UNIVERSIDAD PRIVADA

NORBERT WIENER

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO
PROFESIONAL DE ENFERMERIA
CUIDADO ENFERMERO EN SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRIA
DOCENTE: PETRONILA ALVARADO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DOCENTE COORDINADORA:

TERESA VILCHEZ

ALUMNA:

PAUCARCAJA ROJAS, NOELIA.

SEDE DE PRCTICA:

HOSPITAL
HERRERA

NACIONAL

GRUPO DE PRCTICAS:

VICTOR

LARCO

INTRODUCCION

Como todo mtodo, el PAE configura un nmero de pasos sucesivos que se

relacionan entre s, cuyo objetivo del PAE es favorecer que los cuidados de
enfermera se realicen de manera dinmica, deliberada, consciente, ordenada y
sistematizada
Este trabajo cientfico se realiz en la asignatura CUIDADO DE ENFERMERIA EN
SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA a un paciente de 35 aos de edad con
diagnostico medico Esquizofrenia Paranoide. Con el objetivo de proporcionar un
sistema de cuidados brindando promocin y orientacin del cuidado en el hogar.
Por lo tanto en el presente PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA hemos
identificado problemas a travs del anlisis y planes de intervencin de acuerdo
con los problemas encontrados, respetando la dignidad e individualidad para
contribuir con la recuperacin de la salud y bienestar personal.
Abord problemas reales y potenciales los cuales fueron abordados en el
planeamiento logrando alcanzar el 80% de lo planeado por el tiempo es
insuficiente de la prctica.

CAPITULO 1
VALORACION

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombre de la Paciente: Rafael ngel Ybar Espinoza

Edad:

35 aos.

Sexo:

Masculino

Lugar de Nacimiento: Cuzco

Fecha de nacimiento: 08/11/80

Estado Civil: Soltero

Grado de Instruccin: Secundaria

Ocupacin: Ninguna

Servicio: Pabelln 1

Motivo de hospitalizacin: Ingresa procedente de consultorios externos

con orden Judicial del penal del Cuzco por homicidio

Cama: 43

Fecha de Ingreso: 09/02/15

Nmero de Historia Clnica: 138562

Fecha de la Toma de Informacin: 14/09/16

DIAGNSTICO MDICO:

Esquizofrenia Paranoide

TRATAMIENTO:

Dieta completa
Lquidos a voluntad
Clozapina 100mg VO 3 por noche
Control de funciones vitales
Vigilancia de conducta

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD:

Consumo de alcohol desde los 14 aos de edad, con ms frecuencia desde
los 22 aos hasta que ingreso al penal, consumo de marihuana, cocana
desde los 14 a 22 aos.

Segn refiere el paciente a los 22 aos escucho por primera vez voces las
cuales persistieron ms o menos de forma continua.

Antecedentes patolgicos: niega

Antecedentes psiquitricos: niega

DOMINIO Y CLASE

DATOS SIGNIFICATIVOS

Clase 2:
Gestin de la salud

Consumo de alcohol desde los

14 aos de edad, con ms
frecuencia desde los 22 aos
hasta que ingreso al penal,
consumo
de
marihuana,
cocana desde los 14 a 22
aos.

Segn refiere el paciente a los

22 aos escucho por primera
vez
voces
las
cuales
persistieron ms o menos de
forma continua.

DOMINIO 2: NUTRICION

Presenta apetito normal, sin dificultad para deglutir, no presenta nauseas ni

vmitos presenta una dieta completa + lquidos a voluntad.

Presenta piel hidratada de coloracin normal, sin presencia de edema,

mucosa oral intacta con dentadura completa. Abdomen blando depresible

Peso: 66.5kg
Talla: 1.62cm
IMC: 25.3
Hemoglobina: 14.7mg/dl

DOMINIO 2
NUTRICION

DATOS SIGNIFICATIVOS

CLASE 3: ABSORCION

Peso: 66.5kg

Talla: 1.62cm

IMC: 25.3

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO

Paciente refiere que realiza deposiciones 1 2 veces por da de caractersticas

normales, orina 6 veces por da, con caractersticas normales sin ninguna
dificultad, a la auscultacin presenta ruidos hidroaereos normales.
No presenta tos, no sudoracin, no dificultad respiratoria

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Paciente refiere problemas para poder empezar el sueo por lo cual duerme tarde
ya que escucha voces que le dicen: tienes que trabajar si no te vamos a matar
esas voces son de hombres y mujeres y son en las noches.
No toma pastillas para dormir, se despierta temprano por que refiere que el
personal de salud le despierta.

Paciente totalmente independiente realiza sus actividades diarias sin ayuda.

Manifiesta no tener conocimientos sobre los beneficios de los ejercicios, sin
embargo, manifiesta que le gusta caminar en el patio del pabelln. Presenta fuerza
muscular conservada.
Presenta pulso regular 82 pulsaciones por minuto, una presin arterial de
110/86mmHg, no presenta palidez, llenado capilar al segundo, no edema, moviliza
miembros superiores e inferiores. Respiracin regular 22resp x min. piel
sonrosada, no disnea, no aleteo nasal.

DOMINIO

4: ACTIVIDAD Y

REPOSO
CLASE 1: SUEO Y REPOSO

CLASE 2: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

DATOS SIGNIFICATIVOS
Paciente refiere problemas
para poder empezar el sueo,
por lo cual duerme tarde ya
que escucha voces que le
dicen: trabaja porque si no te
vamos a matar esas voces
son de hombres y mujeres y
son en la noche.
Manifiesta
no
tener
conocimientos
sobre
los
beneficios de los ejercicios

DOMINIO 5: PERCEPCIN COGNICIN:

Paciente se encuentra orientado en tiempo espacio y persona, En la

percepcin: alucinaciones auditivas comandatorias: Tienes que trabajar si

no te vamos a matar, paciente refiere que esas voces las escucho por
primera vez a los 22 aos.

