Anda di halaman 1dari 15

KASUS KECIL

SEORANG WANITA USIA 65 TAHUN DENGAN HIPOGLIKEMIA EC OBAT


ANTI DIABETES, ULKUS DM PEDIS SINISTRA, DIABETES MELITUS TIPE
II OBESE DAN HIPERTENSI STAGE II

Oleh:
Kharisma Setya Harnani

G99141082

Asih Anggraini

G99141083

Residen

Pembimbing

dr. Shanti

dr. R. Satriyo Budi Susilo, Sp.PD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA

2015HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG WANITA USIA 65 TAHUN DENGAN HIPOGLIKEMIA EC OBAT
ANTI DIABETES, ULKUS DM PEDIS SINISTRA, DIABETES MELITUS TIPE
II OBESE DAN HIPERTENSI STAGE II

Oleh :
Kharisma Setya Harnani

G99141082

Asih Anggraini

G99141083

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing

dr. R. Satriyo Budi Susilo, Sp.PD, M.Kes

STATUS PENDERITA
I.

ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama
No. RM
Jenis kelamin
Umur
Suku

: Ny. N
: 01298819
: Perempuan
: 65tahun
: Jawa

Alamat

: Grogol Sukoharjo

Agama
Pendidikan
Status
Pekerjaan
Tanggal masuk RS
Tanggal dikasuskan

: Islam
: SD
: Menikah
: Ibu Rumah Tangga
: 26April 2015
: 27April 2015

B. Data Dasar:
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada
tanggal 27April 2015.
1. Keluhan Utama:
Lemas di seluruh tubuh sejak 4 jam SMRS
2.

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien datang dengan keluhan lemas di seluruh tubuh sejak 4 jam
sebelum masuk rumah sakit. Sebelum keluhan lemas muncul, pasien
mengaku minum obat Latibet pagi dan siang hari sebelum makan,
ditambah meminum jamu penurun gula darah pada siang harinya. Lemas
mulai dirasakan saat pasien sedang makan sore. Lemas dirasakan terus
menerus dan dirasa memberat jika beraktivitas. Lemas dirasakan
berkurang dengan istirahat dan pemberian makan. Lemas disertai dengan
keringat dingin, kepala pusing dan gemetar. Pasien mengaku belum
pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Pasien juga mengeluhkan luka di telapak kaki kiri yang dirasa
tidak kunjung sembuh. Luka mulai timbul sejak 3 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Awalnya kaki terasa seperti kemasukan batu kecil
sehingga menimbulkan luka yang berukuran kecil. Luka tersebut semakin

lama menjadi semakin meluas dan basah. Selain itu, luka tersebut sering
terjadi bengkak dan keluar nanah. Pasien mengaku jarang menggunakan
alas kaki ketika berjalan di luar rumah. Pasien sudah memeriksakan
keluhan luka di telapak kaki kiri ke klinik swasta di Surakarta. Setiap hari
pasien datang ke klinik tersebut untuk membersihkan luka, diberi obat
dan diganti perban tiap hari.Selain itu, pasien juga di beri obat yang
diminum. Namun pasien tidak mengetahui nama obat apa yang sudah
diminum. Keluhan luka di telapak kaki belum dirasa berkurang sampai
sekarang. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, mual dan muntah.
Pasien mengaku tidak mengalami penurunan nafsu makan, makan 2-3
kali/hari, 6-8 sendok tiap kali makan. Buang air kecil pasien sekitar 4-5
kali/ hari @ - 1 gelas aqua, berwarna kuning jernih. Tidak ada nyeri
saat berkemih, tidak ada panas saat berkemih, tidak anyang-anyangan
dan tidak ada darah di air kencing. BAB tidak ada keluhan, 1-2 kali /
hari.
Pasien mengaku menderita kencing manis sejak 1 tahun sebelum
masuk rumah sakit. Sebelum diberitahu oleh dokter bahwa pasien
menderita kencing manis, pasien mengeluhkan frekuensi BAK yang
semakin meningkat, sekitar 8-10 kali/ hari @ - 1 gelas aqua.Pasien
juga menjadi lebih mudah lapar dan makan 2x porsi biasanya sehari 4-5
kali. Pasien juga sering haus dan minum lebih banyak dari biasanya,
pasien bisa minum 2-3 botol air mineral @ 1,5 L. Pasien mengalami
penurunan berat badan hampir 10 kg selama 2 bulan terakhir. Kemudian
pasien periksa ke Klinik, diperiksa gula darahnya dan didapati gula darah
319. Setelah didiagnosa kencing manis, pasien kontrol rutin dan minum
obat Latibet yang diminum sebelum makan. Namun, setelah dirasa
keluhan berkurang pasien tidak kontrol kembali dan tidak minum obat
lagi. Pasien hanya mengkonsumsi jamu penurun gula darah yang direbus
sendiri jika keluhannya muncul kembali. Jamu diminum 1 kali/hari tiap
malam. Pasien mengaku menderita sakit darah tinggi sejak 1 tahun
sebelum masuk rumah sakit. Sebelum dinyatakan sakit darah tinggi,
pasien sering mengeluh kaku pada leher belakang. Setelah diperiksa

