yang berperan un-tuk
fenotip ini didapatkan. Dari pemeriksaan terhadap bagian cDNA tersebut, ditemukan
bahwa reseptornya adalah heparin-binding epidermal growth factor (HB-EGF).
Kesimpulan
Langkah pertama proses patogenesis Corynebacterium diphtheriae diawali
dengan pem-bentukkan koloni bakteri di daerah tenggorokan. Selanjutnya C.
diphtheriae akan menghasilkan en-zim neuraminidase dan diphthine yang berperan
sebagai pemacu pertumbuhannya. Selain kedua protein tersebut, C. diphtheriae juga
akan menghasilkan suatu ekso-toksin yang sangat potensial yaitu toksin difteri yang
akan meng-katalisis pemindahan ADP-ribosil dari NAD kepada elongation factor 2
(EF-2) yang mengakibatkan ter-ganggunya sintesis protein dan berakhir dengan
kematian sel-sel hospes.

Regulasi toksin difteri ber-gantung pada dua hal yaitu adanya -faga dan kadar Fe
ekstraseluler. Bila C. diphtheriae tidak mengalami siklus lisogenik dengan -faga
maka C. diphtheriae tidak dapat menghasilkan toksin. Kadar Fe ekstraseluler yang
tinggi berperan penting dalam hal regulasi dengan cara mengaktifkan gen dtxR,
sehingga DtxR mampu mengikat DNA toksin pada area promotor sehingga
menghambat proses transkripsi rantai toksin 5

V.

KLASIFIKASI
Pembagian berdasarkan berat ringannya:
1. Infeksi ringan
Pseudomembran terbatas pada mukosa hidung atau fausial dengan gejala
hanya nyeri menelan.
2. Infeksi sedang
Pseudomembran menyebar lebih luas sampai ke dinding posterior faring
dengan edema ringan laring yang dapat diatasi dengan pengobatan konservatif
3. Infeksi Berat
Disertai gejala sumbatan jalan nafas yang berat, yang hanya dapat diatasi
dengan trakeostomi. Juga gejala komplikasi miokarditis, paralisis ataupun
nefritis dapat menyertainya.

VI.

MANIFESTASI KLINIK
Difteri Saluran Pernapasan.

Pada uraian klasik 1400 kasus difteri dari kalifornia yang dipublikasi pada tahun 1954, fokus
infeksi primer adalah tonsil atau fsring pada 94 % dengan hidung dan laring dua tempat berikutnya
yang paling lazim. Sesudah sekitar mas inkubasi 2-4 hari, terjadi tanda-tanda dan gejala-gejala radang
lokal. Demam jarang lebih tinggi dari 39 C. Infeksi nares anterior(lebih sering pada bayi)
menyebabkan rhinitis erosif, purulen, serosaanguinis dengan pembentukan membran. Ulserasi
dangkal nares luar dan bibir sebelah dalam adalah khas. Pada difteri tonsil dan faring, nyeri tenggorok
merupakan gejala awal yang umum, tetapi hanya setengah penderita menderita demam, dan lebih
sedikit yang menderita disfagia, serak, malaise atau nyeri kepala. Injeksi faring ringan disertai dengan
pembentukan membran tonsil unilateral atau bilateral, yang meluas secara berbeda-beda mnegenai
uvula, palatum molle, orofaring posterior, hipofaring dan daerah glotis. Edema jaringan lunak
dibawahnya dan pembesaran limfonodi dapat menyebabkan gambaran bull neck. Tingkat perluasan
lokal berkolerasi secara langsung dengan kelemahan yang berat, gambaran bull neck, dan kematian
karena gangguan jalan napas atau komplikasi yang diperantarai toksin.

Membrana pelekat seperti kulit, meluas ke belakang daerah tenggorok, relatif tidak panas,
dan disfagia membantu membedakan difteri dari faringitis eksudat karena streptococcus
pyogenes dan virus Epstein-Barr,

Angina vincent, flebitis infektif dan trombosis vena

jugularis, dan mukositis pada penderita yang mengalami kemoterapi kanker biasanya
dibedakan oleh gejala klinisnya. Infeksi laring, trakea dan bronkus dapat merupakan
perluasan primer atau sekunder dari infeksi faring. Parau, stridor, dispnea, dan batuk, dan

trakeitis stafilokokkus sebagian berhubungan relatif kecil dengan tanda-tanda dan gejalagejala pada penderita dengan difteri dan terutama pada visualiasasi perlekatan
pseudomembran pada saat laringoskopi dan intubasi.
Penderita dengan difteri laring sangat cenderung tercekik karena edema jaringan lunak
dan penyumbatan lepasan epitel pernapasan tebal dan pemotongan pseudomembran
menyelamatkan jiwa, tetapi sering ada komplikasi toksik sistemik tidak dapat dihindarkan.

Gambar Tonsillar diphtheria.

(Courtesy Franklin H. Top, MD, Professor and Head of the Department of Hygiene and
Preventive Medicine, State University of Iowa, College of Medicine, Iowa City, IA; and
Parke, Davis & Company's Therapeutic Notes.)

Gambar Diphtheria. Bull-neck appearance of diphtheritic cervical lymphadenopathy.