Presenta una comunicacin clara, tono adecuado y fluido, pensamiento

coherente, no presenta lagunas mentales.

DOMINIO
5:
COGNICIN

PERCEPCIN

DATOS SIGNIFICATIVOS

CLASE 3: SENSACIN PERCEPCIN

Alucinaciones
auditivas
comandatorias:
Tienes
que trabajar si no te vamos
a matar, paciente refiere
que esas voces las
escucho por primera vez a
los 22 aos.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN

El paciente refiere aceptarse con es, presenta regular alio, manifiesta que,
aceptara ayuda de su familia, pero no sabe nada de ellos, manifiesta sentimiento
de culpa por haber matado a una persona, manifiesta deseos de vergenza por lo
que hizo.
Acepta su estado fsico actual, se le observa ansioso juega con la mano en todo el
momento de la entrevista, no mira fijamente a los ojos, siempre habla con la
cabeza agachada.
DOMINIO 6:
AUTOPERCEPCIN

DATOS SIGNIFICAIVOS

CLASE 2: AUTOESTIMA

Manifiesta sentimiento de culpa

por haber matado a una
persona, manifiesta deseos de
verguiza por lo que hizo.

CLASE 3: IMAGEN CORPORAL

Presenta regular alio

Se observa ansioso juega con
la mano en todo el momento de
la entrevista, no mira fijamente
a los ojos, siempre habla con la
cabeza agachada.

. DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES

Fue dado en adopcin a los 2 aos, no conoci a su padre a la madre biolgica

solo la vio una vez. Manifiesta tener hermanos, pero no sabe nada de ellos.
Actualmente manifiesta no tener visita de ningn familiar, no hay nadie a cargo de
l.
DOMINIO 7:
ROL/ RELACIONES

DATOS SIGNIFICATIVOS

Actualmente manifiesta no tener

visita de ningn familiar, no hay
nadie a cargo de l.

Fue dado en adopcin a los 2

aos, no conoci a su padre a la
madre biolgica solo la vio una
vez. Manifiesta tener hermanos,
pero no sabe nada de ellos.

CLASE 1: ROLES DEL CUIDADOR

CLASE 2: RELACIONES FAMILIARES

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Primera relacin sexual a los 16 aos de edad con su enamorada, relaciones

sexuales con los presos del penal por un sol desde los 28 aos de edad.
Paciente manifiesta ser varn, es soltero y no tiene hijos.
DOMINIO 8:
SEXUALIDAD

DATOS SIGNIFICATIVOS

CLASE 2: FUNCION SEXUAL

Primera relacin sexual a los 16

aos
de
edad
con
su
enamorada, relaciones sexuales
con los presos del penal por un

sol desde los 28 aos de edad

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS

Presenta una respuesta post traumtica frente a dos situaciones: Enterarse que
fue adoptado y el intento de homicidio a una seora en el mercado, frente a este
hecho se siente triste, culpable y vergenza. Se le observa temeroso y ansioso.

DOMINIO 9:
AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL
ESTRS
CLASE

1:

RESPUESTAS

DATOS SIGNIFICATIVOS

Enterarse que fue adoptado y

el intento de homicidio a una
seora en el mercado.

Se siente triste, culpable y

vergenza. Se le observa
temeroso y ansioso.

POSTRAUMATICAS
CLASE

2:

RESPUESTA

DE

AFRONTAMIENTO
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Paciente refiere ser catlico, manifiesta que es importante para su vida.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN

Presenta piel intacta sin lesiones ni heridas, mucosa hidratada, no manifiesta

signos de agresin, no utiliza dispositivos de ayuda, no presenta fiebre .

DOMINIO 12: CONFORT

Manifiesta no sentir dolor, no recibe visitas de familiares, se le observa temeroso,

no conversa con sus compaeros, no sabe cmo acercarse a ellos.
DOMINIO 12:
CONFORT

DATOS SIGNIFICATIVOS

CLASE 2: CONFORT SOCIAL

No recibe visitas de familiares, se

le observa temeroso, no conversa
con sus compaeros, no sabe
cmo acercarse a ellos.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Presenta una enfermedad mental (Esquizofrenia Paranoide), no lesin

cerebral ni secuelas de enfermedad, caractersticas fsicas acorde con la
edad.

DOMINIO 13:
CRECIMIENTO Y DESARROLLO

DATOS SIGNIFICATIVOS

CLASE 2: DESARROLLO

Presenta una enfermedad

mental
(Esquizofrenia
Paranoide)

C. CUADRO DE ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

DOMINIO / DATOS
SIGNIFICATIVOS

DOMINIO

1:

PROMOCION DE LA
SALUD:

Consumo
de
alcohol desde
los 14 aos de
edad, con ms
frecuencia
desde los 22
aos hasta que
ingreso
al
penal, consumo
de marihuana,
cocana desde
los 14 a 22
aos.

Segn
refiere
paciente a los 22

IN
CONFRONTACION CON LA LITERATURA

Iniciar el consumo de alcohol antes de los 18 aos aumenta

la probabilidad del continuarlo en la adultez, as como la de
recurrir a otras drogas como la marihuana o la cocana.
El alcohol es una droga depresora del Sistema Nervioso
Central que inhibe progresivamente las funciones cerebrales.
Afecta a la capacidad de autocontrol, produciendo
inicialmente euforia y desinhibicin, por lo que puede
confundirse con un estimulante. El principal componente de
las bebidas alcohlicas es el etanol o alcohol etlico, que
tiene diferente concentracin dependiendo de su proceso de
elaboracin. Las investigaciones desarrolladas en los ltimos
treinta aos, han demostrado que el consumo excesivo de
alcohol puede provocar graves trastornos fsicos,
psicolgicos y del comportamiento. El riesgo de padecer
estos trastornos a lo largo de la vida es mayor cuando este
consumo se inicia en la adolescencia. Los problemas
derivados del abuso de alcohol pueden producirse tanto a
corto como a largo plazo.
La cocana es una droga psicoestimulante, que se consume
fundamentalmente por inhalacin, esnifada, mediante la
aspiracin nasal del polvo, colocado a modo de lnea o
raya, a travs de un billete enrollado o una cnula. Su uso
el
es, en gran medida, recreativo. Al igual que ocurre con las
aos anfetaminas, es utilizada con frecuencia para aguantar sin

