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Candidiasis de la mucosa bucal.

Revisin bibliogrfica
Dr. Judy Rodrguez Ortega, 1 Dra. Josefa Miranda Tarrag,2 Dra. Hayde Morejn Lugones3 y Dr. Julio C.
Santana
Garay4
Resumen.- Se presenta una revisin de la literatura actualizada de una de las enfermedades ms
frecuentes de la mucosa bucal y la afeccin mictica ms comn en esta localizacin: la candidiasis de
la mucosa bucal. Se detallan los factores predisponentes generales y locales que favorecen la aparicin
de esta alteracin patolgica como son los tratamientos prolongados con antibiticos, la diabetes, la
anemia, la radioterapia y quimioterapia antineoplsicas, las drogas inmunosupresoras y el SIDA, entre
otros. Se exponen las diferentes clasificaciones clnicas, segn el criterio de distintos autores y el
cuadro clnico de la enfermedad. Finalmente se presentan alternativas teraputicas tanto en el campo
de la medicina convencional como en el de la medicina tradicional y natural.
DeCS: MUCOSA BUCAL; CANDIDIASIS BUCAL/ etiologa; CANDIDIASIS BUCAL/ quimioterapia; MEDICINA
TRADICIONAL.
Las enfermedades provocadas por hongos han incrementado su frecuencia y su importancia clnica, a
causa del aumento del uso de drogas inmunosupresoras potentes en trasplantes, en terapia
anticancerosa y por la aparicin de infecciones virales que causan inmunodeficiencia (VIH).1
La moniliasis o candidiasis de la mucosa bucal (CMB) es una de las enfermedades ms frecuentes de la
mucosa bucal y, sin dudas, la afeccin mictica ms comn en esta localizacin. La magnitud de la
infeccin mictica depende fundamentalmente de las condiciones del hospedero, pues el
establecimiento del padecimiento ocurre cuando se perturban los parmetros de equilibrio fisiolgico
que
mantienen
la
homeostasia
del
medio
bucal.2
La especie ms importante desde el punto de vista mdico odontolgico como agente etiolgico de
infeccin es la C. albicans, aunque de la cavidad bucal han sido aisladas otras especies como son: C.
krusei, C. parakrusei,C. tropicalis, C. seudotropicalis, C. stellatoidea, C. glabrata, C. dubliniensis, C.
parapsilosis y C.
guillermondii.1,3-6
En una boca en perfecto estado higinico se encuentran un nmero infinito de bacterias y otros
organismos en vida saprofita, y con ellas las distintas especies de Candida, pero sin desarrollar
alteracin patolgica, de modo que tienen que incidir elementos anormales para quebrar este estado
de
acciones
y
reacciones
y
se
motive
la
proliferacin
mictica
patgena.2
La etiologa de la CMB es muy amplia y diversa por la gran cantidad de factores predisponentes
existentes.Santana2 menciona como principales trastornos del hospedero que desencadenan la
patogenia de la enfermedad a los tratamientos prolongados con antibiticos, la diabetes, la anemia, la
radioterapia y quimioterapia antineoplsicas, las drogas inmunosupresoras y, en general, todo
medicamento o procedimiento que debilite los mecanismos de defensa del complejo bucal,
especialmente
en
los
nios
y
ancianos.
El estomatlogo debe ser capaz de reconocer estos factores predisponentes para intentar controlarlos
y/o eliminarlos, diagnosticar convenientemente las manifestaciones bucales de la CMB y establecer
pautas de terapia para evitar complicaciones que puedan repercutir en un deterioro fsico de los
pacientes y mejorar as su calidad de vida.

Objetivo
Actualizar los conocimientos existentes acerca de la CMB.
Desarrollo
Definicin
Segn Bagn, citado por Lpez y otros7 la candidiasis "es una enfermedad mictica causada por
cualquiera de las especies del gnero Candida, constituyndose como una enfermedad oportunista,
muy frecuente en nuestros das, en la que siempre debemos investigar la presencia de
factores favorecedores del
crecimiento
y
transformacin
patgena
del
germen".
Santana5 la define como una enfermedad de la piel y la mucosa, causada por un hongo del
gnero Candida.