(Courtesy of the Centers for Disease Control and Prevention.)
Difteri Kulit

Difteri kulit klasik adalah infeksi non progresif lamban yang ditandai dengan ulkus
yang tidak menyembuh, superfisial, ektimik dengan membran coklat keabu-abuan. Infeksi
difteri kulit tidak selalu dapat dibedakan dari impentigo streptokokkus atau stafilokokkus, dan
mereka biasanya bersama. Pada kebanyakan kasus,dermatosis yang mendasari, luka goresan,
luka bakar atau impentigo telah terkontaminasi sekunder. Tungkai lebih sering terkena
daripada badan atau kepala. Nyeri, sakit, eritema dan eksudat khas. Hiperestesi lokal atau
hipestesia tidak lazim. Kolonisasi saluran napas atau infeksi bergejala dan komplikasi toksik
terjadi pada sebagian kecil penderita dengan difteri kulit. Pada orang dewasa Seattle yang
terinfeksi, 3% dengan infeksi kulit dengan infeksi kulit dan 21% dengan infeksi nasofaring
bergejala, dengan atau tanpa keterlibatan kulit, menderita miokarditis toksik, neuropati, atau
komplikasi saluran pernapasanobstruktif. Semuanya telah mendapat sekurang-kurangnya
20.000 unit anti toksin kuda pada saat rawat inap.

Infeksi Di Tempat Lain

C. diphtheriae kadang-kadang menimbulkan infeksi mukokutan pada tempat-tempat lain,
seperti telinga (otitis eksterna), mata(konjungtivitis purulenta dan ulseratif) dan saluran
genital (vulvovaginitis purulenta dan ulseratif). wujud klinis, ulserasi, pembentukan membran
dan perdarahan submukosa membantu membedakan difteri dari penyebab bakteri dan virus
lain. Kasus septikemi yang jarang dan secara umum mematikan telah diuraikan. Kasus
endokarditis sporadik terjadi, dan kelompok-kelompok pengguna obat intravena telah
dilaporkan di beberapa negara; kulit adalah tempat masuk yang mungkin, dan hampir semua
strain adalah non toksigenik. Kasus artritis piogenik spiradis terutama karena strain
nontoksigenik, dilaporkan pada orang dewasa dan anak-anak. Difteroid yang diisolasi dari
tempat-tempat tubuh steril tidak boleh dianggap sebagai kontaminan tanpa pertimbangan
wujud klinis yang teliti.1

VII.

DIAGNOSIS

Pemeriksaan penunjang untuk isolasi C. diphteriae, bahan pemeriksaan diambil

dengan cara apusan dari tepi atau bagian bawah tepi pseudomembran dan ditanam pada
media Loefller atau pemeriksaan preparat langsung meskipun sangat jarang memberi
hasil yang positif. Meskipun demikian, diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis
tanpa menunggu konfirmasi pemeriksaan laboratorium untuk menemukan kuman C.
diphteriae karena penundaan pengobatan akan membahayakan jiwa pasien.6
VIII. PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan adalah menginaktivasi toksin yang belum terikat secepatnya,
mengeliminasi C. diphteriae untuk mencegah penularan, serta mengobati penyulit dan infeksi
penyerta.Secara umum, pasien diisolasi selama kurang lebih 2-3 minggu (sampai masa akut
terlampaui dan biakan hapus tenggorok negatif 2 kali berturut-turut), dan dukungan nutrisi
serta cairan yang baik.
Pengobatan khusus terdiri atas (1) Anti Diphteria Serum (ADS) untuk menginaktivasi
toksin yang masih beredar dengan dosis sesuai lokasi membran dan lama sakit, (2) Antibiotik
yang bertujuan untuk membunuh bakteri dan menghentikan produksi toksin serta memutus
rantai penularan dengan Penisilin Prokain 50.000-100.000 IU/kgBB/hari selama 10 hari atau
bila ada riwayat hipersensitivitas pensilin, diganti dengan eritromisin 50 mg/kgBB/hari
selama 5 hari, (3) Kortikosteroid bila ada indikasi, yaitu pada keadaan obstruksi jalan nafas
atas serta miokarditis, Prednison 2 mg/kgBB/hari selam 2 minggu kemudian diturunkan
bertahap.
Pengobatan yang diberikan adalah Penisilin 100 mg/kgBB/hari oral/suntikan, atau
eritromisin 40 mg/kgBB/hari selama satu minggu.6

IX.

PROGNOSIS

Prognosis untuk penderita tergantung pada virulensi organisme ( subspesies gravis

mempunyai kematian tertinggi), umur, status imunisasi, tempat infeksi dsan kecepatan
pemberian antitioksin. Penyumbatan mekanik karena difteri laring atau difteri bull neck dan

komplikasi miokarditis menyebabkan kematian yang paling besar. Kasus angka korban jiwa
hampir 10 persen untuk saluran pernafasan difteri telah tidak berubah dalam 50 tahun; rate 8
% dalam vietnam seri dijelaskan pada 2004.1

DAFTAR PUSTAKA
1. E. Stephen Buescher. Diphteria. In : Behrman, Kleigman, eds. Nelson Textbook of
Pediatrics. 19th ed. Philadelphia : 2011 Elsevier. Chapter 180
2. Arif, Mansjoer,dkk.,(2000), Kapita selekta kedokteran, Edisi 3, Medica Aesculapius,
3.

FKUI, Jakarta
Roespandi Hanny. dr. Difteri. buku saku pelayanan kesehatan anakdi rumah sakit.

Jakarta:2009.
4. Dinas Kesehatan,PENYAKIT DIFTERI & SITUASI DI JATIM . 2013. Available
from : dinkes.jatimprov.go.id

5.

Rusman, Djaja .Mekanisme Toksigenitas Molekuler dan Potensi Medik Toksin From
: Difteri.2013.Available http://majour.maranatha.edu/index.php/jurnal-

kedokteran/article/view/78
6. Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia Unit Kerja Kordinasi Infeksi dan
Penyakit Tropis. 2013. Availablefrom : http://www.idai.or.id/kesehatananak/artikel.as
p?q=201111411912