escucho por primera

vez voces las cuales
persistieron ms o
menos
de
forma
continua

dormir las noches de los fines de semana. Su fcil absorcin

hace que llegue rpidamente al cerebro, provocando unos
efectos que se manifiestan a los pocos minutos del consumo.
Los efectos psicolgicos ms importantes son: Euforia,
Aumento de la sociabilidad, Aceleracin mental,
Hiperactividad, Dese sexual aumentado. La dependencia
psquica de la cocana es una de las ms intensas entre las
provocadas por las drogas. La supresin del consumo tras
un perodo prolongado da lugar a un fenmeno de rebote,
caracterizado por somnolencia, depresin, irritabilidad,
letargia, etc. Tanto por su actividad cerebral como por la va
habitual de administracin, el consumo crnico de cocana
puede causar: Prdida de apetito, Insomnio Perforacin del
tabique nasal, Patologa respiratoria: sinusitis e irritacin de
la mucosa nasal, Riesgo de infartos/hemorragias cerebrales,
Cardiopata isqumica. Por otro lado presentan problemas
de incapacidad para asumir obligaciones lo que lleva al
sujeto a reducir su funcionamiento en una o ms reas de su
vida, a presentar comportamientos de alto riesgo y a un
aumento de la probabilidad de presentar problemas legales
debidos a la posesin o exposicin a situaciones peligrosas.
La dependencia constituye un conjunto de manifestaciones
comportamentales, cognitivas y fisiolgicas que se
desarrollan despus del consumo repetido de una sustancia
y que tpicamente incluye el deseo intenso de consumirla,
dificultades para controlar su consumo, persistencia en el
consumo de la misma a pesar de las consecuencias
negativas, mayor prioridad al consumo de la sustancia que a
otras actividades y obligaciones, aumento de la tolerancia a
la misma.
En consumidores crnicos, a medida que desaparecen estos
efectos sobrevienen un estado de cansancio y apata que
puede inducir a repetir el consumo. Los efectos fisiolgicos
ms habituales son: Disminucin de la fatiga, Reduccin del
sueo, Inhibicin del apetito, Aumento de la presin arterial,
Tras aos de consumo de cocana aparentemente sin
DOMINIO
5: PERCEPCIN consecuencias, en la actualidad cabe afirmar que el
COGNICIN
consumo crnico y abusivo de cocana puede provocar
importantes trastornos psquicos, similares a los provocados
CLASE
3:
SENSACIN por las anfetaminas, tales como ideas paranoides y
PERCEPCIN
depresin.

Alucinaciones
auditivas
comandatorias:
Tienes que trabajar si
no te vamos a matar,
paciente refiere que
esas
voces
las
escucho por primera
vez a los 22 aos.

DOMINIO
REPOSO

4:

ACTIVIDAD

Paciente refiere tener

problemas para poder
empezar el sueo, por
lo cual duerme tarde
ya que escucha voces
que le dicen: trabaja
porque si no te vamos
a matar esas voces
son de hombres y
mujeres y son en la
noche.

La esquizofrenia paranoide es un subtipo de la esquizofrenia.

Es una enfermedad mental que no conlleva alteracin
anatmica observable, y cuya principal caracterstica es que
afecta a la personalidad del individuo, as como a reas de
su psicologa.
Los sntomas de la esquizofrenia paranoide se clasifican en
tres categoras principales: sntomas positivos, sntomas
negativos y sntomas cognitivos.
Sntomas positivos "pierden contacto" con la realidad. Estos
sntomas pueden aparecer y desaparecer, a veces son
intensos y otras veces casi imperceptibles; dependiendo si el
individuo est recibiendo tratamiento o no. Los sntomas
positivos incluyen: Las alucinaciones son cosas que una
persona puede ver, escuchar, oler o sentir y que nadie ms
puede verlas, escucharlas, olerlas o sentirlas. Las "voces"
son el tipo de alucinacin ms comn relacionado con la
esquizofrenia. Muchas personas que padecen este trastorno
escuchan voces. Estas voces pueden hablarles acerca de su
comportamiento, ordenarles hacer algo o advertirlas de algn
peligro. Muchas veces las voces hablan entre s. Las
personas con esquizofrenia pueden escuchar voces durante
mucho tiempo antes de que sus familiares o amigos lo noten.
Otros tipos de alucinaciones incluyen: ver personas u objetos
que no estn presentes, oler aromas que nadie ms percibe
y sentir cosas como dedos invisibles que tocan su cuerpo
cuando no hay nadie cerca.
Los delirios son creencias falsas que no forman parte de la
cultura de la persona y se mantienen firmes. La persona cree
en los delirios incluso despus de que otras personas le
demuestran que no son reales ni lgicos. Las personas con
esquizofrenia pueden tener delirios que parecen extraos,
como creer que los vecinos pueden controlar su
comportamiento mediante ondas magnticas. Tambin
pueden creer que los individuos que aparecen en televisin
les estn enviando mensajes especiales o que las emisoras
de radio estn transmitiendo sus pensamientos en voz alta
para los dems. A veces piensan que son otra persona,
como una figura histrica famosa. Estas personas tambin
pueden tener delirios paranoicos y creer que los dems
intentan hacerles dao, engandolas, acosndolas,
envenenndolas, espindolas o confabulndose contra ellas

DOMINIO 6:
AUTOPERCEPCIN

Manifiesta sentimiento
de culpa por haber
matado a una persona,
manifiesta deseos de
verguiza por lo que hizo.