didapati tekanan darah pasien sangat tinggi. Namun pasien lupa berapa
tensinya saat itu. Pasien diberikan obat tensi dan diminta untuk kontrol
rutin. Namun, pasien tidak mengetahui jenis obat tensi yang diberikan.
Karena keluhan tidak muncul kembali, pasien tidak rutin kontrol dan
minum obat. Pasien hanya membeli obat di warung jika kepala terasa
berat dan kaku pada leher belakang.
3.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit
Riwayat mondok
Riwayat operasi
Riwayat asma
Riwayat alergi
Riwayat sakit jantung

Onset/ Kronologis
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Penyakit
Riwayat sakit tekanan darah

Onset/ Kronologis
Ibu, suami, adik ipar perempuan, kakak

tinggi
Riwayat sakit jantung

laki-laki, anak laki-laki


Tidak diketahui
Ayah, mertua, kakak perempuan, adik

Riwayat sakit gula

ipar perempuan, anak perempuan, anak

Riwayat asma
Riwayat alergi

laki-laki
Tidak diketahui
Tidak diketahui

5. Riwayat Keluarga

Keterangan:
P
= Pasien

= Laki laki

= meninggal

= Perempuan

atau

atau

= Penderita DM

= Penderita HT

6. Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan
Merokok
Alkohol
Obat-obatan

Keterangan
Disangkal
Disangkal
(+) obat pegel linu

bebas
Jamu-jamuan
Minuman

(+) jamu rebusan


Disangkal

berenergi
Makan-minum

Pasien makan 2-3 kali/hari, 6-8


sendok

tiap

kali

dengan

nasi,

sayur,

(tahu,

tempe,

makan.Makan

ikan,

lauk
telur

pauk
dan

daging). Minum air putih 8-9 gelas


Olah raga

aqua.
Pasien jarang berolah raga, seharihari

hanya

melakukan

aktivitas

fisik ringan.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang perempuan usia 65 tahun. Pasien merupakan
seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama 3 orang anaknya. Saat ini
pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 27 April 2015:
1. Keadaan umum :

Lemah, kesakitan di

kaki, compos mentis, GCS E4/V5/M6


2. Tanda vital

Tensi
: 180/100 mmHg
Nadi : 96x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup, equal
Frekuensi nafas : 18 kali/menit
Suhu
: 36,80C
VAS
:5
3. Status gizi

Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
Kesan
4. Kulit : warna

: 70 kg
: 160 cm
: 27,3kg/m2
: obesitas grade I
coklat, turgor menurun

(-),

kering

(-)

teleangiektasis (-), petechie (-), kuning (-).


