Anda di halaman 1dari 25

KONSEP DASAR

CLOSED FRAKTUR

A. DEFINISI
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, kebanyakan
fraktur akibat dari trauma, beberapa fraktur sekunder terhadap proses
penyakit seperti osteoporosis, yang menyebabkan fraktur yang patologis
(Mansjoer, 2002).
Closed Fraktur adalah patahnya tulang yang tidak terdapat
hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar (karena kulit masih
utuh) tanpa komplikasi.
Manifestasi Klinik

Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas,


pemendekan ekstrimitas, krepitus, pembengkakan local, dan perubahan warna.

Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang di


imobilisasi, spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai
alamiah yang di rancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.

Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan cenderung


bergerak tidak alamiah bukan seperti normalnya, pergeseran fraktur
menyebabkan deformitas, ekstrimitas yang bias di ketahui dengan
membandingkan dengan ekstrimitas yang normal. Ekstrimitas tidak dapat
berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas
tulang tempat melekatnya otot.

Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena


kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur.

Saat ekstrimitas di periksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang
dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan
yang lainya.

Pembengkakan dan perubahan warna local pada kulit terjadi sebagai akibat dari
trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasanya baru terjadi
setelah beberapa jam atau hari setelah cedera (Smelzter dan Bare, 2002)

B. Etiologi
Etiologi dari fraktur menurut Price dan Wilson (2006) ada 3 yaitu:

Cidera atau benturan

Fraktur patologik

Fraktur patologik terjadi pada daerah-daerah tulang yang telah menjadi lemah
oleh karena tumor, kanker dan osteoporosis.

Fraktur beban

Fraktur baban atau fraktur kelelahan terjadi pada orang- orang yang baru saja
menambah tingkat aktivitas mereka, seperti baru di terima dalam angkatan
bersenjata atau orang- orang yang baru mulai latihan lari.
C. Patofisiologi
Fraktur dibagi menjadi fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Tertutup bila tidak
terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Sedangkan fraktur
terbuka bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar oleh
karena perlukaan di kulit (Smelter dan Bare, 2002).
Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah ke
dalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut, jaringan lunak juga biasanya
mengalami kerusakan. Reaksi perdarahan biasanya timbul hebat setelah fraktur.
Sel- sel darah putih dan sel anast berakumulasi menyebabkan peningkatan aliran
darah ketempat tersebut aktivitas osteoblast terangsang dan terbentuk tulang
baru umatur yang disebut callus. Bekuan fibrin direabsorbsidan sel- sel tulang
baru mengalami remodeling untuk membentuk tulang sejati. Insufisiensi
pembuluh darah atau penekanan serabut syaraf yang berkaitan dengan
pembengkakan yang tidak di tangani dapat menurunkan asupan darah ke
ekstrimitas dan mengakibatkan kerusakan syaraf perifer. Bila tidak terkontrol
pembengkakan akan mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan, oklusi darah

total dan berakibat anoreksia mengakibatkan rusaknya serabut syaraf maupun


jaringan otot. Komplikasi ini di namakan sindrom compartment (Brunner dan
Suddarth, 2002 ).
Trauma pada tulang dapat menyebabkan keterbatasan gerak dan ketidak
seimbangan, fraktur terjadi dapat berupa fraktur terbuka dan fraktur tertutup.
Fraktur tertutup tidak disertai kerusakan jaringan lunak seperti tendon, otot,
ligament dan pembuluh darah ( Smeltzer dan Bare, 2001). Pasien yang harus
imobilisasi setelah patah tulang akan menderita komplikasi antara lain : nyeri,
iritasi kulit karena penekanan, hilangnya kekuatan otot. Kurang perawatan diri
dapat terjadi bila sebagian tubuh di imobilisasi, mengakibatkan berkurangnyan
kemampuan prawatan diri (Carpenito, 2007).
Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF) fragmen- fragmen tulang di
pertahankan dengan pen, sekrup, plat, paku. Namun pembedahan meningkatkan
kemungkinan terjadinya infeksi. Pembedahan itu sendiri merupakan trauma
pada jaringan lunak dan struktur yang seluruhnya tidak mengalami cedera
mungkin akan terpotong atau mengalami kerusakan selama tindakan operasi
(Price dan Wilson, 2006).
D. Pathway

E. Klasifikasi
Menurut Mansjoer (2002) pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang
berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu:

Tingkat 0 : fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan lunak
sekitarnya.