CLASE 2: AUTOESTIMA
CLASE
3:
IMAGEN
CORPORAL

Presenta regular alio

Se observa ansioso
juega con la mano en
todo el momento de la
entrevista,
no
mira
fijamente a los ojos,
siempre habla con la
cabeza agachada.

DOMINIO 7:
ROL/ RELACIONES
CLASE
1:
CUIDADOR

ROLES

DEL

o contra quienes las rodean. Estas creencias se denominan

"delirios de persecucin".
Las personas con esta enfermedad tienen dificultad para
conciliar el sueo e incluso pueden pasar das sin dormir
debido a que escuchan voces dentro de su cabeza o creer
que algunas personas leen o controlan sus pensamientos.
Los trastornos del movimiento se pueden manifestar como
movimientos agitados del cuerpo, mano. Una persona con
este tipo de trastorno puede repetir ciertos movimientos una
y otra vez. En el otro extremo, una persona puede volverse
catatnica.
Sntomas negativos se asocian con la interrupcin de las
emociones y los comportamientos normales. Estos sntomas
son ms difciles de reconocer como parte de este trastorno,
ya que muchas veces se confunden con los de la depresin
u otras condiciones. Estos sntomas incluyen: Afecto plano"
sentimiento de culpa(la persona no mueve el rostro o habla
con una voz desanimada, avergonzado y montona)Falta de
satisfaccin en la vida diaria, Falta de habilidad para iniciar y
mantener actividades planificadas.Falta de comunicacin,
incluso cuando la persona se ve forzada a interactuar, Las
personas que tienen sntomas negativos necesitan ayuda
con las tareas diarias. Muchas veces hasta descuidan la
higiene personal bsica. Esto puede hacerlas parecer
personas perezosas o personas que no quieren salir
adelante, pero en realidad son los sntomas de la
esquizofrenia.
Sntomas cognitivos son ms sutiles. Al igual que los
sntomas negativos, estos sntomas son difciles de
reconocer como parte de este trastorno. Con frecuencia, slo
se detectan cuando se realizan pruebas por otras razones.
Estos sntomas incluyen: Funcionamiento ejecutivo"
(habilidad para comprender informacin y utilizarla para
tomar decisiones) deficiente. Problemas para concentrarse o
prestar atencin. Problemas con la "memoria de trabajo"
(habilidad para utilizar informacin inmediatamente despus
de haberla aprendido).Por lo general, los sntomas cognitivos
hacen que sea difcil llevar una vida normal y ganarse la
vida. Adems, pueden causar gran angustia emocional.

Actualmente manifiesta
no tener visita de ningn
familiar, no hay nadie a
cargo de l.

CLASE
2:
FAMILIARES

RELACIONES

Fue dado en adopcin a

los 2 aos, no conoci a
su padre a la madre
biolgica solo la vio una
vez. Manifiesta tener
hermanos, pero no sabe
nada de ellos.

El apoyo familiar es uno de los pilares fundamentales para la

mejora del paciente. La familia es considerada como una de
las piezas nucleares de las leyes e instituciones capaces de
brindar apoyo en medio de los cambios, aunque ella misma
se vea sometida a modificaciones, conservndose, no
obstante, a travs de stos: es una institucin a la vez
perdurable y modificable .La familia constituye la primera
institucin a la que se recurre en situaciones de crisis, pues
conforma un espacio de accin donde se definen las
dimensiones ms bsicas de la seguridad humana, las
cuales corresponden a los procesos de integracin social de
las personas y de reproduccin material.
El ser humano nace en estado de absoluta inmadurz,
requiere de cuidados especiales y personales para poder
permanecer vivo. Generalmente esto le es brindado por la
misma persona que lo tuvo alojado en su cuerpo durante los
nueve meses de la gestacin, su progenitora.Este
desenvestimiento materno, es motivo posible del
abandono, causa de graves problemas para el psiquismo
futuro del nio, que le borran toda huella de memoria,
dejndolo con un agujero de nada y a expensas de su
pulsin de muerte, como producto del deseo del no-deseo de
hijo, por parte de su progenitora. Al igual que sucede con la
mayora de los nios, cualquier hijo adoptado presenta una
serie de caractersticas cognitivas, intelectuales y
emocionales que son consecuencia directa de una serie de
factores tantos internos como externos, algunos de ellos
fuera de nuestro control.
Algunos nios adoptados pueden desarrollar problemas
emocionales como no aceptarse a ellos mismos, como
tambin ser unos nios de carcter agresivo al enterarse de
su adopcin y de comportamiento inadecuado. Estos
problemas pueden ser o no ser resultado de las
inseguridades y asuntos relacionados con el haber sido
adoptado y traer a futuro mltiples consecuencias como
problemas de conducta, agresivos, eufricos, entre otros.

CAPITULO II
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA

LISTA DE DIAGNOSTICOS PRIORIZADOS

1. Alteracin sensoperceptiva (auditiva) r/c alucinaciones auditivas
comandatorias. Evidenciado por: El paciente refiere escuchar voces Tienes
que trabajar si no te vamos a matar.
2. Deprivacin del sueo r/c alucinaciones auditivas. Evidenciado por:
Paciente refiere problemas para poder empezar el sueo, por lo cual
duerme tarde ya que escucha voces que le dicen: trabaja porque si no te
vamos a matar esas voces son de hombres y mujeres y son en la noche.
3. Deterioro de la interaccin social r/c ausencia de habilidades de relacin
social. Evidenciado por: Se le observa temeroso, no conversa con sus
compaeros, no sabe cmo acercarse a ellos.
4. Gestin ineficaz de la propia salud r/c dficit de conocimientos y demandas
excesivas. Evidenciado por: Consumo de alcohol desde los 14 aos de
edad, con ms frecuencia desde los 22 aos hasta que ingreso al penal,
consumo de marihuana, cocana desde los 14 a 22 aos. Fue dado en
adopcin a los 2 aos, no conoci a su padre a la madre biolgica solo la
vio una vez. Manifiesta tener hermanos, pero no sabe nada de ellos.
5. Riesgo de violencia r/c alteraciones mentales.

