Problem Oriented Medical Record

UGD RS Siti Khodijah Gurah- Kediri, 18 Oktober 2016

NOVITA AGUSTINA
201420401011084

CLUE AND
DATA BASE
CUE
Identitas Pasien :
-Laki-laki, 62
Nama
: Tn. S
tahun
Umur
: 62 tahun
-Compos
Jenis Kelamin : Laki-laki
mentis
Alamat
: Gemenggeng - Kediri
-Disatria (+)
Agama
: Islam
-Paresthesia
Pendidikan : SD
dextra (+)
No. RM
: 070262
-Cephagia (-)
-Vomiting (-)
Anamnesa
-Hipertensi (+)
Keluhan utama: pelo
-Parese n.VII
RPS:
dextra tipe
- Pasien datang ke IGD RS Siti Khodijah sentral
Gurah Kediri diantar oleh keluarganya -Parese n.XII
dengan keluhan pelo. Pasien mengeluh dextra
tiba-tiba pelo 10 jam SMRS. Keluhan -Hemiparese
pelo dirasakan ketika mengobrol dengan dextra
temannya saat berktivitas di sawah. Pasien -Hemihipoeste
juga mengeluh kesemutan anggota gerak si dextra
kanan 1 bulan ini terus-menerus dan -Siriraj score:
akhir-akhir ini semakin memberat. Pasien -1
tidak mengeluh lemah anggota gerak kanan
maupun kiri. Jalan tidak nyeret. Sakit
kepala
hanya
kadang-kadang
juga
dirasakan. Mual (-), muntah (-), kejang (-),
badan panas (-), BAK dan BAB seperti
biasa tidak ada gangguan.
RPD: Sebelumnya tidak pernah mengalami
seperti ini, HT (+) 1 tahun ini dan tidak
pernah rutin kontrol maupun minum obat,
DM (-), penyakit jantung (-).
RPK : DM (-), HT (-), Penyakit jantung (-),
stroke (-)
RPSos : aktivitas sehari-hari di sawah, suka
- Laki-laki, 62
makan-makanan bersantan, merokok (-),
tahun
kopi (+) tapi sudah jarang.
- Hipertensi
stage II
Pemeriksaan fisik
- suka minum
KU : Lemah
kopi
TD: 190/110 mmHg
N: 88 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,5 C

PROBLEM
LIST
- Stroke non
hemoragik

INITIAL
DX
Diagnosis
klinis:
-GCS 456
-Disatria (+)
-Paresthesia
dextra (+)
-Hipertensi
(+)
-Parese n.VII
dextra tipe
sentral
-Parese n.XII
dextra
-Hemiparese
dextra
-Hemihipoes
tesi dextra
-Siriraj score
-1
Diagnosis
Topis:
Hemisfer
sinistra
Diagnosa
etiologis:
Stroke non
hemoragik/is
kemik

- Hipertensi
Stage II

- Hipertensi
Stage II

DIAGNOSIS
- CT scan
- EKG
- Foto thorax

PLANNING
THERAPY
MONITORING
- MRS
-Vital sign

- Konsul dr.
Spesialis
saraf
- 5B:
Breathing
Blood
Brain
Bladder
Bowel
- Infus
tutofusin 16
tetes permenit
- CPG 1x1
- Citicolin 2x2
amp iv
- Bioneuron
2x1
- Captopril
12,5 mg SL
jika S>220
D>120
- Simvastatin
0-0-1
- Diet 1500
kalori/hari

- 5B
- Kelainan
defisit
neurologis
- profil lipid

EDUCATION

- Menjelaskan
tentang penyakit
yang diderita
pasien adalah
stroke yang
ditandai dengan
gangguan fungsi
otak, fokal maupun
global, yang
timbul mendadak,
berlangsung lebih
dari 24 jam atau
berakhir dengan
kematian tanpa
penyebab yang
jelas selain
vaskuler.
- Menjelaskan
tentang
pemeriksaan dan
pemeriksaan
penunjang yang
akan dilakukan
untuk mengetahui
faktor resiko yang
ada pada pasien,
sehingga faktor
resiko tersebut
dapat dikontrol
- Menjelaskan
tentang terapi yang
akan dilaksanakan
- Menjelaskan
tentang prognosis
dan komplikasi
dari penyakit