CHECKLIST AKREDITASI POKJA PAB

EP
PAB 1

JUDUL
1.1

1.2

1.3

1.4
PAB 2

2.1

2.2

2.3

2.4

1.PMK No. 519 ttg Anestesiologi dan Terapi Intensif

di RS
2. PMK No. 17 ttg Permenkes Perubahan 148 tahun
2010 ttg praktik perawat
3. PMK No. 31 ttg Pekerjaan Perawat Anestesi
4.
PMK
No.
HK.02.02-148
ttg
Izin
Dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat
5. SK Kebijakan PELAYANAN ANASTESI
1.PEDOMAN
PELAYANAN
INSTALASI
ANASTESIOLOGI & TERAPI RSUD NGANJUK
2. Undangan Rapat pelayanan anestesi
3. Daftar hadir rapat pelayanan anestesi
4 Notulen Rapat pelayanan anestesi
5. Daftar pelayanan anestesi dan sedasi
6. Jadwal Jaga Dokter Anestesi
7. SPO Pelayanan Sedasi
8. SPO Alur Pelayanan Sedasi
PEDOMAN
PELAYANAN
INSTALASI
ANASTESIOLOGI & TERAPI RSUD NGANJUK
1. SK Kebijakan PELAYANAN ANASTESI A4
2. SOP Pembiusan Emergency
3. SOP Kriteria Pembiusan Emergency
2. SOP Penggunaan sumber anestesi dari luar
3. Hard Copy MOU dengan Rumah Sakit Baptis
Kediri dan MOU dengan FK UB
1.
PEDOMAN
PELAYANAN
INSTALASI
ANASTESIOLOGI & TERAPI RSUD NGANJUK
2. SOP Pelayanan Anestesi Yang Seragam di seluruh
rumah sakit
2. PEDOMAN PENGORGANISASIAN ANASTESI
RSUD NGANJUK
1. Hard Copy SK kepala anestesi dan uraian
tugasnya
3. Hard Copy Kewenangan klinis dokter anestesi
PEDOMAN PENGORGANISASIAN ANESTESI RSUD
NGANJUK
1. Hard Copy Uraian Tugas Kepala Instalasi
Anestesi
2. Laporan Tahunan Peningkatan Mutu Anestesi
Tahun 2014
3. EVALUASI PROGRAM PMKP 2015
4. Laporan Bulanan Peningkatan Mutu Anestesi
Bulan Maret Tahun 2015
5. PROGRAM
KERJA
ANESTESI
RSUD
NGANJUK
6. RENCANA KERJA 2016
PEDOMAN PENGORGANISASIAN ANASTESI RSUD
NGANJUK
1. Hard Copy Uraian Tugas Kepala Instalasi
Anestesi
2. Laporan Program Peningkatan Mutu Anestesi
Januari 2015
3. Laporan Program Peningkatan Mutu Anestesi
Maret 2015
4. Laporan Program Peningkatan Mutu Anestesi