5. Kepala

: Bentuk mesocephal, atrofi m. Temporalis (-),

rambut mudah rontok (-), luka (-)


6. Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-), pandangan kabur (-/-)
7. Telinga
: Sekret (-), darah (-), nyeritekan mastoid (-), nyeri
tekan tragus (-)
8. Hidung
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut :
Mukosa basah (+),papil lidah atrofi(-), ikterik
sublingual (-) sianosis (-), gusi berdarah (-), ulserasi (-),oral
thrush (-)
10. Leher
pembesaran

: JVP= R + 4 cm, trakea ditengah, simetris,


kelenjar

tiroid

cervical(-), leher kaku (-)


11. Thorax
:
Bentuk

(-),

pembesaran

normochest,

limfonodi
simetris,

pengembangan dada kanan=kiri, retraksi intercostal (-),


pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-), spidernevi(-),
atrofi m. Pectoralis (-)
12. Jantung

Inspeksi
Palpasi :

:
Ictus kordis tidak tampak
Ictus Cordis tidak kuat angkat, teraba di

SIC V linea midclavicularis sinistra


Perkusi :

Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dekstra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra


Kesan : batas jantung melebar ke lateral

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-),


gallop (-)

13.Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis
- Dinamis

: Normochest, simetris
:
Pengembangan

dada

simetris kanan=kiri, ketertinggalan gerak(-),


retraksi intercostal(-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
:
Pergerakan

dinding

dada

kanan=dinding dada kiri, fremitus raba


kanan=kiri

Perkusi
- Kanan

paru-hepar

redup pada batas relatif


pada

SIC

VI

linea

medioclavicularis dekstra,
- Kiri
:
Sonor, sesuai batas paru
jantung

Auskultasi
- Kanan

: Suara dasar vesikuler normal,

suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah


kasar (-), ronkhi basah halus (-)

- Kiri

Suara

dasar

vesikuler

normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi


basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis
- Dinamis

: Normochest, simetris
:
Pengembangan

dada

simetris kanan=kiri, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
:
Pergerakan

dinding

dada

kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri


Perkusi
- Kanan
: Sonor
- Kiri
: Sonor
- Peranjakan diafragma 4 cm

Auskultasi
- Kanan

: Suara dasar vesikuler normal,

suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah


kasar (-) ronkhi basah halus (-)
- Kiri
: Suara dasar vesikuler normal,
suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), ronkhi basah halus (-)
13. Abdomen

Inspeksi

Dinding

perut

setinggi

dengan

dinding dada, scar (-), striae (-), venektasi(-), caput


medusa (-)
Auskultasi

kali/menit
Perkusi :

timpani, pekak sisi (-), undulasi (-), pekak

Bising

usus

(+)

normal

10

alih (-), liver span 8 cm, area traube timpani


Palpasi :
Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

Akral

_
_

_
+

teraba
Ekstremitas
dingin

Oedem

Status Lokalis

Regio pedis sinistra

: tampak luka menggaung (+), tepi hiperemis

(+), pus (+), terlihat tulang (+), terlihat otot (+), luka kotor (-), kehitaman
(-), perabaan nyeri (+), hangat (+/+), ABI kiri : ABI kanan = 1.2 : 1.2,
pulsasi a.dorsalis pedis (teraba/teraba), a.tibialis (teraba/teraba), a.poplitea
(teraba/teraba), a. plantaris (teraba/teraba).

II.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah 26 April 2015
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
GDS
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin

Hasil
Satuan
DARAH RUTIN
11.7
g/dl
36
%
15.0
ribu/ul
303
ribu/ul
4.19
106/ul
KIMIA
24
mg/dl
39
u/l
29
u/l
22
mg/dl
0.8
mg/dl

10

Rujukan
13.5-17.5
33-45
4.500 11.800
150.000-450.000
4.5-5.9
60-140
<35
<45
10-50
0.9-1.3

HBsAg
Natrium darah
Kalium darah
Kalsium ion

Nonreactive
ELEKTROLIT
139
mmol/L
3.5
mmol/L
1.05
mmol/L

III. RESUME

11

136-145
3.3-5.1
1.17 1.29

Keluhan utama:

Lemas di seluruh tubuh sejak 4 jam SMRS


Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan lemas di seluruh tubuh sejak 4 jam
SMRS. Lemas dirasakan terus menerus, memberat jika beraktivitas.
Lemas disertai keringat dingin, kepala pusing, gemetar, mengeluhkan
luka di telapak kaki kiri sejak 3 minggu SMRS. Luka makin lama makin
meluas dan basah, bengkak dan keluar nanah.