Tingkat 1 : fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan
subkutan.

Tingkat 2 : fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian
dalam dan pembengkakan.

Tingkat 3 : Cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan
ancaman sindroma kompartement.
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan roentgen : untuk menentukan lokasi, luas dan jenis fraktur

Scan tulang, tomogram, CT- scan/ MRI : memperlihatkan fraktur dan


mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak

Pemeriksaan darah lengkap : Ht mungkkin meningkat (hemokonsentrasi) atau


menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma
multiple). Peningkatan sel darah putih adalah respon stress normal setelah
trauma.

Kreatinin : Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.

Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfuse


multiple, atau cedera hati.

G. Penatalaksanaan Medis
Menurut Mansjoer (2000) dan Muttaqin (2008) konsep dasar yang harus
dipertimbangkan pada waktu menangani fraktur yaitu : rekognisi, reduksi,
retensi, dan rehabilitasi.

1. Rekognisi (Pengenalan )

Riwayat kecelakaan, derajat keparahan, harus jelas untuk menentukan diagnosa


dan tindakan selanjutnya. Contoh, pada tempat fraktur tungkai akan terasa nyeri
sekali dan bengkak. Kelainan bentuk yang nyata dapat menentukan
diskontinuitas integritas rangka.

2. Reduksi (manipulasi/ reposisi)

Reduksi adalah usaha dan tindakan untuk memanipulasi fragmen fragmen tulang
yang patah sedapat mungkin kembali lagi seperti letak asalnya. Upaya untuk
memanipulasi fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimal.
Reduksi fraktur dapat dilakukan dengan reduksi tertutup, traksi, atau reduksi
terbuka. Reduksi fraktur dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah jaringan
lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan.
Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah
mulai mengalami penyembuhan (Mansjoer, 2002).

3. Retensi (Immobilisasi)

Upaya yang dilakukan untuk menahan fragmen tulang sehingga kembali seperti
semula secara optimal. Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus
diimobilisasi, atau di pertahankan dalam posisi kesejajaran yang benar sampai
terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau
interna. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu,
pin, dan teknik gips, atau fiksator eksterna. Implan logam dapat di gunakan
untuk fiksasi intrerna yang brperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi
fraktur. Fiksasi eksterna adalah alat yang diletakkan diluar kulit untuk
menstabilisasikan fragmen tulang dengan memasukkan dua atau tiga pin metal
perkutaneus menembus tulang pada bagian proksimal dan distal dari tempat
fraktur dan pin tersebut dihubungkan satu sama lain dengan menggunakan
eksternal bars. Teknik ini terutama atau kebanyakan digunakan untuk fraktur
pada tulang tibia, tetapi juga dapat dilakukan pada tulang femur, humerus dan
pelvis (Mansjoer, 2000)
Prinsip dasar dari teknik ini adalah dengan menggunakan pin yang diletakkan
pada bagian proksimal dan distal terhadap daerah atau zona trauma, kemudian
pin-pin tersebut dihubungkan satu sama lain dengan rangka luar atau eksternal
frame atau rigid bars yang berfungsi untuk menstabilisasikan fraktur. Alat ini
dapat digunakan sebagai temporary treatment untuk trauma muskuloskeletal
atau sebagai definitive treatment berdasarkan lokasi dan tipe trauma yang terjadi
pada tulang dan jaringan lunak (Muttaqin, 2008).