Epidemiologa
La candidiasis es una enfermedad cosmopolita muy frecuente y una de las micosis ms importantes y
de mayor frecuencia en la cavidad bucal; afecta a ambos sexos y a cualquier edad, aunque son ms
frecuentes
en
los
extremos
de
la
vida.1,3,6,8-10
Los hongos del gnero Candida son habitantes habituales en boca, sistema gastrointestinal, piel y
vagina, por lo que se consideran agentes infecciosos endgenos especficos. Son poco virulentos, no
son transmisibles y solo producen infeccin de la mucosa en presencia de una predisposicin local o
general manifiesta o ambas, de ah que sean considerados hongos oportunistas.1,6,11-14
Candida crece mejor en superficies hmedas y templadas, por lo que es causa frecuente de vaginitis,
dermatitis
del
paal
y
muguet
bucal.12
Para Arendorf, Menditi y Valentini, citados por Ceballos8 la Candida est presente en la economa bucal
en el 40 % de la poblacin, mientras que para este ltimo solo est presente en el 7 % de la poblacin
normal. Por otra parte, Burket14 plantea que en la boca del portador sano, este microorganismo es
escaso (menos de 200 clulas mL de saliva) y que su frecuencia vara segn la poblacin estudiada.
Kurnatowski y Kurnatowska15 encontraron infeccin fngica en 2/3 de los pacientes estudiados; la C.
albicansfue
la
especie
ms
comn
encontrada
(86
casos
de
167).
En relacin con el VIH (SIDA), los reportes de los diferentes autores son diversos. En Cuba, un estudio
de 211 autopsias de pacientes con infeccin VIH realizadas en un perodo de 10 aos, demostr una
frecuencia de micosis invasivas del 44,1 %. La candidiasis en segundo orden de frecuencia con 31,1 %,
con
un
predominio
de
las
manifestaciones
orofarngeas.
La candidiasis orofarngea es el prototipo de la infeccin por Candida en los pacientes infectados por el
VIH. Su incidencia vara del 62 % en pacientes seropositivos al VIH hasta el 95 % en pacientes con
SIDA.6
C. albicans fue el patgeno ms frecuentemente encontrado tanto sola (62 %) como en combinacin
con otras especies de Candida (31 %) en un estudio realizado por Saag y otros,16 en una serie de 74
pacientes VIH positivos, en EE.UU; Patton y otros,17 en ese mismo pas, comunicaron una prevalencia
del 20 % de CMB en 238 pacientes adultos infectados. Tsang y Samanarayake,18 reportaron una
frecuencia
de
aparicin
del
6,9
%,
especficamente
de
candidiasis
eritematosa.
Otros autores citados por Santana2 indican: 88 % de CMB en 103 pacientes con SIDA en EE.UU.; 91 %
en 73 pacientes, en ese mismo pas; 53 % en 50 pacientes en Francia y 43 % en 59 pacientes en
Tanzania.
Patogenia
Candida tiene numerosas molculas en su superficie responsables de su adherencia a los tejidos del
husped, entre las que se encuentran: 1. Un receptor homlogo de la integrina humana CR 3, que se
une con los grupos argininaglicina-cido asprtico (RGD) de C3bi, fibringeno, fibronectina y laminina;
2. Una lectina que se une con los azcares de las clulas epiteliales, y 3. Protenas con manosa que se
unen con las molculas similares a lectina de las clulas epiteliales. Otros factores de virulencia son
una aspartilproteinasa, que participa en la invasin tisular al degradar las protenas de la matriz
extracelular, y una adenosina secretada que bloquea la produccin de radicales de O2 en los
neutrfilos y su degranulacin. Finalmente, la transicin de formas levaduriformes a hifas es importante
para la virulencia del hongo, ya que parece que las hifas brotan fuera de las clulas, que las
absorben.7,12
Etiologa
El agente causal de la moniliasis o candidiasis es la C. albicans, aunque otros hongos de la especie
pueden ser tambin patgenos para el hombre.5 Para que este hongo se convierta en patgeno de la
cavidad bucal tienen que coincidir una serie de factores tanto sistmicos como locales que se ofrecen a
continuacin
segn
los
criterios
de
los
diferentes
autores.
Segn Budtz-Jorgersen citado por Ceballos:8
- Factores sistmicos

Infancia, vejez, embarazo.

Alteraciones endocrinas: diabetes mellitus, hipotiroidismo.

Trastornos nutricionales: deficiencias en Fe, folatos y Vit B12.

Enfermedades malignas: leucemia aguda, agranulocitosis.

Defectos de inmunidad: SIDA, aplasia tmica, corticosteroides.


- Factores locales

Xerostoma: sndrome de Sjogren, irradiacin, empleo de drogas, etc.

Antibiticos de amplio espectro.

Corticoides.

Dieta rica en carbohidratos.

Leucoplasia. Cncer bucal.

Prtesis (estomatitis prottica).

Tabaco fumado.

Segn Ceccotti:1
- Factores generales

Diabetes o prediabetes.

Antibioticoterapia de amplio espectro y prolongada.

Corticoterapia (actuando como inmunosupresor).

Leucemias.

Linfomas.

Cnceres diseminados.

Obesidad.

Inmunosupresin (hereditaria: agammaglobulina; adquirida: inmunosupresores en trasplantes,


terapia antineoplsica, SIDA).
- Factores locales

Prtesis removibles (estomatitis subplaca).

Xerostoma.

Sialorrea (comisural).

Grandes fumadores.

Disminucin de la dimensin vertical (comisural).

Falta de higiene

Medicacin antibitica o corticoides locales (buches, caramelos).

En el recin nacido (contagio por candidiasis vaginal de la madre, nieras, chupetes o


mamaderas contaminadas. El escaso desarrollo de las glndulas salivales la favorece).
Segn Lpez y otros7 consideran como factores predisponentes o favorecedores todas aquellas
circunstancias que rompen el equilibrio entre el husped y el hongo y los agrupan en factores
fisiolgicos (edades extremas), factores predisponentes generales y factores predisponentes locales.
- Factores predisponentes generales

Endocrinos: diabetes, hipotiroidismo, obesidad, embarazo, hipoadrenalismo, etc.

Enfermedades malignas: hemopatas, carcinomas, etc.

Deficiencias inmunitarias: SIDA, neutropenias, trasplantados o afecciones congnitas como:


sndromes de endocrinopata familiar, enfermedad de Di Giorge, de Nezelof, o timomas, entre otras.
Toxicomanas: alcohol, tabaco, marihuana, drogas parenterales, etc.

Yatrognica:
antidepresivos, etc.

Otros: factores alimentarios: desnutricin, malabsorcin, carencias vitaminas (vit. A, folatos,


oligoelementos); sndrome de Sjogren; estados terminales de enfermedades consuntivas.

tratamientos

antibiticos,

corticoterapia,

quimiorradioterapia,

psicotropos,

- Factores predisponentes locales

Xerostoma.

Mala higiene oral (incluyendo el tabaquismo).

Mal estado bucodental.

Uso de medicamentos corticoides, antibiticos, etc.

Mal estado de la prtesis.

Alteracin de la dimensin vertical.

Traumatismos: mordisqueo, irritacin crnica, prtesis, ortodoncia, etc.

Uso del chupete en los lactantes.

Factores anatmicos: lengua fisurada, maloclusin, etc.