Ada

Belu
m

Keterangan

2.5

2.6

PAB 3

3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6

PAB 4

3.7
4.1
4.2

4.3

4.4

PAB 5

5.1

5.2

Februari 2015
PEDOMAN
PELAYANAN
INSTALASI
ANASTESIOLOGI & TERAPI RSUD NGANJUK
PEDOMAN PENGORGANISASIAN ANASTESI RSUD
NGANJUK
1. Hard Copy Uraian Tugas Kepala Instalasi
Anestesi
2. Buku Pedoman Pelayanan Instalasi Anestesi
3. 3. Laporan Program Peningkatan Mutu
Anestesi Januari 2015
4. 4. Laporan Program Peningkatan Mutu
Anestesi Februari 2015
5. 5.Laporan
Program
Peningkatan
Mutu
Anestesi Maret 2015
PEDOMAN
PELAYANAN
INSTALASI
ANASTESIOLOGI & TERAPI RSUD NGANJUK
1. Ijazah, kewenangan klinis dokter anestesi
dan sertifikat, kewenangan klinis perawat
anestesi
2. Inventaris peralatan anestesi
3. Persetujuan Tindakan Anestesi Sedasi
4. Pengkajian Sebelum Sedasi
5. SK Kebijakan PELAYANAN ANASTESI A4
SK Kebijakan PELAYANAN ANASTESI
1. Undangan Rapat pelayanan anestesi
2. Daftar hadir rapat pelayanan anestesi
3. Notulen Rapat pelayanan anestesi
1. SK Kebijakan PELAYANAN ANASTESI A4
2.Catatan Terintegrasi RM07.rev.01agus2016
3.Pengkajian Sebelum Sedasi
1. Sertifikat BHD petugas anestesi
2 .Pengkajian Sebelum Sedasi
1. Ijasah dan sertifikat dokter dan perawat anestesi
2. Kewenangan Klinis dokter dan perawat anestesi
1. DRM 45.2 Laporan anestesi
2. RM 46.2 Form pasca sedasi
3. Kriteria Pemulihan Pasca sedasi dan anastesi
1. SK Kebijakan PELAYANAN ANASTESI A4
1. preopvisit dokter anastesi di rm cppt
2. SOP pre op visit dokter anestesi
1. DRM 47 Evaluasi pra anastesi
2. DRM 45.1 Laporan Anestesi-depan
3. DRM 45.1 Laporan anestesi-belakang
4. DRM 45.2 Laporan anestesi
1. Daftar petugas pelayanan anestesi dan sedasi
2. Ijasah Dokter dan sertifikat perawat anestesi
3. Kewenangan klinis dokter dan perawat anestesi
4. Kredensial dokter dan perawat anestesi
1.Implementasi DRM 47 Evaluasi pra anastesi
2. implementasi DRM45.2 Laporan anestesi (1)
3. implementasi DRM45.2 Laporan anestesi (2)
4. implementasi DRM45.2 Laporan anestesi (3)
1. DRM18 Pengkajian Edukasi Pasien&Keluarga
2.DRM 19 Catatan edukasi
3. DRM 09b. Persetujuan Tindakan Anestesi Sedasi
4. DRM10.PenolakanTindakan
5. Edukasi Anastesi dan Sedasi
1. Ijasah dokter anestesi
2. Kredesial dokter anestesi
1. DRM 45.1 Laporan Anestesi-depan
2. DRM 45.1 Laporan anestesi-belakang

5.3

PAB 6

6.1
6.2
6.3

PAB 7

6.4
7.1

7.2
7.3

7.4

3. DRM 45.2 Laporan anestesi

4. implementasi DRM 45.1 Laporan Anestesi-depan
5. implementasi DRM 45.1 Laporan anestesibelakang
6. Implementasi DRM 45.2 Laporan anestesi
1. SK Kebijakan PELAYANAN ANASTESI A4
2. DRM 45.1 Laporan Anestesi-depan
3. DRM 45.1 Laporan anestesi-belakang
4. DRM 45.2 Laporan anestesi
5. SOP monitoring anestesi
6. Pendokumentasian monitoring DRM 45.1 Laporan
Anestesi-depan
7. Pendokumentasian monitoring DRM 45.1 Laporan
anestesi-belakang
8. Pendokumentasian monitoring DRM 45.2 Laporan
anestesi
PAB 5 EP 1 - 2 Pendokumentasian perencanaan
dokter anestesi di RM 15 Lembar CPPT
1. SK Kebijakan PELAYANAN ANASTESI A4
2. DRM 45.2 Laporan anestesi
1. Pendokumentasian di DRM 45.2 Laporan anestesi
1. DRM 45.2 Laporan anestesi
2. Kriteria Pemulihan Pasca sedasi dan anastesi
3. SOP Kriteria Pemulangan pasien ke ruang
perawatan
1. Implementasi DRM 45.2 Laporan anestesi
1. Manual Konsil kedokteran Indonesia
2.Persetujuan
Tindakan
Kedokteran
RM.03.rev.01agus2016
3. Persetujuan Tindakan Transfusi Darah
1.Laporan Operasi
2.Laporan Operasi_revisi
3..LAPORAN MEDIK DG LOKAL ANESTESI
1. MONITORING status fisiologis yang GA ikut
dengan pemantauan di DRM 45.2 Laporan anestesi
2.MONITORING status fisiologis yang GA ikut
dengan pemantauan di DRM 45.1 Laporan Anestesidepan
3.MONITORING status fisiologis yang GA ikut
dengan pemantauan di DRM 45.1 Laporan anestesibelakang
4. monitoring status fisiologis yang LA di DRM
5.LAPORAN MEDIK DG LOKAL ANESTESI
6. DRM 43.Laporan Operasi
7. DRM 44.LAPORAN MEDIK DG LOKAL ANESTESI
8.Laporan Operasi_revisi
1. DRM 39.Askep peri operatif revisi
2. RM RAK
3.Catatan Terintegrasi RM07.rev.01agus2016
4 Form Rencana Asuhan Keperawatan Post Op
1
5 DRM 43.Laporan Operasi
6. DRM
04.Catatan
Terintegrasi
RM07.rev.01agus2016
7. Laporan Operasi_revisi
8. DRM 39.Askep peri operatif revisi
9. Implementasi dari semua rencana asuhan
1. Kewenangan klinis dokter pengguna kamar
operasi
2. Pendokumentasian Diagnosis pre op visit dokter
pengguna kamar operasi di RM. 15 lembar CPPT