Rehabilitasi

Mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin


untuk menghindari atropi atau kontraktur. Bila keadaan
mmeungkinkan, harus segera dimulai melakukan latihan-latihan
untuk mempertahankan kekuatan anggota tubuh dan mobilisasi
(Mansjoer, 2000).
H. Komplikasi
Komplikasi fraktur menurut Smeltzer dan Bare (2001) dan Price (2005) antara
lain:

Komplikasi awal fraktur antara lain: syok, sindrom emboli lemak, sindrom
kompartement, kerusakan arteri, infeksi, avaskuler nekrosis.

Syok

Syok hipovolemik atau traumatic, akibat perdarahan (banyak kehilangan darah


eksternal maupun yang tidak kelihatan yang bias menyebabkan penurunan
oksigenasi) dan kehilangan cairan ekstra sel ke jaringan yang rusak, dapat
terjadi pada fraktur ekstrimitas, thoraks, pelvis dan vertebra.

Sindrom emboli lemak

Pada saat terjadi fraktur globula lemak dapat masuk kedalam pembuluh darah
karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena
katekolamin yang di lepaskan oleh reaksi stress pasien akan memobilisasi asam
lemak dan memudahkan terjasinya globula lemak pada aliran darah.

Sindroma Kompartement

Merupakan masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari
yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Ini bisa disebabkan karena
penurunan ukuran kompartement otot karena fasia yang membungkus otot
terlalu ketat, penggunaan gibs atau balutan yang menjerat ataupun peningkatan

isi kompatement otot karena edema atau perdarahan sehubungan dengan


berbagai masalah (misalnya : iskemi,dan cidera remuk).

4. Kerusakan Arteri

Pecahnya arteri karena trauma bias ditandai denagan tidak ada nadi, CRT
menurun, syanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada
ekstrimitas yang disbabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi
pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.

5. Infeksi

Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma
orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini
biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bias juga karena penggunaan
bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat.

6. Avaskuler nekrosis
Avaskuler nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau
terganggu yang bias menyebabkan nekrosis tulang dan di awali dengan adanya
Volkmans Ischemia (Smeltzer dan Bare, 2001).

Komplikasi dalam waktu lama atau lanjut fraktur antara lain: mal union, delayed
union, dan non union.

Malunion
Malunion dalam suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam
posisi yang tidak seharusnya. Malunion merupaka penyembuhan tulang ditandai
dengan meningkatnya tingkat kekuatan dan perubahan bentuk (deformitas).
Malunion dilakukan dengan pembedahan dan reimobilisasi yang baik.

Delayed Union
Delayed union adalah proses penyembuhan yang terus berjalan dengan kecepatan
yang lebih lambat dari keadaan normal. Delayed union merupakankegagalan
fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk
menyambung. Ini disebabkan karena penurunan suplai darah ke tulang.
Nonunion
Nonunion merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi dan memproduksi
sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan. Nonunion di tandai
dengan adanya pergerakan yang berlebih pada sisi fraktur yang membentuk sendi
palsu atau pseuardoarthrosis.

(Price danWilson, 2006).

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


CLOSED FRAKTUR

A. Data Fokus Pengkajian Keperawatan


Sistem Muskuloskeletal
B. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
(1) Kaji penampilan umum dan status mental
(a) Observasi kemampuan merespon secara verbal
(b) Observasi tingkat kesadaran
(c) Observasi kemampuan klien berpikir, mengingat,
menginformasikan dan berkomunikasi
(d) Observasi kemampuan klien memandang, mendengar, membau,
dan sensasi rasa
(e) Observasi tanda-tanda distress
(f) Observasi ekspresi wajah dan mood
(g) Observasi penampilan umum: postur, gait, pergerakan
(h) Observasi cara berpakaian, personal hygiene, dan kebersihan
(2) Pengukuran: tinggi badan, berat badan, tanda-tanda vital
b. Kaji kulit secara umum: struktur dan fungsi kulit, rambut, kuku
Perdarahan kulit (pruritus, pucat, sianosis, ikterik, eritema,

petekie, ekimosis, ruam)


nodul subkutan, infiltrat, lesi yg tidak sembuh, luka bernanah,

diaforesis (gejala hipermetabolisme).