El recin nacido no tiene muy desarrollada su flora bucal, lo cual unido con una disminucin de la
produccin de saliva, hace que sean factores que predispongan al desarrollo de la
candidiasis.8 Woodruf y Hesseltine, citados por Burket,14 observaron que el riesgo de muguet era 35
veces mayor en hijos de mujeres con moniliasis vaginal que en nios cuyas madres no estaban
infectadas. Otros autores citados por l no encontraron aumento de la frecuencia entre lactantes en
contacto
con
otros
lactantes
infectados.
En el anciano hay tambin una disminucin fisiolgica de la produccin salival, unido a una serie de
condiciones que favorecen la aparicin de este hongo, como son: la prdida de la dimensin vertical

por el desgaste de sus dientes naturales o por la abrasin de los artificiales, as como su prdida, que
facilita un babeo comisural y una retencin salival, excelente caldo de cultivo de los
hongos.8 Segn Lockhart y otros,19 la colonizacin de la cavidad bucal por Candida se incrementa en
los ancianos por la mayor predisposicin en el uso de prtesis, lo cual se incrementa tambin en los
pacientes
de
edad
avanzada.
Se ha achacado al medio azucarado del diabtico el crecimiento de Candida. Ahora bien, los resultados
no avalan esta teora, ya que la proporcin de positividades en cultivos a la Candida en sujetos
diabticos presenta pocas diferencias con la poblacin control.8,20,21 No obstante, en un estudio
realizado por Willis y otros,22 con 414 pacientes diabticos insulino-dependientes, se encontr que el
77 % de estos pacientes presentaban especies de Candida en su cavidad bucal; la C. albicans fue la
especie aislada con ms frecuencia y la candidiasis eritematosa la forma clnica ms comn de
presentacin. Guggenheimer y otros,23 encontraron un mayor nmero de manifestaciones clnicas de
candidiasis en pacientes insulino-dependientes (15,1 %) con respecto a pacientes no diabticos (3 %).
El embarazo predispone a unos cambios hormonales que favorecen el desarrollo de estos
microorganismos.8
Las leucemias, especialmente las formas agudas, por la baja de defensas que presentan, favorecen el
desarrollo de la Candida.8 De igual forma ocurre en el SIDA, infeccin viral que causa
inmunodeficiencia. Las infecciones por Candida de la cavidad bucal y del esfago son las 2
manifestaciones clnicas ms frecuentes de candidiasis en los pacientes infectados por el VIH. En las
personas infectadas por este virus pero asintomticas, la candidiasis oral es un signo de
descompensacin inmunitaria que suele anunciar la transicin hacia el SIDA.1,8,12,24,25 Existen
reportes de Vzquez26 que plantean que la candidiasis orofarngea es quizs la primera manifestacin
de infeccin por VIH y que ms del 90 % de los pacientes con SIDA desarrollan la enfermedad.
Los inmunodeprimidos por trasplantes estn sometidos a medicacin especial con azatioprina y
ciclosporina, cuyos efectos son selectivos frente a los linfocitos T, por lo que padecen con mayor
frecuencia
estas
enfermedades.8
Santana2 seala que en estos pacientes la CMB es una amenaza latente, a veces con una agresividad y
tendencia
a
la
permanencia
o
recidiva
inusitada.
Kurnatowski y Kurnatowska15 en un estudio con 167 pacientes que presentaban candidiasis
orofarngea encontraron, en todos los casos, un deficiente conteo de linfocitos T, con sus funciones
deficientes, y la mayora de los pacientes presentaron un bajo nivel de IgA en saliva.
El alcohol deprime el sistema inmune y provoca disturbios en todos los ejes adrenales.
En un estudio con 213 alcohlicos en un centro de recuperacin en Minneapolis se encontr que la
candidiasis es una complicacin comn del alcoholismo, a causa de la combinacin del alto contenido
de azcares en el alcohol y la incapacidad de los alcohlicos para asimilar nutrientes.27
La utilizacin de antibiticos de amplio espectro es un factor predisponente por la destruccin de la
flora,
alterando
su
equilibrio.8
Se ha comunicado un incremento notable del nmero de hongos levaduriformes aislados de pacientes
peditricos
durante
la
era
antibitica
en
comparacin
con
la
preantibitica.13
Por

su

lado,

los

corticoides

actan

disminuyendo

la

resistencia

al

husped.8

La irradiacin de cabeza y cuello afecta las mucosas de la boca, y al obstruir glndulas salivales
grandes y pequeas, da lugar a xerostoma, facilitando la invasin por el hongo.14,28 Epstein y
otros,29 observaron complicaciones bucales en el 84 % de un grupo de 57 pacientes irradiados por
carcinoma nasofarngeo; las ms comunes fueron la xerostoma y la candidiasis (16 %).
Chaushu y otros,30 realizaron un estudio con 48 pacientes con cncer en estadio terminal y obtuvieron
como resultado el 94 % de pacientes con diagnstico clnico de candidiasis bucal.
En el sndrome de Sjogren, la sarcoidosis, y otros trastornos fibrosantes de las glndulas salivales, la
xerostoma suele ser progresiva, y es bien tolerada por el paciente, hasta que aparece una
superinfeccin
de
la
mucosa
bucal
por
monilia.14
Tambin la poblacin drogodependiente y los sujetos que toman sedantes, padecen una disminucin de
la
tasa
de
saliva,
condicionante
para
el
desarrollo
de
la
candidiasis
bucal.8
Las prtesis mal adaptadas por cualquier causa, asociadas en ocasiones con su deficiente higiene, son

causantes

de

estados

inflamatorios

de

la

mucosa

bucal.31

Se ha encontrado que el 70 % de individuos con signos clnicos de estomatitis subprtesis exhiben un


crecimiento fngico; la C. albicans fue la especie aislada con mayor frecuencia (75 %).32
Tanto unos factores como otros son necesarios, pero an no se conoce el mecanismo por el que
la Candida se
desarrolla
en
un
momento
dado.8
Clasificacin
Grinspan, citado por Ceballos,8 considera 2 clases de micosis bucales, las superficiales y las profundas,
entendiendo por superficiales las que solo afectan a las mucosas, y por profundas aquellas en las que
participan
otros
rganos
de
la
economa.
De las micosis superficiales que afectan al organismo y que tienen especial incumbencia para el
odontlogo, mencionaremos a la candidiasis bucal, cuyo agente ms importante es la Candida albicans.
De las micosis profundas de incumbencia odontolgica son ejemplos la blastomicosis y la
histoplasmosis,1 que no sern incluidas en esta revisin.

