Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIANJUR KOTA
JL. SURYAKENCANA NO 1 TELP. (0263) 264615 CIANJUR 43212

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN


IGD/TINDAKAN

NO RM :

IDENTITAS PASIEN
NAMA LENGKAP

UMUM/JAMKES*:
NO ASURANSI

: ..

TGL LAHIR/UMUR

JENIS ASURANSI

: ..

...
ALAMAT

: Kp. Rt

STATUS PERNIKAHAN

Rw..
Desa

AGAMA

...
STATUS KEHAMILAN
G
P
A

Tanggal Kunjungan

KONTRASEPSI

S=SUBJECTIVE (ANAMNESIS)
Riwayat Penyakit :
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit
Sekarang
Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat Alergi
O= Objective (Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang)
Tanda-tanda Vital

: TD

mm/Hg R :

x/mnN :

x/mnt :

T:

Status Gizi

: BB

Kg

Cm IMT :

Kg/m

LILA:

TB :

Pemeriksaan :
1
Kepala
2
Leher
3
Dada
4
Perut
Pemeriksaan Penunjang
A= Assesment (Penegakan Diagnosa dan Tindakan)
Diagnosa :

5
6
7

Kulit
Ekstremitas
Genetalia

Kode :

KET :

P= Planning (Penatalaksanaan dan Pengobatan)


Pemeriksaan penunjang :

Askep :

Therapy :

Askeb :

RTL :
Pulang
Paraf :

Program Rujuk Balik :


Dirujuk :
Paraf :

Nama :

Nama :

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIANJUR KOTA
JL. SURYAKENCANA NO 1 TELP. (0263) 264615 CIANJUR 43212

OBSERVASI
WIB

WAKTU

Pk :

PEM. PENUNJANG

ANAMNESIS

Keluhan :

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital

Kesadaran :
TD :

mmHg

Respirasi :

Nadi :

x/mnt

Suhu

THERAPY/TINDAKAN
x/mnt

Kulit
Kepala
Leher
Thoras
Pulmo

KONSELING

Cor
Abdomen
Ekstremitas

RTL

Pemeriksaan Fisik Lain


Diagnosis

PEMERIKSA

KONDISI SAAT PULANG


WAKTU
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital

Pk :
WIB
Keluhan :

PEM. PENUNJANG

Kesadaran :
TD :
mmHg
Nadi :
x/mnt

THERAPY/TINDAKAN
Respirasi :
Suhu

x/mnt
c

Kulit
Kepala
Leher
Thoras
Pulmo
Cor
Abdomen
Ekstremitas
Pemeriksaan Fisik Lain
Diagnosis

KONSELING

RTL
PEMERIKSA

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIANJUR KOTA
JL. SURYAKENCANA NO 1 TELP. (0263) 264615 CIANJUR 43212

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN


GIGI

NO RM :

IDENTITAS PASIEN
NAMA LENGKAP

UMUM/JAMKES*:
NO ASURANSI

: ..

TGL LAHIR/UMUR

JENIS ASURANSI

: ..

...
ALAMAT

: Kp. Rt

STATUS PERNIKAHAN

Rw..
Desa

AGAMA

...
STATUS KEHAMILAN
G
P
A

Tanggal Kunjungan

KONTRASEPSI

S=SUBJECTIVE (ANAMNESIS)
Riwayat Penyakit :
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit
Sekarang
Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat Alergi
O= Objective (Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang)
Tanda-tanda Vital

: TD

mm/Hg R :

x/mnN :

x/mnt :

T:

Status Gizi

: BB

Kg

Cm IMT :

Kg/m

LILA:

TB :

ONDOTOGRAM
18

48

17

47

16

15

14

13

12

55

54

53

52

51

85

84

83

82

81

46

45

44

43

42

11

21

22

23

61

62

71

41

31

32

24

63

25

26

64

65

72

73

74

33

34

35

27

28

37

38

75

36

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIANJUR KOTA
JL. SURYAKENCANA NO 1 TELP. (0263) 264615 CIANJUR 43212

Keterangan :
Normal

Belum Erupsi

Gigi Hilang

Sisa akar

ASSESMENT (Penegakan Diagnosa)

PLANNING

Nama:

Paraf :

Caries

Non Vital

Tambalan Tetap

Tambalan
Sementara