CAPITULO III
PLANEAMIENTO
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
(NANDA)

Alteracin
sensoperceptiva
(auditiva)
r/c
alucinaciones
auditivas
comandatorias.
Evidenciado por:
El paciente refiere
escuchar
voces
Tienes
que
trabajar si no te
vamos a matar.

CRITERIOS DE
EVALUACIN
( NOC)

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
(NIC)
ACTIVIDADES

AUTOCONTROL
SENSOPERCEPTIVAS
(AUDITIVA)
Autorrestriccion de
alteracin
de
percepcin.

INDICADORES
Reconoce
que
tiene
alucinaciones.
No hace caso a
alucinaciones.
Verbaliza
frecuencia
de
alucinaciones.
Describe
el
contenido
de
alucinaciones

1. Establecer
relacin
real
profesional

una
y

la
la

2. Explicar al paciente
que lo que escucha,
es producto de su
enfermedad.

3. Ayudar al paciente a
fortalecer
la
seguridad
y

FUNDAMENTOS DE LA
ACTIVIDADES DE
ENFERMERA

1. Ser sincero cuando

hable con el pacie
Evitar comentarios va
o
evasi
Ser consistente en
fijacin
de
expectativas, reglas
reforzamiento.
2. Esto

permitir
conozca cuales son
causas de lo
siente, y para que s
que pueda contar
la
ayuda
profesional
enfermera.

3. De

esta manera
lograr que no entre

confianza
en
s
mismo, frente a lo
que escucha, huele
y lo que gusta.

4. Evitar la discusin y no
intentar
convencerlo
de sus propios errores

5. Transmitir
mensajes
claros
concretos
concisos y sinceros

6. Confirmar
si
sus
alucinaciones son y
contrastarlas con las
nuestras.

7. Favorecer
el
reconocimiento de s
mismo y llamarlo por
su nombre en cada
ocasin

un
cuadro
desesperacin, y
consecuencia
ev
cualquier
proble
mayor.

4. No tratar de convenc
paciente de que
ideas son falsas
irreales.

5. Explicarle al paciente
una manera sencill
compresible
procedimientos que
van a llevar a cabo (tr
de asegurarse de qu
paciente entiende
proceso).

6. Nunca dar a entende

paciente que se ace
sus
alucinacio
auditivas como parte
la realidad. No dis
con l pero s prese
una relacin detallada
hechos en cuanto
situacin como uno la

7. Mostrar
empata
cuanto
a
sentimientos;
d
apoyo
y
mo
aceptacin
hacia
persona
.No

8. Aplicar el tratamiento
prescrito

prejuicioso respecto
sus creencias y siem
debemos llamarlo po
nombre para mant
una
mejor
rela
enfermara paciente.

8. La administracin
medicamentos consti
una
de
responsabilidades
mayor
importa
asignadas al persona
enfermera. Para llev
cabo esta labor
necesario conocer
naturaleza de las dro
su origen, las reaccio
secundarias que pue
producir, las posi
contraindicaciones,
toxicidad,
las
d
teraputicas
y
factores
que
modifican, y la accin
las sustancias que
componen.

DIAGNSTI
CO DE
ENFERMER
A
(NANDA)

CRITERIOS
DE
EVALUACI
N
( NOC)

INTERVENCI
ONES DE
ENFERMER
A
(NIC)
ACTIVIDAD
ES

FUNDAMEN
TOS DE LAS
ACTIVIDAD
ES DE
ENFERMER
A

VALORACI
N DEL
LOGRO DEL
NOC

Deprivacin
del
sueo
r/c
alucinacione
s auditivas.
Evidenciado
por:
Paciente
refiere
problemas
para poder
empezar el
sueo, por
lo
cual
duerme
tarde ya que
escucha
voces que
le
dicen:
trabaja
porque si no
te vamos a
matar esas
voces son
de hombres
y mujeres y
son en la
noches.

1. Comp
1.
robar
SUEO
el
esque
Suspensin
ma de
peridica
sueo
natural de la
del
conciencia
pacie
durante
la
nte y
cual
se
obser
recupera el
var
organismo.
las
circun
stanci
INDICADOR
as
ES
fsicas
Alucinaciones.
o
psicol
Dificultad para conciliar el sueo.
gicas
2.
que
interru
mpen
el
sueo
2. Facilit
ar el
mante
nimie
nto de
rutina
s
habitu
ales
del
pacie
nte a
la
hora
de
irse a
la
cama

Esto
permit
ir
identif
icar
las
causa
s que
contri
buyen
a
la
altera
cin
del
sueo
.

A
travs
de
esto
pode
mos
favore
cer
que el
pacie
nte
concili
e
el
sueo
.

3. Las
tcnic
as de
relaja
cin
permit
irn
reduci
r
tensio

ESCALA DE
EVALUACI
N
Alucinaciones.
Dificultad para conciliar el sueo.

DIAGNSTI
CO DE
ENFERMER
A
(NANDA)

CRITERIOS
DE
EVALUACI
N
( NOC)

Deterioro de
la
interaccin
social
r/c
ausencia de
habilidades
de relacin
social.
Evidenciado
por: Se le
observa
temeroso,
no conversa
con
sus
compaeros
, no sabe
cmo
acercarse a
ellos.

CLIMA
SOCIAL

3. Realiz
ar
tcnic
as de
relaja
cin
para
favore
cer el
sueo
.

nes y
ser
ms
factibl
e
induci
r
al
sueo
.