Clasificacin clnica de la candidiasis


Segn el Centro de Colaboracin de Manifestaciones Bucales de la Infeccin por el VIH,2 perteneciente
a la OMS, que radica en Copenhagen, la CMB se clasifica en 4 tipos:
1.

Eritematosa.

2.

Hiperplsica.

3.

Seudomembranosa.

4.

Queilitis angular (estomatitis comisural).

Santana5 las clasifica en:


1.

Candidiasis seudomembranosa aguda.

2.

Candidiasis hiperplsica crnica.

3.

Perleche (queilitis angular).

4.

Granuloma crnico monilisico.


Existen otras clasificaciones como la de Grinspan basada en la intensidad y forma de presentacin; la
de Lehnery la de Holmstrup y Axell, todas ellas citadas por Ceballos.8

Clasificacin de Grinspan:
1.

Formas agudas.

2.

Formas subagudas.

3.

Formas crnicas.
Clasificacin de Lehner:

1.

Candidiasis aguda pseudomembranosa.

2.

Candidiasis aguda atrfica.

3.

Candidiasis crnica hiperplsica.

Candidiasis oral crnica (Candida-leucoplasia).

Sndrome candidisico-endocrino.

Candidiasis crnica mucocutnea localizada.

Candidiasis crnica difusa.


4. Candidiasis crnica atrfica.

Estomatitis por prtesis.

Queilitis angular.

A esta clasificacin, Shafer13 le hizo algunas modificaciones:


1.

Candidiasis agudas.

Candidiasis bucal pseudomembranosa aguda o muguet.

Candidiasis bucal atrfica aguda.


Candidiasis

crnicas.

- Candidiasis bucal atrfica crnica.

Estomatitis protsica o palatitis subplaca.

Queilitis angular.

Glositis atrfica crnica.


Candidiasis
- Candidiasis mucocutnea crnica.

bucal

Candidiasis mucocutnea familiar crnica.

Candidiasis mucocutnea crnica localizada.

Sndrome de candidiasis en endocrinopatas.

Candidiasis mucocutnea crnica difusa.

Clasificacin de Holmstrup y Axell:


1.

Forma aguda.

Pseudomembranosa.

Eritematosa.

2.

Forma crnica.

Pseudomembranosa.

hiperplsica

crnica.

Eritematosa.

Leucoplasia-candidiasis (Plake-like).

Forma nodular.

3.

Candidiasis asociada con otras lesiones.

Queilitis angular.

Glositis romboidal media.

Estomatitis por prtesis.


Cuadro clnico
Esta enfermedad se puede manifestar de diferentes formas. As, cuando se inspecciona la mucosa
bucal, los signos principales sern el eritema y los depsitos blanquecinos. A veces podemos encontrar
fisuraciones
o
queilitis
asociadas.
La sintomatologa asociada es variable y generalmente mnima, desde asintomtica hasta cuadros de
disgeusia, ardor o quemazn de variada intensidad.7,10
Se considera forma aguda aquella lesin de corta duracin y que desaparece con tratamiento.
Distinguen dentro de este grupo 2 formas, una pseudomembranosa (muguet) y una forma eritematosa
(lengua
dolorosa
antibitica);
como
forma
crnica
las
de
larga
evolucin.
Como formas asociadas a candidiasis se consideran una serie de cuadros clnicos en los que adems de
la candidiasis hay asociados otros factores como infecciones bacterianas, etc. Sin hacer distincin entre
formas agudas y formas crnicas, la variedad pseudomembranosa es aquella formada por pequeos
acmulos de color blanquecino amarillento que se desprenden por el raspado, dejando una superficie
enrojecida sobre la mucosa; como forma eritematosa, aquella que cursa con zonas enrojecidas
primarias o por la eliminacin de la capa pseudomembranosa; como leucoplasia-candidiasis aquella
que cursa con placas blanquecinas que no se desprenden por el raspado y que pueden ser causadas
por una sobreinfeccin de una placa de leucoplasia, o una candidiasis crnica que ha evolucionado
hacia
ella. La forma nodular
se
corresponde
con la antigua forma vegetante.8
1. Formas agudas
1.1 Forma pseudomembranosa: se conoce bajo el nombre de "muguet". Se denominan as unas
lesiones que recuerdan las gotas de yogourt o leche coagulada. Aparece en nios o en adultos. La
forma infantil puede ser por una contaminacin a travs del canal del parto, o por el uso del chupete o
bibern poco limpios, asociado con la deficiencia de la flora. Si el contagio ha sido por el canal del
parto, la enfermedad aparece aproximadamente a los 7 das. Clnicamente se manifiesta por la
aparicin de unas manchas blancas en toda la boca, especialmente en surcos, mucosa yugal, lengua,
paladar, amgdalas, etc., que se desprenden fcilmente al pasar una gasa, dejando en la zona en la que
se
asentaba
una
superficie
enrojecida.
Se
acompaa
de
halitosis.
En el adulto cursa igual que en el nio y suele aparecer tras un tratamiento con antibiticos, corticoides
o en trasplantados renales y en inmunodeprimidos. En la actualidad hemos de prestar especial
atencin a esta lesin, ya que puede ser la manifestacin inicial de un SIDA. Clnicamente aparecen las
manchas blancas en toda la superficie bucal, siendo ms frecuente en paladar. Suelen ser indoloras y
provocan
halitosis.
1.2 Forma eritematosa: tambin conocida como lengua dolorosa antibitica. Tras un tratamiento con
antibiticos, el enfermo sufre una depapilacin de la mucosa lingual, acompaada de la imposibilidad
de ingerir alimentos cidos, picantes y calientes; disfagia y prdida del espesor de la lengua. Esta
forma es muy poco frecuente, y no es consecuencia de la eliminacin de las manchas de una forma
pseudomembranosa, ya que los enfermos no refieren en ningn momento la presencia de los acmulos
blanquecinos. Ambas formas curan con tratamiento especfico en varios das, si no son tratadas o no
curan, darn origen a las formas crnicas.
2. Formas crnicas