peningkatan suhu tubuh.

c. Kaji kepala dan leher: kaji fungsi neurologis, penglihatan,


pendengaran, dan struktur mulut
(1) Tengkorak dan kepala
(a) Observasi ukuran, bentuk, kesimetrisan
(b) Palpasi dan catat kelainan, tekanan, benjolan, cairan
(2) Wajah: inspeksi ekspresi wajah, kesimetrisan, gerakan tidak disadari,
edema, massa
(3) Mata: posisi dan garis mata, alis, garis dan kantung mata
(4) Kelenjar air mata: inspeksi adanya keluaran air mata atau kekeringan
pada mata
(5) Konjunctiva dan sklera
(6) Kornea dan lensa
(7) Pupil: ukuran, bentuk, akomodasi, respon terhadap cahaya
(8) Koordinasi gerakan mata
(9) Tes lapang pandang
(10) Ketajaman penglihatan
Konjungtiva : anemis atau tidak.
sclera: kemerahan, ikterik.
Perdarahan pada retinas
d. Telinga:
(1) Inspeksi posisi, bentuk, dan ukuran
(2) Palpasi pinna, tragus, prosesus mastoideus
(3) Inspeksi meatus auditorius eksternus: cairan, kemerahan, keluaran,
serumen
(4) Tes pendengaran: bisikan, berdiri dengan jarak 30-60 cm dan bicara
e.
(1)
(2)
(3)
f.
(1)
(2)
(3)

perlahan beberapa kata


Hidung
Inspeksi permukaan hidung
Inspeksi bagian dalam
Palpasi sinus
Mulut
Bibir: warna, kelembaban
Mukosa mulut, gusi, gigi
Inspeksi lidah dan dasar mulut
apakah terdapat peradangan (infeksi oleh jamur atau bakteri).
Penyebab yang paling sering adalah stafilokokus,streptokokus, dan

bakteri gram negative usus serta berbagai spesies jamur.


perdarahan gusi,
pertumbuhan gigi apakah sudah lengkap
ada atau tidaknya karies gigi.
g. Faring: inspeksi palatum

h. Leher: inspeksi leher, ROM, kelenjar limfe, trakea, kelenjar tiroid,


i.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
j.
(1)
(2)
(3)
(4)
k.

JVP
Dada dan paru
Inspeksi bentuk, gerakan, simetris, retraksi
Palpasi: struktur, massa, bengkak, nyeri, denyutapikal, pulsasi
Inspeksi dan palpasi: ekspansi dada, taktil fremitus,
Perkusi: paru, jantung
Auskultasi, jantung paru
Payudara dan aksila
Ukuran dan bentuk
Kulit
Putting dan drainase
Palpasi aksila, payudara, putting
Abdomen: kontur, simetris, kulit, umbilikus, pulsasi dan gerakan,
bising usus, bunyi vaskuler, perkusi lambung, usus, limpa, palpasi
organ dalam.
Inspeksi bentuk abdomen apakah terjadi pembesaran pada kelenjar
limfe, ginjal, terdapat bayangan vena, auskultasi peristaltik usus,

palpasi nyeri tekan bila ada pembesaran hepar dan limpa.


Perkusi adanya asites atau tidak.
l. Ekstremitas bawah
(1) Inspeksi otot dan sendi
(2) ROM
(3) Palpasi sendi, kekuatan otot
(4) Adakah sianosis, kekuatan otot.
(5) Nyeri tulang dan sendi (karena infiltrasi sumsum tulang oleh sel-sel
leukemia)
(6) Kuku : rapuh, bentuk sendok / kuku tabuh, sianosis perifer.
m. Genital
(1) Pria: inspeksi kulit, glan penis, meatus uretra, keluaran, palpasi penis,
inspeksi dan palpasi skrotum
(2) Wanita: inspeksi warna kulit, distribusi rambut, labia mayora, lesi,
klitoris, minora, uretra, vagina, perineum, anus, keluaran
Persarafan: reflex bisep, trisep, brachioradialis, achiles, plantar, babinsyki
C. Analisa Data
1. Identitas
2. Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit sekarang

