Laporan Kasus

Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta

Nama Mahasiswa

: Ariyanti Putri

Tanggal

: 7 Februari 2015

Dokter Pembimbing

: dr. Diana Novitasari, SpPD.

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. R

Umur

: 62 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan`

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Sanggung Utara RT 05 RW 06, Candisari, Semarang

Suku bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

No. RM

: 314083

Tanggal Masuk RS

: 07 Februari 2015

II. ANAMNESIS
STATUS UMUM
Diambil dari
Autoanamesa pasien sendiri dilakukan, pada tanggal 9 Februari 2015
pukul 06:00 WIB di HCU RSUD Kota Semarang.
1. Keluhan utama
Sesak nafas sejak 3 hari SMRS

Laporan Kasus

2.

Keluhan tambahan

Batuk dan nyeri ulu hati

3.

Riwayat penyakit sekarang :

Onset dan Kronologis

Seorang wanita bernama Ny.R, berusia 62 tahun datang ke IGD RSUD
Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS, yang
dirasakan semakin bertambah berat sejak pertama kali muncul. Pasien
mengaku sudah sekitar 2 minggu menderita sesak dan akhir-akhir ini sering
kambuh. Sesak dirasakan semakin memberat bila pasien melakukan aktivitas,
walaupun aktivitas ringan seperti berjalan sebentar ke toilet dan sesak akan
berkurang pada saat istirahat. Pasien mengaku lebih nyaman tidur dengan
menggunakan bantal tinggi. Pasien juga mengeluh batuk berdahak warna
putih dan kental sejak 3 hari SMRS dan nyeri pada ulu hati saat batuk. Pasien
mengatakan sudah sering sesak nafas dan batuk sejak 2 tahun yang lalu dan
hilang timbul.

Faktor memperberat
Aktivitas

Faktor yang memperingan

Istirahat (saat duduk)

4. Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat TBC atau penggunaan OAT lama disangkal, Hipertensi disangkal,

DM disangkal, Jantung disangkal, Asma disangkal, sakit Liver disangkal, dan sakit
Ginjal disangkal.
5.

Riwayat Penyakit Keluarga

tidak ada
6.

Riwayat Sosial Ekonomi

Saat ini pasien sudah tidak bekerja, pasien tinggal bersama keluarganya.
7. Riwayat Kebiasaan

Makan makanan yang bersantan.

Laporan Kasus

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS GENERALIS
o

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum

Tanda Vital

: Tampak sakit sedang

Tekanan darah

: 150/80 mmHg

Nadi

: 112x/menit

Suhu

: 36,3 C

Pernapasan : 24x/menit

Berat Badan : 60 kg

Tinggi Badan : 157 cm

IMT

: BB/ TB2 = 24,34 Over Weight

Kulit

: Sawo matang

Kepala

: Normocephali, rambut tidak mudah dicabut

Mata

: Conjungtiva anemis : -/- Sklera ikterik : -/-, Mata cekung

-/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih, Pupil bulat isokor,
Reflek cahaya +/+, edema palpebra -/o Leher

: Trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak

membesar, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

o Mulut

: Tonsil T1-T1, tenang, uvula di tengah, faring

tidak hiperemis, lidah kotor (-), nyeri menelan (-), bibir pucat
(-), sianosis (-)
o Thorax

:.simetris, retraksi suprasternal (-), gerakan

dinding dada kanan dan kiri sama, perbandingan gerakan

nafas dan vocal fremitus kanan kiri sama kuat.
o
o

Paru
Jantung

: vesikuler (+/+), Perkusi sonor, wheezing(-/-),rhonki(+/+)

: Bunyi jantung I-II reguler, murmur(-), gallop(-), tidak terlihat

pulsasi iktus cordis, iktus kordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra,
Perkusi

Laporan Kasus

Batas jantung sebelah kanan di ICS III - V linea sternalis

dextra.
Batas jantung sebelah kiri di ICS V 1cm media linea

midclavicula sinistra.
Batas jantung sebelah atas di ICS II linea parasternalis
sinistra.

Abdomen

:
-

Inspeksi
: Perut datar, bekas operasi (-), lesi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Didapatkan bunyi timpani
Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan pada

epigastrium (+) , pembesaran hepar dan lien (-)

- Nyeri ketok costovertebra (-)
o Ekstremitas :

Tidak terdapat akral dingin pada ekstremitas tangan dan kaki.