2.1 Forma pseudomembranosa: cursa igual que en la forma aguda, diferencindose por la persistencia
del
cuadro.
2.2 Forma eritematosa: sobre la mucosa bucal, especialmente sobre las mejillas y sobre el paladar,
aparecen unas zonas enrojecidas, bien delimitadas, ligeramente dolorosas al contacto con los
alimentos, que pueden acompaarse de formas pseudomembranosas, por lo que pueden ser una forma
evolutiva de las anteriores. En la lengua cursa con depapilacin en reas. Son muy frecuentes en
pacientes
con
SIDA.
2.3 Leucoplasia-candidiasis: esta forma de presentacin es una de las que plantean mayores problemas
diagnsticos. Aparece sobre todo como una formacin retrocomisural, generalmente de forma
triangular de base anterior, bilateral, o en forma de parches o placas alargadas o radiadas. En este
sentido, puede confundirse a la hora del diagnstico con el liquen plano. Son indoloras. Al palpar
encontramos una consistencia dura similar a la de una leucoplasia. Puede sufrir ulceraciones en su
superficie, por lo que hay que realizar el diagnstico diferencial con una lesin cancerosa.
2.4. Forma nodular: es la forma ms rara de presentacin y que comporta mayores problemas
diagnsticos. Suele localizarse en la regin retrocomisural, sobre la que aparecen unas formaciones
nodulares, endurecidas, que no alteran la coloracin de la mucosa y que, a veces, estn recubiertas de
una capa queratsica adherida, dando la impresin que se est ante una lesin leucoplsica, de la que
clnicamente
es
muy
difcil
de
diferenciar.
3.
Candidiasis
asociadas
con
otras
lesiones
3.1. Queilitis angular: tambin conocida como boquera, "perleche" o "candidiasis angular". Puede
aparecer en personas que tienen una prdida de dimensin vertical, a causa, en parte, de la humedad
continua que se produce en las comisuras. En la forma fisurada, aparecen unas finas grietas que siguen
los pliegues comisurales, cubiertos de una dbil capa cremosa y que, al limpiarla con una gasa, deja un
fondo nacarado brillante. Pueden aparecer elementos vegetantes sobre la lesin descrita. La forma
retrocomisural es muy difcil de deslindar, en la mayora de los casos, de la forma comisural pura. Suele
ser bilateral, a diferencia de la leucoplasia, y puede asentar sobre ella, agravando su pronstico. Puede
ulcerarse haciendo ms difcil el diagnstico que, por lo general, ser siempre histolgico. Produce
molestias, especialmente matinales. La forma vegetante puede evolucionar a una papilomatosis bucal
florida.
3.2. Lengua romboidal media: hay una serie de lesiones linguales que, tradicionalmente, se han
achacado a la Candida, pero que no estn suficientemente explicadas ni su etiologa, ni su relacin con
ellas. Estas son: lengua romboidal, depapilacin en reas, lengua depapilada, lengua vellosa, lengua
pilosa negra. En paladar pueden aparecer unas lesiones que son copia de las linguales y se las conocen
como
lesiones
de
calcado.
3.3 Estomatitis por prtesis: esta variedad de estomatitis corresponde a un proceso patolgico que
aparece
en
sujetos
portadores
de
prtesis
removibles.
El origen del cuadro es incierto, aunque parece deberse a la influencia de mltiples factores etiolgicos:

Traumatismos continuados ejercidos por la presin de la prtesis, tanto en el perodo de


adaptacin como en la fase de inadaptacin.

Infecciones por diferentes microorganismos.

Alergia a los materiales de la prtesis.

Diabetes mellitus.

Falta de higiene.
Newton comparte la teora del traumatismo de repeticin, aunque opina que es necesaria tambin la
accin
de
otros
mecanismos
para
que
aparezca
la
enfermedad.
Ceballos y otros han encontrado esta forma de presentacin en el 50,31 % de la poblacin portadora de
prtesis. Se ha relacionado esta afeccin con procesos infecciosos de la mucosa bucal; la Candida
albicans es
el
germen
responsable
de
la
enfermedad.
Ahora bien, los distintos autores obtienen cifras muy contradictorias en la investigacin de esta
levadura; que van desde los resultados de Budzt-Jorgersen, que describen que el 60 % de los pacientes
con prtesis superior, con ms de 60 aos, presentan inflamacin del rea de soporte asociada con la
presencia de C. albicans, hasta un reciente trabajo de Theilade que encuentra menos del 10 % de
pacientes con C. albicans. Ceballos ha encontrado el 34,27 % de candidas en portadores de prtesis.

Ceballos y Macfarlane coinciden en que estos hechos pueden ser por la falta de higiene y el desajuste
que sufre la prtesis con el paso del tiempo, lo cual crea las condiciones locales favorables para la
retencin de alimentos y queratina, indispensables para el desarrollo de las levaduras.
Tambin Ceballos y otros creen que la candidiasis es un factor sobreaadido al proceso y no la causa
desencadenante.
Segn Shafer, la enfermedad se caracteriza por enrojecimiento, edema, granulacin palatina y
aparicin de sensaciones subjetivas diversas como hormigueo, quemazn o prurito, referidas todas
ellas
al
rea
de
soporte
de
la
prtesis.8
Newton clasific clnicamente el proceso en 3 perodos o fases evolutivas:

Primer perodo (Grado I): aparicin de un punteado rojizo sobre la mucosa palatina.

