Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOYOLALI II

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOYOLALI II

JL. BOYOLALI SEMARANG KM. 05, PENGGUNG, BOYOLALI 57316

JL. BOYOLALI SEMARANG KM. 05, PENGGUNG, BOYOLALI 57316

SURAT IJIN SAKIT

SURAT IJIN SAKIT

No :

No :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Boyolali II

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Boyolali II

Menerangkan bahwa :

Menerangkan bahwa :

Nama

Nama

Umur

Umur

Pekerjaan

Pekerjaan

Alamat

Alamat

Karena sakit perlu istirahat selama .(

) hari

Mulai tanggal . s/d 2016

Karena sakit perlu istirahat selama .(

) hari

Mulai tanggal . s/d 2016

Boyolali,...............................

Boyolali,...............................

Kepala UPTD Puskesmas Boyolali II

Kepala UPTD Puskesmas Boyolali II

____________________

____________________

Anda mungkin juga menyukai