Tidak terdapat oedem pada ekstremitas tangan dan kaki

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Laporan Kasus

TANGGAL
PEMERIKSAAN

16/12/2014
17:48

HEMATOLOGI

HASIL

NILAI NORMAL

Hemoglobin

15,8

14 18

Hematokrit

47,00 %

42 52

Jumlah leukosit

15,0

4,8 10,8

Jumlah trombosit

276.000

150.000 - 400.000

Glukosa darah sewaktu

190

70 115

Ureum

25,0

15 43

Creatinin

0,9

0,7 1,1

Asam urat

12,9

2,3 6,1

Kolesterol total

288

<200

Tligeserida

115

30 200

SGOT

67

<31

SGPT

91

<31

CKMB

19

0 24

Natrium

135

134-147

Kalium

3,6

3,50-5,20

Calsium

1,21

1,12-1,32

negatif

Negatif

KIMIA KLINIK

IMUNOLOGI
HbsAg

Laporan Kasus

EKG

Interpretasi : Sinus takikardia.

Laporan Kasus

X foto Thorax

Kesan:
Cor: kardiomegali (LVH)
Pulmo: Bronchitis disertai pleuritis sinistra

V. RESUME
Telah diperiksa seorang pasien perempuan atas nama Ny.R berumur
62 tahun, datang ke IGD RSUD Kota Semarang, tanggal 9 Februari 2015,
dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS, sesak nafas dirasakan semakin
bertambah berat sejak pertama kali muncul. Pasien mengaku sudah sekitar 2
minggu menderita sesak dan akhir-akhir ini sering kambuh. Sesak dirasakan
semakin berat bila pasien melakukan aktivitas ringan seperti berjalan sebentar
ke toilet, dan sesak akan berkurang bila pasien istirahat. Paisen mengaku lebih
nyaman tidur dengan menggunakan bantal yang tinggi. Pasien juga
mengeluhkan batuk berdahak putih kental sejak 3 hari SMRS dan nyeri pada
ulu hati saat pasien batuk. Pasien mengatakan sudah sering sesak nafas dan
batuk sejak 2 tahun yang lalu dan hilang timbul.

Laporan Kasus

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang dan

kesadaran compos mentis, tekanan darah 150/80 mmHg, nadi 112 x/menit,
suhu 36,3 oC, pernafasan 24x/menit. Pada pemeriksaan paru didapatkan suara
rhonki basah halus +/+, wheezing -/- pada kedua lapang paru. Pemeriksaan
abdomen didapatkan nyeri tekan (+) pada epigastrium.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 15.000 (), Gula
darah sewaktu 190 mg/dL (), Asam Urat 12,9 mg/dL (), Kolestrol total 288
mg/dL (), SGOT 67 (), SGPT 91 (). Pada foto thorax AP didapatkan kesan
cor: Kardiomegali dan pulmo: terdapat gambaran bronchitis disertai pleuritis
sinistra.

VI. Problem List

1.

Sesak Nafas
DD: CHF, Asma Bronchiale, TB paru, Efusi Pleura, Edema Paru, Pneumonia
A. Penatalaksanaan :
- IpDx :
o Pemeriksaan fisik
o Pemeriksaan darah lengkap
o Pemeriksaan lab biokimiawi darah
o EKG
o Foto thorax
o Sputum BTA 3x
o Spirometri
-

IpTx :
o
o
o
o
o

Posisi setengah duduk

O2 2 liter/menit nasal kanul
Infus Dextrose 5 % + Aminofilin drip 1 amp 10 tpm
Nebulizer (combivent pulmicort) tiap 6 jam
Salbutamol 3x4 mg tab

IpMx :
o Observasi gejala klinis, tanda vital
o Monitor respons keadaan pasien dengan terapi yang diberikan

IpEx :

Laporan Kasus

o Edukasi

pasien

dan

keluarganya

tentang

penyakit

dan

penatalaksanaannya
o Menyarankan pasien untuk tidak melepas ventilator atau sungkup
oksigen yang telah dipasang
o Menyarankan pasien untuk mengurangi stres psikis
o Edukasi pasien supaya rutin kontrol kesehatan ke rumah sakit
o Edukasi pasien untuk menghindari faktor resiko yang dapat
mencetuskan penyakitnya
2. Batuk
DD : Bronkitis, TB paru, Pneumoni, Bronkopneumonia.
A. Penatalaksanaan :
- IpDx :
o Pemeriksaan Fisik
o Pemeriksaan darah lengkap
o Foto Thorax
o Sputum 3x
-