Segundo perodo (Grado II): la mucosa aparece hipermica, lisa y atrfica.

Tercer perodo (Grado III): tambin llamado granular, que se caracteriza por la aparicin de una
mucosa hipermica de aspecto nodular o granular.7,8
En raras ocasiones la Candida causa una infeccin profunda de la mucosa bucal, de larga evolucin
crnica, con formacin de granulomas; este tipo, que tiene su equivalente en piel, se conoce como
granuloma crnico monilisico,5 que por sus caractersticas clnicas y su evolucin pronstica, es de
incumbencia del mdico.1

Anatoma patolgica
La moniliasis superficial origina una infeccin pustulosa, con la presencia del organismo fngico en las
capas superficiales; en las profundas hay presencia de un granuloma con infiltrado de clulas redondas
y clulas gigantes multinucleadas; se presenta tambin hiperqueratosis y papilomatosis.5

Diagnstico
El hallazgo de Candida en algunas lesiones de la boca no es suficiente para el diagnstico de
candidiasis. Hace falta, en las formas superficiales, que sea positivo el examen directo (frotis) y el
hallazgo del pseudomicelio, que se acompae de los aspectos clnicos e histolgicos debidamente
comprobados
y
que
responda
a
la
teraputica
especfica.
La clnica, la citologa, la histologa, la micologa, la teraputica y eventualmente la serologa, decidirn
si la candidiasis es el proceso fundamental o solo est agregada, en forma oportunista, a otra lesin.1
Ahora bien, aunque en los textos consultados se suele atribuir un papel protagnico al frotis, en nuestra
opinin consideramos como tal al cultivo.

Clnica

Suele ser suficiente para determinar una sospecha clnica fundada e instaurar un tratamiento
apropiado.
Laboratorio

Frotis: se realiza mediante la aposicin de un portaobjetos en la lesin o raspando con una


torunda o esptula. Luego se hace la extensin, se trata con una solucin de KOH del 10 al 20 % y se
observa mediante microscopio la presencia de hifas tabicadas caractersticas.

Cultivo: mediante Saboureaud o agar-sangre y a las 48 h se observan las colonias cremosas,


brillantes y redondeadas.

Biopsia: se pueden apreciar esporas que aparecen con morfologa redondeada u ovoide de 3-4
micras. A veces poseen un pequeo halo claro. En otras ocasiones, se pueden apreciar hifas que se

tien bien con la tcnica de PAS (cido peridico de Schiff), Gram o con plata-metinamina. Aparecen
tabicadas
y
con
pequeas
dicotomizaciones
en
ngulo
agudo.
En los raspados de las zonas con muguet se pueden encontrar restos de clulas necrticas, queratina,
abundantes hifas en forma de red y esporas en los estratos superficiales del epitelio bucal.

Serologa: se utiliza la inmunofluorescencia para detectar anticuerpos anticandida. Tiene


especial importancia en las candidiasis crnicas y en estudios clnicos, ya que en estas formas el frotis
y el cultivo son menos concluyentes. Clsicamente se aceptan 2 serotipos, el A ( C. tropicallis) y el B (C.
stellatoidea), pero estudios recientes, establecen importantes novedades en funcin de la antigenicidad
de las distintas capas de la membrana.7,8
La intradermorreaccin a la candidina y la exclusin (si las lesiones desaparecen con el tratamiento
especfico, no habrn dudas del diagnstico) son otros mtodos para el diagnstico, a los cuales hace
mencin Ceballos.8
Diagnstico

diferencial

La forma pseudomembranosa se ha de diferenciar de lesiones blancas como quemaduras, leucoplasia,


liquen u otras entidades como manchas de leche, desechos alimentarios, infecciones bacterianas
(suelen cursar con ms sintomatologa), Morsicatio bucarum o alteraciones congnitas tipo nevo blanco
esponjoso. En el caso de una quemadura, la historia clnica ser definitiva, y en el liquen plano o
leucoplasia
no
se
desprendern
las
lesiones
ni
respondern
al
tratamiento.
La forma erosiva puede plantear problemas diagnsticos con un liquen erosivo, que cursar
usualmente con clnica, o con una xerostoma importante, no sobreinfectada por candidas.
Las formas hiperplsicas plantearn diagnstico diferencial con queratosis congnitas y leucoplasias; la
anatoma
patolgica
y
la
respuesta
al
tratamiento
sern
definitivas.7
Eversole9 tambin plantea su diagnstico diferencial con la leucoqueratosis o an, una de las
genoqueratosis, sobre todo cuando se ha descrito un patrn familiar de candidiasis.
En los grupos de mayor edad, la infeccin por Candida puede coexistir con cambios precancerosos o
carcinomatosos. En estos casos se indica biopsia.

Tratamiento
Ante todo, es conveniente sealar que la medida preventiva ms importante es evitar la interferencia
con el equilibrio de la flora microbiana y las defensas del husped,11 as como se hace necesario
suprimir los irritantes, tales como los alimentos demasiado calientes, cidos y picantes; el tabaco y el
alcohol.
Se dispone en general de las siguientes alternativas teraputicas:
1.

Control de factores predisponentes.

2.

Colutorios.

3.

Antimicticos especficos tpicos y/o sistmicos en uso tpico:

Derivados polinicos: Nistatina, Anfotericina B.

Derivados imidazlicos: Miconazol, Ketoconazol, Clotrimazol, Econazol.

Derivados triazlicos: Fluconazol, Itraconazol.

4.

