DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BOYOLALI II
No :
No :
Menerangkan bahwa :
Menerangkan bahwa :
Nama
Nama
Umur
Umur
Pekerjaan
Pekerjaan
Alamat
Alamat
) hari
) hari
Boyolali,...............................
Boyolali,...............................
____________________
____________________