Pasien sudah

memeriksakan keluhan luka di telapak kaki kiri ke klinik namun belum


dirasa berkurang samapai sekarang. Pasien mengaku tidak mengalami
penurunan nafsu makan, makan 2-3 kali/hari, 6-8 sendok tiap kali makan.
Pasien menderita kencing manis sejak 1 tahun dan minum jamu
yang direbus. Pasien menderita sakit darah tinggi sejak 1 tahun SMRS.
3

Pasien tidak rutin minum obat.


Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum pasien tampak lemah, kesakitan di kaki,
composmentis, tanda vital TD 180/100 mmHg, nadi 96x/menit,
RR18x/menit, suhu 36,80C. Status gizi kesan obesitas grade I. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat (+/+), leher didapatkan
JVP meningkat R+4 cm, ictus cordis teraba di SIC V linea
midclavicularis sinistra, batas jantung melebar ke lateral, regio pedis
sinistra didapatkan adanya luka menggaung (+), tepi hiperemis (+), pus

(+), terlihat tulang (+), terlihat otot (+), perabaan nyeri (+).
Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium darah
Hb 11.7 g/dl, AL 15.0 ribu/uI,AE 4.19x106/ul, kreatinin 0.8 mg/dl, GDS
24 mg/dl, SGOT 39 u/I, kalsium ion 1.05 mmol/l.

12

IV.

DAFTAR MASALAH
1. Hipoglikemia ec OAD
2. Ulkus DM pedis sinistra Wagner III
3. Diabetes Melitus tipe II obese
4. Hipertensi stage II

V.
No

Diagnosis/

Rencana Awal
Pengkajian (Assesment)

Rencana Awal

masalah
1.

Hipoglikemia

Rencana Terapi

Ren

diagnosis
Bed rest tidak total

Anamnesis :

13

Penje

ec OAD

Lemas di seluruh

O2 2 lpm Nasal canul

pas

tubuh sejak 4 jam

Infus D40% 3 fl

kel

SMRS, terus menerus

memberat jika

menit:

beraktivitas, berkurang

dengan istirahat dan

Cek GDS setelah 15


Bila GDS<30 mg/dl
infus D40% 3 fl

pemberian makan.
Lemas disertai

Bila GDS 30-50 mg/dl


infus D40% 2 fl

keringat dingin, kepala

pusing dan gemetar.

me

pen

pen

risi

tera

dan

Bila GDS 50-70 mg/dl


infus D40% 1 fl

Pemeriksaan Penunjang :

GDS 24 mg/dl

Bila GDS >70 mg/dl


infus D40% 1 fl

Maintenance Infus D10%


20 tpm

2.

Ulkus DM
pedis sinistra

Anamnesis :
Luka di telapak kaki kiri
sejak 3 minggu SMRS

Kultur pus
Ro pedis AP/Lateral
Pemeriksaan ABI

makin meluas dan


bengkak dan keluar nanah

Medikasi luka di Poli Penje


Kaki

pas

Injeksi Ceftriaxon 2 gr/

kel

24 jam

me

Clindamicin 3x300mg

pen

Pemeriksaan Fisik

pen

Regio pedis sinistra

risi

didapatkan adanya luka

tera

menggaung (+), tepi

dan

hiperemis (+), pus (+),


terlihat tulang (+),
terlihat otot (+),
3.

Diabetes

perabaan nyeri (+).


Anamnesis:

mellitus tipe II

obese

1 tahun SMRS :
hiperglikemia, poliuria,

GDP
GDPP
Albumin

14

Diet DM 2100 kkal

Penje

pas

dia

HbA1c
penurunan berat badan. Profil lipid
Asam urat
Pemeriksaan Fisik :
Konsul neurologi
IMT : 27,6
untuk pemeriksaan
2
kg/m
monofilamen
polidipsi, polifagi,

Pemeriksaan penunjang:

Konsul mata untuk

pemeriksaan

GDS 24 mg/dl

4. Hipertensi
Grade II

Anamnesis :

Pusing

Pemeriksaan Fisik

die

tera

kom

pen

funduskopi
Konsul gizi untuk

nutrisi diet
Urinalisa
EKG
Foto thorax
Echocardiography

Inj. Furosemid 20 mg / 8 Penje


jam

pas

Amlodipin 1x5 mg

kel

me

TD : 180/100 mmHg

pen

pen

risi

tera

dan

15