INTERVENCI
ONES DE
ENFERMERA
(NIC)
ACTIVIDADE
S

FUNDAMEN
TOS DE LAS
ACTIVIDADE
S DE
ENFERMER
A

1. Establ
1.
ecer
una
Interaccion
relaci
es sociales
n
con
terap
personas.
utica
basad
INDICADOR
a en la
ES
confia
nza y
Interaccin con amigos.
el
respet
Interaccin con el personal de salud
o.

2. Demo
strar
simpat
a,
calidez
y

VALORACI
N DEL
LOGRO DEL
NOC

ESCALA
DE
La
EVALUACIN
confia
nza
Interaccin con amigos.
permi
tir
Interaccin con el personal de salud
que
el
pacie
nte
pued
a
sentir
se
ms
a
gusto
con
nuest
ra
prese
ncia.

2. Esto

autenti
cidad.

3. Fomen
tar la
expres
in de
sentim
ientos.

4. Fomen
tar las
relacio
nes
con
person
as.

5. Fomen
tar la
planific
acin
de
peque
os
grupos
para
activid
ades

contri
buir
a que
el
pacie
nte
se
sienta
en un
ambi
ente
agrad
able.
3. De
esta
mane
ra el
pacie
nte
tambi
n el
pacie
nte
apren
der
a
demo
strar
sus
senti
mient
os.
4. Para
poder
romp
er el
medo
y as
evitar

especi
ales.

6. Anima
r a los
miemb
ros a
compa
rtir
cosas
que
tengan
en
comn
unos
con
otros.

estar
aislad
os.
5. Crear
un
ambi
ente
de
buen
a
relaci
n
con
los
comp
aero
s del
pabell
n, el
pacie
nte
se
sentir

impor
tante.
6. Ayud
ar a
que
interc
ambi
en
ideas
u
opinio
nes y
se
crear
a un

lazo
de
comu
nicaci
n.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
(NANDA)

CRITERIOS DE
EVALUACIN
( NOC)

Gestin ineficaz de
la propia salud r/c
dficit
de
conocimientos
y
demandas
excesivas.
Evidenciado
por:
Consumo de alcohol
desde los 14 aos
de edad, con ms
frecuencia
desde
los 22 aos hasta
que
ingreso
al
penal, consumo de
marihuana, cocana
desde los 14 a 22
aos. Fue dado en
adopcin a los 2
aos, no conoci a
su padre a la madre
biolgica solo la vio
una vez. Manifiesta
tener
hermanos,
pero no sabe nada
de ellos.

CONOCIMIENTO:
Proceso
de
la
enfermedad.
Conducta de fomento de
la salud
GESTION EFICAZ DE
LA SALUD
(Patrn de regulacin e
integracin en la vida
cotidiana de un rgimen
teraputico
para
el
tratamiento
de
la
enfermedad
y
sus
secuelas
que
es
suficiente para alcanzar
los
objetivos
relacionados
con
la
salud y que puede ser
reforzada.
INDICADORES
Dficit
de 1
conocimientos
Complejidad en el 3
sistema sanitario

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
(NIC)
ACTIVIDADES

FUNDAMENTOS DE LAS
ACTIVIDADES DE
ENFERMERA

1. Determinar
el
nivel
de
conocimiento del
paciente
respecto a su
enfermedad.

1. Para poder saber

cunto
es
la
informacin
que
tiene el paciente, y
as poder intervenir
oportunamente.

2. Pedir al paciente
que diga lo que
piensa sobre su
enfermedad.

2. A travs de esto
nos
daremos
cuenta cmo es
que el paciente
percibe
a
su
enfermedad, como
se siente,

3. Preparar
emocionalmente
al paciente.

3. Preparar
emocionalmente a
paciente constituye
un
intervencin
importante porque
se concientiza a
paciente a prestar
mucho
inters
pues ser de gran

Identifica
los 1
posibles riesgos
para la salud

ayuda para l.
4. Brindar
informacin de la
enfermedad,
utilizando
trminos
concretos
y
directos
que
despierten
el
inters en
el
paciente.
5. Realizar
una
pregunta sencilla
para verificar si
ha
procesado
algo.

4. En los pacientes
esquizofrnicos
debe de ser una
educacin
teraputica,
que
consista
en
la
identificacin
de
factores que alteran
sus alucinaciones.

5. Se
realiza
una
pregunta
para
verificar que la
informacin ha sido
procesada por e
paciente
aunque
sea esta en menor
cantidad, pero que
haya servido de
algo.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
(NANDA)

CRITERIOS DE
EVALUACIN
( NOC)

Riesgo de violencia CONTROL

r/c
alteraciones VIOLENCIA

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
(NIC)
ACTIVIDADES

FUNDAMENTOS DE
LAS ACTIVIDADES DE
ENFERMERA

1.- Establecer una 1.- La relacin de

DE relacin de confianza confianza demuestra E
enfermera paciente. una aceptacin del

mentales.

individuo
como
persona digna de
consideracin
mediante el uso de
frases y conductas no
crticas. Favorece una
comunicacin
afectuosa, honesta y
estimula a expresar
sus pensamientos y
sentimientos.

INDICADORES
Dficit
de 1
conocimientos
Complejidad en el 3
sistema sanitario
Identifica
los 1
posibles riesgos
para la salud

2.- Validar la realidad.

Utilizar una voz suave
y
tranquilizante,
orientar al paciente
cuando lo necesite.

2.- El proceso de
comparar la salida del
modelo
con
el
comportamiento
del
fenmeno. En otras
palabras: comparar la
ejecucin del modelo
con la realidad (fsica
u otra cualquiera).
La
validacin
del
estado emocional de
la persona y la
normalizacin de la
situacin inducida por
la
tensin
son
componentes
necesarios
para
reducir la ideacin
suicida y homicida

3.Ayudar
a
reconstruir los viejos
patrones
de
pensamiento
/
sentimientos.
Fomentar
la
identificacin
de
desencadenantes
personales.

