/
(Bulan )
(Tahun )
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama ( Huruf Besar) :
No.Fax
Sekolah :
Gred
Jawatan
Bimbit
Gaji
No. Gaji
Elaun-elaun
No. Akaun
Jumlah
Nama Bank :
Pendapatan
Alamat Bank :
Jenis/Model
No. Pendaftaran
Kuasa (C.C)
Kelas Tuntutan
Kenderaan
A/ B / C / D / E
MAKLUMAT PEGAWAI
A/ B / C / D / E
Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat / kursus
kilometer.
kilometer.
KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh
Waktu
Jumlah Elaun
Jarak
(Km)
Tujuan/Tempat
Bertolak Sampai
Yang Dituntut
E
Tambang
Teksi
Jumlah
0
0
Jarak
km
Bagi
500 km pertama
km X
km X
km X
km X
Resit
Bas
Resit
Kereta Api
Resit
Feri/Motor Bot
Resit
Lain-lain
Resit
]
Jumlah
RM
/ hari
RM
/ hari
Jumlah
BSH sebanyak
RM
/ hari
[ Resit No :
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan atas sewa hotel
X
RM
/ hari
Jumlah
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol
Resit
Resit
Dobi
Resit
Pos
Resit
Resit
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a)
(b)
perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkuatkuasa semasa ;
(c)
(d)
(e)
butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
..
Tandatangan Pegawai yang menuntut
..
Tarikh
PENGESAHAN
..
Tandatangan dan Cop Rasmi Ketua Jabatan
Pegawai yang membuat Pengesahan
..
Tarikh
: RM
: RM
: RM
Catatan :
(*)
(**)
PENGAKUAN
..
Tarikh
PENGESAHAN
..
Tarikh
JENIS KENDERAAN
NO. KP
NOMBOR
KEPADA KETUA
JABATAN
KUASA
KELAS
Saya dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas
rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan di atas
Tarikh
Tempat Dilawati
Jenis Tugas
Hitungan KM
Pergi dan Balik (RM)
Tandatangan pegawai
Tarikh
Ketua Jabatan
Nama :
Tarikh
Cop Rasmi :
Nama Kaw :
Bulan
Tahun :
Peperiksaan
SPM
JUMLAH TUNTUTAN
BIL
NO. PUSAT
21000
TNT
29000
IKH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH
* Sila pastikan semua borang tuntutan bagi Pengawas di bawah seliaan pihak tuan telah disemak sebelum
dihantar ke Sektor Penilaian dan Peperiksaan
Disemak oleh :
Disahkan oleh :
Penyelia Kawasan
PB
AN
Nama Pusat :
Peperiksaan
Bulan
BIL
SPM
Tahun :
NAMA PETUGAS
JUMLAH TUNTUTAN
JAWATAN
21000
Ketua Pengawas
TKP
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
Pengawas
10
Pengawas
11
Pengawas
12
Pengawas
13
Pengawas
14
Pengawas
15
Pengawas
TNT
29000
IKH
JUMLAH KESELURUHAN
* Sila pastikan semua borang tuntutan bagi Pengawas di bawah seliaan pihak tuan telah disemak sebelum
dihantar ke Sektor Penilaian dan Peperiksaan
Disemak oleh :
Ketua Pengawas
Disahkan oleh :
Penyelia Kawasan
PB
Daerah
Nama
Jawatan
Pusat / Sekolah
Tahun
:
:
:
:
Bil
Peperiksaan
SPM
Bulan :
(P) Jika
Perkara
berkaitan
DOKUMEN SOKONGAN
a. Borang Cadangan Lawatan - WAJIB
b. Salinan Surat Lantikan - WAJIB
sila buat
pengesahan
salinan
KP sahaja
Tandatangan :
WAJIB
sila buat
pengesahan
salinan
Tarikh
SAAN
G