Kaji kronologi terjadinya trauma yang menyebabkan patah tulang


kruris, pertolongan apa yang di dapatkan, apakah sudah berobat ke dukun patah
tulang. Selain itu, dengan mengetahui mekanisme terjadinya kecelakaan, perawat
dapat mengetahui luka kecelakaan yang lainya. Adanya trauma lutut berindikasi
pada fraktur tibia proksimal. Adanya trauma angulasi akan menimbulkan fraktur
tipe konversal atau oblik pendek, sedangkan trauma rotasi akan menimbulkan tipe
spiral. Penyebab utama fraktur adalah kecelakaan lalu lintas darat.

Riwayat penyakit dahulu


Pada beberapa keadaan, klien yang pernah berobat ke dukun patah tulang
sebelumnya sering mengalami mal-union. Penyakit tertentu seperti kanker tulang
atau menyebabkan fraktur patologis sehingga tulang sulit menyambung. Selain
itu, klien diabetes dengan luka di kaki sangat beresiko mengalami osteomielitis
akut dan kronik serta penyakit diabetes menghambat penyembuhan tulang.

Riwayat penyakit keluarga


Penyakit keluarga yang berhubungan dengan patah tulang cruris
adalah salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti osteoporosis yang
sering terjadi pada beberapa keturunan dan kanker tulang yang cenderung
diturunkan secara genetik.

Pola kesehatan fungsional

Aktifitas/ Istirahat
Keterbatasan/ kehilangan pada fungsi di bagian yang terkena (mungkin segera,
fraktur itu sendiri atau terjadi secara sekunder, dari pembengkakan jaringan, nyeri)

Sirkulasi

Hipertensi ( kadang kadang terlihat sebagai respon nyeri atau ansietas) atau
hipotensi (kehilangan darah)

Takikardia (respon stresss, hipovolemi)

Penurunan / tidak ada nadi pada bagian distal yang cedera,pengisian kapiler
lambat, pusat pada bagian yang terkena.

Pembangkakan jaringan atau masa hematoma pada sisi cedera.

Neurosensori

Hilangnya gerakan / sensasi, spasme otot

Kebas/ kesemutan (parestesia)

Deformitas local: angulasi abnormal, pemendekan, rotasi,

krepitasi

(bunyi berderit) Spasme otot, terlihat kelemahan/

hilang fungsi.

Angitasi (mungkin badan nyeri/ ansietas atau trauma lain)

Nyeri / kenyamanan

Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan /
kerusakan tulang pada imobilisasi ), tidak ada nyeri akibat kerusakan syaraf .

Spasme / kram otot (setelah imobilisasi)

Keamanan

Laserasi kulit, avulse jaringan, pendarahan, perubahan warna

Pembengkakan local (dapat meningkat secara bertahap atau tiba-tiba).

Pola hubungan dan peran

Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat karena klien
harus menjalani rawat inap.

Pola persepsi dan konsep diri

Dampak yang timbul dari klien fraktur adalah timbul ketakutan dan kecacatan
akibat fraktur yang dialaminya, rasa cemas, rasa ketidak mampuan untuk
melakukan aktifitasnya secara normal dan pandangan terhadap dirinya yang salah.

Pola sensori dan kognitif

Daya raba pasien fraktur berkurang terutama pada bagian distal fraktur, sedangkan
indra yang lain dan kognitif tidak mengalami gangguan. Selain itu juga timbul
nyeri akibat fraktur.

Pola nilai dan keyakinan

Klien fraktur tidak dapat beribadah dengan baik, terutama frekuensi dan
konsentrasi dalam ibadah. Hal ini disebabkan oel nyeri dan keterbatasan gerak
yang di alami klien.