Tratamiento sistmico: se utilizan los derivados imidazlicos y triazlicos, as como en casos


muy excepcionales la Anfotericina B.7
El primer apartado consistir en extremar la higiene y controlar los factores locales y sistmicos antes
mencionados. Las prtesis dentales se pueden colocar en una solucin de hipoclorito sdico diluido (510 %) durante la noche despus de haberlas cepillado enrgicamente con detergente. Si presentan

depsitos

calcreos

se

pueden

dejar

unas

horas

en

cido

actico

diluido.7

Si la causa detectada es local, se debern eliminar estos factores (prdida de la dimensin vertical,
suspensin de antibioticoterapia, si es posible; adaptacin de prtesis, etc.).1 Para el control de
cualquier
alteracin
sistmica
es
imprescindible
la
derivacin
a
un
mdico9.
Los buches alcalinos (agua bicarbonatada, etc.) mejoran los cuadros leves. Tambin se puede usar
hidrxido de magnesio y gluconato de clorhexidina al 0,2 %, la violeta de genciana en solucin acuosa
al 0,5- 1 % o en pincelaciones del 1 al 5 % al igual que el azul de metileno,1,6-8,11,33,34 con el
inconveniente de que estos ltimos manchan antiestticamente los tejidos bucales.
Antimicticos
Derivados polinicos:
a) Nistatina: se puede emplear en suspensin, comprimidos ginecolgicos, pomadas o grageas
masticables. Es fungicida y se absorbe poco por va digestiva. Acta bsicamente por contacto directo
prolongado.
Se emplea de 4 a 6 veces al da, y se debe mantener la aplicacin hasta una semana despus de
desaparecer las lesiones. No est contraindicada ni en las embarazadas ni en los lactantes.
Es importante tener en cuenta que las formas de presentacin llevan lactosa y abundante azcar y que
tiene poca absorcin sistmica. As pues, es el frmaco de primera eleccin prcticamente en todos los
casos.1,4,7
b) Anfotericina B: es bsicamente de uso endovenoso, pero se puede utilizar el preparado endovenoso
en forma de colutorio. Tiene varios inconvenientes. Por un lado, la solucin endovenosa para enjuagues
es estable pocas horas despus de prepararla y, por otro, la administracin sistmica puede ocasionar
dao en el rin, sistema nervioso y mdula sea. Adems, no se puede utilizar en mujeres
embarazadas ni en nios, por lo tanto, es un medicamento de segundo orden.7

Derivados imidazlicos
Se presentan en forma de gel, pomadas, suspensin o comprimidos. El de mejor accin local y tambin
de buen uso sistmico es el ketoconazol. Este frmaco tiene una cierta hepatotoxicidad y necesita para
su accin una buena secrecin gstrica (no administrar anticolinrgicos, anticidos o antagonistas H2).
Hoy en da est superado por los compuestos triazlicos en el uso por va sistmica.7

Derivados triazlicos
Son frmacos potentes, pero caros. Un estudio reciente aboga por la utilidad de productos ms clsicos
y reservar los ms nuevos para casos ms comprometidos o pacientes inmunodeprimidos.7
Desde la introduccin de los azoles orales han aumentado las evidencias de la resistencia que
desarrolla la C. albicans a ellos, particularmente al fluconazol. Por ello, para minimizar el riesgo de la
resistencia, la terapia tpica debe ser considerada la primera lnea de eleccin para el tratamiento de
candidiasis bucal inicial o recurrente y no complicada. La terapia sistmica con los azoles debe ser
reservada para los casos donde la terapia tpica no haya dado resultados o para los casos ms severos
de
candidiasis
oral
que
incluyan
tambin
al
esfago.35
La solucin oral de itraconazol es una terapia til en el tratamiento de pacientes con SIDA y en los VIH
(+)
donde
haya
fallado
la
terapia
con
fluconazol.16
El tratamiento sistmico se realizar en los siguientes casos:

1.

Si no conseguimos controlar las lesiones con tratamientos tpicos.

2.

En la candidiasis mucocutnea.

3.

En pacientes inmunodeprimidos.

4.

Cuando se requiera realizar profilaxis en inmunodeficiencias muy graves.


Se puede usar anfotericina B (EV) o ketoconazol, fluconazol o itraconazol por va oral o sistmica.7

Pauta teraputica basada en los datos de diversos autores


1.

Cuestiones previas frente a una lesin sospechosa.

Es seguro una candidiasis?

Qu tipo de candidiasis es?

Existe algn factor favorecedor?

Cul es el estado inmunitario del paciente?


2.
2.1.
2.2. Nistatina.

Muguet
Controlar

(Candidiasis
los

factores

pseudomembranosa).
asociados.

Tableta vaginal (100 000 U.I 3 a 4 veces al da) hasta una semana poslesiones, o

Dos grageas de 500 000 U.I, o

10 mL (2 cucharadas), o

Miconazol 100 mg 3 veces al da hasta una semana despus.


2.3. Si fracasa la teraputica anterior:

Nistatina o miconazol, ms

Ketoconazol: 1 2 comprimidos de 200 mg 15 das, o

Fluconazol: 50-100 mg al da en dosis nica, o

Itraconazol 100-200 mg al da en dosis nica.


Muguet en nios:

Mitad de la dosis en nistatina o miconazol.

3,3 - 6,6 mg/kg al da en el ketoconazol.

3 mg al da en el fluconazol.
3. Eritematosa aguda.

Idntica pauta que en el caso anterior, pero durante 4 semanas. Es raro el tratamiento
sistmico.
4. Estomatitis por prtesis.

Higiene correcta de las prtesis.

Dejar de usar la prtesis por la noche.

Reparar los posibles ajustes protsicos.

Nistatina o miconazol en gel 3 a 4 veces al da en la base de las prtesis.

Colocar la prtesis por la noche en anfotericina B, clorhexidina al 2 % o hipoclorito de 5-10 %.

5. Queilitis.

Aumentar la dimensin vertical.

Miconazol o nistatina en pomada 3 a 4 veces al da.


6.
Eritematosa
crnica
Controlar los factores predisponentes.

no

asociada

prtesis.