3.- Es fomentar la
creencia de que el
cambio es posible;
identificar el concepto
de
pensamiento
sentimiento conducta.
La reconstruccin de
los
pensamientos,
sentimientos van a

favorecer a que la
persona
estar
cmodo
con
sus
sentimientos
y
examinarlos para su
recuperacin.

4.Facilitar
el
desarrollo de una
nueva conducta.
Tcnicas
de
meditacin, relajacin
y
otros
ejercicios
constructores
de
autoestima.

4.- Es potenciar el uso

de
tcnicas
de
afrontamiento buenas
y nuevas para el
desarrollo
del
rol
basado en conductas
e
interacciones.
Fomentar el concepto
de ser til, fomenta el
autoestima
y
desarrollo personal.

5.Procurar
un
ambiente que degrade
la autolesin.
Estructurar el tiempo y
las
actividades.
Proporcionar
das
programados
que
satisfagan
las
necesidades
de
actividad y reposo de
la paciente.

5.-Eliminar los objetos

potencialmente
peligrosos
del
ambiente. Alivia la
tensin reprimida y la
hiperactividad, reduce
los
estmulos
excesivos,
proporciona
una
atmosfera tranquila y
serena.

6.- Indicar sistemas

de apoyo de la
comunidad, cuando y
donde este indicado:
Ensear a la familia,
asesorar para terapia
individual y consejera

6.- Los sistemas de

apoyo son maneras
constructivas para la
rehabilitacin de la
paciente,
la
cual
favorecen su pronta
recuperacin.

familiar, remitirle para

asesoramiento
vocacional.

CAPITULO IV
EJECUCION

DIAGNSTICO
DE

CRITERIOS DE
EVALUACIN

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

COLOCA AS
CORRE

ENFERMERA
(NANDA)

Alteracin
sensoperceptiva
(auditiva)
r/c
alucinaciones
auditivas
comandatorias.
Evidenciado por:
El
paciente
refiere escuchar
voces
Tienes
que trabajar si no
te
vamos
a
matar.

( NOC)

AUTOCONTROL
SENSOPERCEPTIVAS
(AUDITIVA)
Autorrestriccion
de
la
alteracin de la percepcin.

(NIC)
ACTIVIDADES

1. Establecer
relacin
real
profesional

EJECUTO

una
y

2. Explicar al paciente
que lo que escucha,
es producto de su
enfermedad.
3. Ayudar al paciente a
fortalecer la seguridad
y confianza en s
mismo, frente a lo que
escucha, huele y lo
que gusta.

4. Evitar la discusin y
no
intentar
convencerlo de sus
propios errores
5. Transmitir mensajes
claros
concretos
concisos y sinceros
6. Confirmar
si
sus
alucinaciones son y
contrastarlas con las
nuestras.
7. Favorecer
el
reconocimiento de s
mismo y llamarlo por
su nombre en cada
ocasin

NO
EJEC

8. Aplicar el tratamiento
prescrito

DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
(NANDA)

Deprivacin del
sueo
r/c
alucinaciones
auditivas.
Evidenciado por:
Paciente refiere
problemas para
poder empezar el
sueo, por lo cual
duerme tarde ya
que
escucha
voces que le
dicen:
trabaja
porque si no te
vamos a matar
esas voces son
de hombres y

CRITERIOS DE
EVALUACIN
( NOC)

SUEO
Suspensin
peridica
natural de la conciencia
durante
la
cual
se
recupera el organismo.

9. INTERVENCIONES
DE ENFERMERA
(NIC)
ACTIVIDADES

COLOCA AS
CORRE
EJECUTO

1. Comprobar el esquema
de sueo del paciente y
observar
las
circunstancias fsicas o
psicolgicas
que
interrumpen el sueo

2. Facilitar
el
mantenimiento
de
rutinas habituales del
paciente a la hora de
irse a la cama

3. Realizar tcnicas de
relajacin para favorecer
el sueo

NO
EJEC

mujeres y son en
la noches.

DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
(NANDA)

CRITERIOS DE
EVALUACIN
( NOC)

Deterioro de la CLIMA SOCIAL

interaccin social
r/c ausencia de Interacciones sociales con
habilidades
de personas.
relacin
social.
Evidenciado por:
Se le observa
temeroso,
no
conversa con sus
compaeros, no
sabe
cmo
acercarse a ellos.

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
(NIC)
ACTIVIDADES

COLOCA AS
CORRE
EJECUTO

1. Establecer
una
relacin
teraputica
basada
en
la
confianza y el respeto.

2. Demostrar simpata,
calidez y autenticidad.

3. Fomentar la expresin
de sentimientos.

4. Fomentar
relaciones
personas.

las
con

5. Fomentar
la
planificacin
de
pequeos grupos para
actividades
especiales.
6. Animar
a
los
miembros a compartir
cosas que tengan en
comn
unos
con
otros.
7. Proporcionar refuerzo
social para conseguir

NO
EJEC

Conductas/respuestas
deseadas.
8. Utilizar el juego de
roles y de resolucin
de problemas.

DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
(NANDA)

CRITERIOS DE
EVALUACIN
( NOC)

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
(NIC)
ACTIVIDADES

Gestin ineficaz de
la propia salud r/c
dficit
de
conocimientos
y
demandas
excesivas.
Evidenciado
por:
Consumo
de
alcohol desde los

CONOCIMIENTO: Proceso
de la enfermedad.
Conducta de fomento de la
salud

1. Determinar el nivel de
conocimiento
del
paciente respecto a su
enfermedad.

GESTION EFICAZ DE LA
SALUD
(Patrn de regulacin e
integracin en la vida

2. Pedir al paciente que

diga lo que piensa
sobre su enfermedad.