IpTx :
o Inj. Cefoperazon 3x1 tab
o PO: Ambroxol 3x1 tab, OBH Syr 3xC1, Codein 2x1

IpMx :
o Observasi gejala klinis dan tanda vital

IpEx :
o Edukasi pasien dan keluarganya tentang penyakit dan penanganan
yang diberikan
o Edukasi pasien untuk minum obat yang diberikan secara teratur
dan tepat waktu.
o Edukasi pasien supaya rutin kontrol kesehatan ke rumah sakit

3. Hipertensi grade I
A. Penatalaksanaan :
- IpDx :
o Pemeriksaan darah lengkap
o Pemeriksaan lab kimia darah: Kolestrol total, HDL, LDL, TG.
o EKG
-

IpTx :
o Inj. Lasik 3x1 amp
o Diet rendah garam

IpMx :

Laporan Kasus

o Monitor tekanan darah

o Monitor keadaan umum dan tanda vital pasien
o Monitor lab biokimiawi darah
-

IpEx :
o Edukasi pasien dan keluarganya tentang penyakit dan penanganan
yang diberikan
o Edukasi pasien untuk diet rendah garam
o Edukasi pasien untuk tidak merasa stress atau memikirikan

sesuatu hal yang terlalu dipikirkan

4. Hiperkolesterol
A. Penatalaksanaan :
- IpDx :
o Pemeriksaan lab kimia darah: Kolestrol total, HDL, LDL, TG.
o EKG
-

IpTx :
o Simvastatin 1x1 tab
o Diet rendah lemak dan santan

IpMx :
o Monitor lab kimia darah: Kolestrol total, HDL, LDL, TG.

IpEx :
o Edukasi pasien dan keluarganya tentang penyakit dan penanganan
yang diberikan
o Edukasi pasien untuk diet rendah lemak dan santan
o Edukasi pasien untuk olahraga

5. Hiperurisemia
A. Penatalaksanaan :
- IpDx :
o Pemeriksaan lab kimia darah: Asam urat
-

IpTx :
o Allopurinol 1x100 mg
o Diet rendah kacang-kacangan

IpMx : -

IpEx :

Laporan Kasus

o Edukasi pasien dan keluarganya tentang penyakit dan penanganan

yang diberikan
o Edukasi pasien untuk diet rendah kacang-kacangan seperti tahu
tempe, melinjo, dll
VII. DIAGNOSIS KERJA
CHF NYHA III disertai Bronkitis kronis

Dasar diagnosis CHF :

Kriteria FrammingHam : (minimal 1 mayor dan 2 minor atau 2 mayor)
Mayor: 1. PND
2. Distensis Vena Leher
3. Peningkatan JVP
4. Kardiomegali

5. Ronkhi

Minor: 1. Oedem ekstremitas

2. Sesak nafas

3. Batuk

4. Takikardi

5. Hepatomegali
NYHA III : Sesak nafas timbul pada aktivitas ringan seperti pasien berjalan
sebentar ke toilet
Bronkitis Kronis : Batuk disertai dahak berwarna putih kental
Pemeriksaan auskultasi paru didapatkan ronkhi +/+
Pemeriksaan foto thorax tampak gambaran bronkitis

VIII. PENGELOLAAN UMUM

1.
2.
3.

Non Farmakologi
Monitoring keadaan umum, TTV, balance cairan, saturasi O2
Istirahat : bed rest, posisi tidur 1/2 duduk
Diet rendah garam, rendah lemak, dan rendah purin kacang-kacangan
4. Edukasi pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang diderita dan
penanganan yang diberikan.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Farmakologi:
O2 2 liter/menit
Infus Dextrose 5 % + Aminofilin drip 1 amp 10 tpm
Nebulizer (Combivent- pulmicort) tiap 6 jam
Injeksi Cefoperazon 3x1 gr
Injeksi Lasik 3x1 amp
Digoxin 2 x tab

Laporan Kasus

7.
8.
9.
10.
11.
12.

PO: Salbutamol 3x4 mg tab

Ambroxol 3x1 tab
OBH Syr 3xC1
Codein 2x1 tab
Simvastatin 1x1 tab
Allopurinol 1x100 mg

IX. PROGNOSIS
Ad Vitam

: Dubia Ad Malam

Ad Functionam : Ad Malam
Ad Sanationam

: Ad Malam