Miconazol en gel o nistatina en pastillas 3 veces al da durante 4 semanas.


7.

Hiperplasia

crnica.

Dejar el tabaco y practicar una buena higiene bucal.

Miconazol o nistatina 2 meses y, si no mejora, extirpacin quirrgica.


Con los nuevos antimicticos muchos autores empiezan a cuestionar el esperar los 2 meses.
8. Inmunodeprimidos.

Miconazol o nistatina, ms

Ketoconazol 200-400 mg al da 2 semanas, o

Fluconazol 100 mg al da 2 semanas.7


Schaller y otros,36 han realizado estudios que han dado a conocer que en la prevencin y tratamiento
de la candidiasis una importante alternativa es la inhibicin de la enzima Sap (secreted aspartyl
proteinase), la cual se haya implicada en las infecciones por hongos oportunistas como la C. albicans.
Otros estudios mencionan a un nuevo agente antifngico llamado Rilopirox, el cual puede ser usado
como alternativa en el tratamiento de la candidiasis oral (por ejemplo, en pacientes con SIDA),
fundamentalmente donde se aslen cepas de C. krusei y C. glabrata, especies que exhiben una buena
susceptibilidad in
vitro al
antifngico..37
Pero, el tratamiento de la candidiasis no solo se circunscribe al campo de la medicina convencional,
sino tambin al de la medicina tradicional y natural, por lo que pueden encontrarse alternativas tiles
con el empleo de los fitofrmacos y apifrmacos, la homeopata y hasta la acupuntura.
En el caso de los fitofrmacos se pueden emplear una serie de ellos que poseen, entre otras,
propiedades fungicidas como por ejemplo: el ajo, la manzanilla, el romerillo blanco, la sbila, el llantn,
la cidra, la menta americana, la siempreviva, el jengibre, la canela, el hinojo, el ans, etc.27,38 (Cuba,
MINSAP. Gua teraputica dispensarial de fitofrmacos y apifrmacos. Ciudad de La Habana; 1992).
(Cuba, MINFAR. Gua de procederes teraputicos de la Medicina Tradicional y Natural en las FAR; 1998).

Ajo: se aplica directamente sobre las lesiones (tintura 20 %).

Manzanilla: una a 2 veces al da, tpico (crema) 20 gotas en un vaso de agua 2 a 3 veces al da;
oral (tintura 20 %) una cucharada en medio vaso de agua 3 veces al da (colutorios) .

Romerillo blanco: 40-60 gotas del extracto en medio vaso de agua 3 veces al da (colutorios).
Masticar las hojas.

Sbila: frotar la zona con la crema, el cristal o el jugo 3 veces al da.

Llantn: una cucharada en medio vaso de agua 3 veces al da (colutorios).


El propleo tambin posee propiedades antifngicas, se puede emplear en crema o tintura una a 2
veces al da, directamente sobre las lesiones. La propolina al 30 % sirve para la aplicacin tpica y para
realizar
colutorios
de
una
parte
de
propolina
por
2
partes
de
agua.

La homeopata, empleada por especialistas del mundo entero desde hace ya ms de un siglo,
constituye una alternativa extraordinaria; sus principios teraputicos, extrados de plantas, animales o
minerales, son sometidos a diversas diluciones que proporcionan una inocuidad total y una gran
eficacia.39
Entre los remedios homeopticos con que podemos contar para el tratamiento de la candidiasis oral
estn:

Antimonium crudum: candidiasis o algodoncillo con capa blanca en toda la lengua; el nio no
quiere que lo toquen ni que lo miren, la madre refiere que tiene trastornos digestivos.

Arsenicum album: muget con exudado blanquecino de la mucosa y lengua; boca seca
apergaminada y lengua punteada de blanco.

Belladonna: moniliasis caracterizada por enrojecimiento de la mucosa y lengua depapilada; si


estn las papilas, se encuentran rojas. Cara roja y caliente, midriasis y mirada brillante.

Brax: muguet con fungosidades blancas y exudado, sialorrea, ardor, calor bucal, dolor. La
madre refiere que cuando el nio mama tiene sensacin de quemazn en el pezn y que cuando lo
acuesta en la cuna siempre se asusta. Este medicamento tambin se usa en la estomatitis subprtesis.

Mercurius corrosivus: muguet, estomatitis, lengua hinchada y dolorida.40


El doctor Cargile27 (presidente de investigacin para la Asociacin Americana de Acupuntura y
Medicina Oriental), ha usado la acupuntura con xito en pacientes con candidiasis, empleando los
meridianos yin (estmago, bazo, genitales) para normalizar el metabolismo de las clulas en esas
partes del cuerpo. Reporta un caso de una paciente de 41 aos que sufra una candidiasis severa
(crnica) que haba tenido tratamiento con 5 antibiticos diferentes desde hacia 3 aos. La trat con
acupuntura, dieta y plantas medicinales y, despus de 3 tratamientos por 3 semanas hubo una mejora
del
90
%.
Acupuntura:
Auriculoterapia:
Shemmen,

E-36
boca,

boca,

endocrino,
labios,
bazo,

(T),
Shemmen
endocrino

E-44
(moniliasis
(queilitis

(SA).
bucal).
angular).

Por todo lo anterior se concluye que la CMB es una de las enfermedades ms frecuentes del complejo
bucal y est producida la mayor parte de las veces por Candida albicans; que las candidas son hongos
levaduriformes que forman parte de la flora normal de algunas zonas de nuestro cuerpo, entre ellas la
cavidad bucal, pero son agentes oportunistas que precisan ciertas condiciones para provocar la
infeccin, los factores predisponentes y han adquirido una mayor relevancia desde el advenimiento del
SIDA.
La CMB evoluciona generalmente con pocas molestias y no suele ser motivo de consulta, por lo que los
mtodos de tratamiento son diversos, tanto en el campo de la medicina convencional como en el de la
medicina tradicional y natural.