COLOCA AS
CORRE
EJECUTO
X

NO
EJEC

14 aos de edad,
con ms frecuencia
desde los 22 aos
hasta que ingreso
al penal, consumo
de
marihuana,
cocana desde los
14 a 22 aos. Fue
dado en adopcin
a los 2 aos, no
conoci a su padre
a
la
madre
biolgica solo la vio
una vez. Manifiesta
tener
hermanos,
pero no sabe nada
de ellos.

cotidiana de un rgimen
teraputico
para
el
tratamiento
de
la
enfermedad y sus secuelas
que es suficiente para
alcanzar
los
objetivos
relacionados con la salud y
que puede ser reforzada.

DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
(NANDA)

CRITERIOS DE
EVALUACIN
( NOC)

Riesgo
violencia
alteraciones
mentales.

3. Preparar
emocionalmente
paciente.

al
X

4. Brindar informacin de
la
enfermedad,
utilizando
trminos
concretos y directos
que despierten
el
inters en el paciente.
5. Realizar una pregunta
sencilla para verificar
si ha procesado algo.

de CONTROL
r/c VIOLENCIA

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
(NIC)
ACTIVIDADES

DE

COLOCA AS
CORRE
EJECUTO

1. Establecer
una
relacin de confianza
enfermera paciente.
2. Validar la realidad.
Utilizar una voz suave
y
tranquilizante,
orientar al paciente
cuando lo necesite.

3. Ayudar a reconstruir
los viejos patrones de
pensamiento
/
sentimientos.
4. Fomentar
identificacin
desencadenantes

la
de

NO
EJEC

personales.
5. Facilitar el desarrollo
de
una
nueva
conducta. Tcnicas de
meditacin, relajacin
y
otros
ejercicios
constructores
de
autoestima.
6.

7.

Procurar un ambiente
que
degrade
la
autolesin. Estructurar
el
tiempo
y
las
actividades.
Proporcionar
das
programados
que
satisfagan
las
necesidades
de
actividad y reposo de
la paciente.
Indicar sistemas de
apoyo
de
la
comunidad, cuando y
donde este indicado:
Ensear a la familia,
asesorar para terapia
individual y consejera
familiar, remitirle para
asesoramiento
vocacional.

CAPITULO V
EVALUACION

A). EVALUACION DEL PLAN DE CUIDADOS

En la realizacin del plan de cuidados del paciente: Rafael ngel Ybar

Espinoza de 35 aos de edad fue del 80% en la realizacin del plan,
completando toda la accin de enfermera, es bueno recalcar que para
realizar todo el trabajo se cont con apoyo de la docente de Practica, lo
cual permiti desde un primer momento que la valoracin se realice de
la mejor manera posible contando con la historia clnica y con todo
aquello necesario para lograr nuestro objetivos.
Es importante recalcar que el paciente se mostr muy participativo, y se
logr una buena relacin de confianza logrando que se de todo el
proceso de atencin de enfermera, en la mejor manera, buscando en
todo momento lo mejor para la persona usuaria.

B). EVALUACIN GLOBAL DEL PROCESO DE ENFERMERA (CINCO ETAPAS)

1. VALORACIN

La valoracin es la parte fundamental del proceso de enfermera ya que el paciente logro

transmitir confianza, haciendo saber cules son aquellas cosas que le molestan y
preocupan, debemos de recordar que la enfermedad es una crisis situacional por lo que
todas pasamos y en la cual el apoyo de otras personas es importante para superar esta
etapa, el paciente se encontraba muy dispuesto a conversar lo cual facilito la recoleccin de
los datos obteniendo un 100%.

Adems de no haber ningn inconveniente en la recoleccin de datos de otra fuente como

es la historia clnica la cual estuvo accesible para poder trabajar

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA

La elaboracin de los diagnsticos de enfermera se realiz de manera ordenada

basndonos en la confrontacin con la literatura para hacer una buena priorizacin y
redaccin del diagnstico, se logr en un 100% siendo una etapa muy importante y para la
cual contamos con el apoyo de la docente de practica la cual nos evalu de manera asertiva
para realizarlo adecuadamente

3. PLANEAMIENTO
En esta etapa la planificacin de los cuidados de enfermera se logr establecer cules eran
los cuidados ms importantes que el usuario deba de recibir, en esta etapa se obtuvo un
80% los cuidados manteniendo siempre priorizado lo ms importante para la persona
usuaria.

4. EJECUCIN

La ejecucin de los planes de enfermera se cumpli en un 100% logrando aceptacin por

parte del usuario y gracias a la buena interaccin enfermera persona que permiti que la
persona usuaria se sienta seguro, cmodo y que se pudiera realizar los procedimientos en
un ambiente de confianza.

5. EVALUACIN

Como resultado final del proceso de enfermera podemos decir que fue exitoso y concluyo
de manera satisfactoria permitiendo que se cumpla los objetivos que se trazaron para
satisfacer aquellas necesidades ms importantes de la persona usuaria.

BIBLIOGRAFIA

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en la poblacin espaola: metaanlisis de estudios transversales. Med Clin (Barc).
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Tonkin C, del Castillo Rueda A et al. Qu opinan los internistas espaoles de las
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Fleta Zaragozano J, Lario Elboj A, Garca Soler S, Fleta Asn B, Bueno Lozano M,
Ventura Faci P et al. Esquizofrenia Paranoide: pauta de actuacin. Enferm Cient.
2004; (262-263): 28-33.

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Muiz Garca J. Estudio transversal de los factores de riesgo de las alucinaciones

[tesis doctoral]. Santiago: Servicio de Publicaciones e Intercambio Cientfico,
Universidad de Santiago; 1996.

Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Compendio de Medicina de Urgencias: gua

teraputica. 2 ed. Madrid: Elsevier; 2005.

Organizacin Mundial de la Salud. Factores de riesgo de enfermedades mentales:

nuevas esferas de investigacin. Informe de un Grupo Cientfico de la OMS.
Ginebra: OMS; 1994. Serie de Informes Tcnicos: 841.

ANEXO