D. Diagnosa Keperawatan

Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang,


edema dan cedera pada jaringan, alat traksi/ immobilisasi, stress, ansietas.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan status


metabolic, kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi dibuktikan oleh terdapat
luka/ ulserasi, kelemahan, penurunan berat badan, turgor kulit buruk, terdapat
jaringan nekrotik.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri / ketidak nyamanan,


kerusakan musculoskeletal, terapi pembatasan aktifitas, penurunan kekuatan /
tahanan.

Resiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respon inflamasi tertekan,
prosedur invasi dan jalur penusukan, luka/ kerusakan kulit, insisi pembedahan.

Defisit perawatan diri berhubungan dengan factor (kolaboratif): traksi atau gibs
pada ekstrimitas

Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubunngan dengan


intake yang tidak adekuat.

Harga diri rendah berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh.

Rencana Tindakan Keperawatan

Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang,


edema dan cedera pada jaringan, alat kontraksi/ immobilisasi, stress, ansietas.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu beradaptasi dengan


nyeri yang di alami.

Kriteria hasil : nyeri berkurang atau hilang, klien tampak tenang.

Intervensi :

Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga.

Rasional: hubungan yang baik membuat klien dan keluarga kooperatif.

Kaji tingkat intensitas dan frekuensi nyeri.

Rasional: tingkat intensitas nyeri dan frekwensi menunjukan skala nyeri.

Jelaskan pada klien penyebab nyeri.

Rasional: memberikan penjelasan akan menambah pengetahuan klien tentang


nyeri.

Observasi tanda- tanda vital.

Rasional: untuk mengetahui perkembangan klien.

Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik.

Rasional: merupakan tindakan dependent perawat, dimana analgetik berfungsi


untuk memblok stimulasi nyeri.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan status


metabolik, kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi dibuktikan oleh terdapat
luka atau ulserasi, kelemahan, penurunan berat badan, turgor kulit buruk, terdapat
jaringan nekrotik.

Tujuan : setelah di lakukan tindakan pemenuhan masalah kerusakan kulit dapat


teratasi, penyembuhan luka sesuai waktu.

Kriteria hasil : tidak ada tanda- tanda infeksi seperti pus, kemerahan, luka bersih
tidak lembab dan tidak kotor, tanda- tanda vital dalam batas normal atau dapat di
toleransi.

Intervensi :

Kaji kulit dan identitas pada tahap perkembangan luka. Rasional: mengetahui
sejauhmana perkembangan luka mempermudah dalam melakukan tindakan yang
tepat.

Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka.

Rasional: mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi.

Pantau peningkatan suhu tubuh.

Rasional: suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasi sebagai adanya proses
peradangan.

Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptic. Balut luka dengan kasa kering dan
steril, gunakan plester kertas.

Rasional: tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan


mencegah terjadinya infeksi.

Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement.

Rasional: agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak

menyebar luas pada area kulit normal lainya.

Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan.

Rasional: balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi parah/
tidaknya luka, agar tidak terjadi infeksi.

Kolaborasi pemberian anti biotic sesuai indikasi.

Rasional: anti biotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen pada


daerah yang beresiko terjadi infeksi.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ ketidak nyamanan,


kerusakan musculoskeletal, terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/
tahanan.

Tujuan : pasien akan menunjukan tingkat mobilitas optimal

Kriteria hasil : klien mampu melakukan pergerakan dan perpindahan,


mempertahankan mobilitas optimal yang dapat ditoleransi dengan karakteristik :

0 = mandiri penuh

1 = memerlukan alat bantu

2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan pengawasan dan


pengajaran.

3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat bantu 4 = ketergantungan;


tidak berpartisipasi dalam aktivitas.

Intervensi

Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan.

Rasional: mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi.

Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas. Rasional:


mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktifitas apakah karena
ketidakmampuan atau ketidakmauan.

Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu. Rasional: menilai
batasan kemampuan aktivitas optimal.

Ajarkan dan dukkung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.

Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi.

Rasional: sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan


mempertahankan atau meningkatkan mobilitas pasien.

Resiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respons inflamasi


tertekan, prosedur infasif dan jalur penusukan, luka/ kerusakan kulit, insisi
pembedahan.

Tujuan : infeksi tidak terjadi/ terkontrol

Kriteria hasil : tidak ada tanda- tanda infeksi seperti pus, luka bersih tidak lembab
dan tidak kotor, tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.

Intervensi :

Pantau tanda-tanda vital

Rasional: mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh


meningkat.

Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik.

Rasional: mengendalikan penyebaran mikroorganisme pathogen.

Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infuse, kateter, drainase


luka, dll.

Rasional: untuk mengurangi resiko infeksi nosokomial.

Jika di temukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan
leukosit.

Rasional: penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bias terjadi
akibat terjadinya proses infeksi.

Kolaborasi untuk pemberian antibiotic.

Rasional: antibiotic mencegah perkembangan mikroorganisme

pathogen.

Defisit perawatan diri berhubungan dengan faktor(kolaboratif): traksi atau gibs


pada ekstrimitas

Tujuan : tidak terjadi defisit perawatan diri

Kriteria hasil :tidak ada bau badan, tidak bau mulut, mukosa mulut lembab, kulit
utuh

Intervensi :

Berikan bantuan pada AKS sesuai kebutuhan, ijinkan pasien untuk merawat diri
sesuai dengan kemampuannya.

Rasional: AKS adalah fungsi-fungsi dimana orang normal melakukan tiap hari
untuk memenuhi kebutuhan dasar. Merawat untuk kebutuhan dasar orang lain
membantu mempertahanka harga diri.

Setelah reduksi, tempatkan kantung plastik di atas ekstrimitas untuk


mempertahankan gibs/ belat/ fiksasi eksternal tetap kering pada saat mandi. Rujuk
pada bagian terapi fisik sesuai pesanan untuk instruksi berjalan dengan kruk untuk
ambulasi dan dapat menggunakannya secara tepat.

Rasional: kantong plastik melindungi alat-alat dari kelembaban yang berlebih


yang dapat menimbulkan infeksi dan dapat menyebabkan lunaknya gibs, hal ini

menyiapkan pasien untuk mendorong dirinya sendiri setelah dia pulang. Ahli
terapi fisik adalah sepesialis latihan yang membantu pasien dalam rehabilitasi
mobilitas.

Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubunngan dengan


intake yang tidak adekuat.

Tujuan : nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh

Kriteria hasil: tanda-tanda mal nutrisi tidak ada

Intervensi:

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Rasional: untuk mengetahui tingkat status nutrisi pasien

Ciptakan lingkungan yang nyaman dan menyenangkan selama waktu makan

Rasional: untuk meningkatkan nafsu makan.

Berikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering Rasional: untuk mengurangi
rasa mual.

Kaji factor yang dapat merubah masukan nutrisi seperti anoreksi dan mual

Rasional: menyediakan informasi mengenai factor lain yang dapat di ubah atau di
hilangkan untuk meningkatkan masukan diet.

Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat anti mual Rasional: mengurangi
rasa mual pada pasien.

Harga diri rendah berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh.

Tujuan: memperbaiki konsep diri

Kriteria hasil: pasien tidak minder dan malu dengan keadaan sekarang

Intervensi:

Kaji respon dan reaksi pasien serta keluarga terhadap penyakit dan penangananya

Rasional: Mengetahui bagaimana tanggapan pasien dan keluarga terhadap


penyakitnya sekarang.

Kaji hubungan pasien dengan anggota keluarganya Rasional: Mengetahui adanya


masalah dalam keluarga.

Kaji pola koping pasien dan keluarga pasien

Rasional: Mengetahui cara penyelesaian masalah dalam keluarga

Diskusikan peran memberi dan menerima kasih sayang, kehangatan dan


kemesraan.

Rasional: seksualitas mempunyai arti yang berbeda bagi tiap

individu tergantung pada tahap maturasi.

Anda mungkin juga menyukai