Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN KASUS

False Localizing Sign dan Multiple Cranial Nerve Palsy pada


Epidural Hematom dengan Craniotomy Berulang

DISUSUN OLEH:
Marisa Alfianty
NIM: 030.11.178

PEMBIMBING:

dr. Julintari Indriyani, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 10 OKTOBER 12 NOVEMBER 2016

LEMBAR PENGESAHAN
Nama mahasiswa

: Marisa Alfianty

NIM

: 030.11.178

Bagian

: Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran


Universitas Trisakti

Periode

: 1 Oktober 7 November 2016

Judul

: False Localizing Sign dan Multiple Cranial Palsy pada


Epidural Hematom dengan Craniotomy Berulang

Pembimbing

: dr. Julintari Indriyani, Sp.S

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Penyakit Saraf di Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih

Jakarta, Oktober 2016

dr. Julintari Indriyani, Sp.S

BAB I
PENDAHULUAN

Fenomena yang dikenal sebagai false localizing sign merupakan


fenomena yang biasanya membuat dokter ataupun tenaga medis salah
mengintepretasikan lokasi terjadinya lesi dengan gambaran klinis. False
localizing sign ini merupakan fenomena yang cukup jarang ditemui. Salah satu
penyebab false localizing sign adalah Fenomena Kernohan Notch, dimana
terjadinya hemiparesis yang ipsilateral dengan terjadinya lesi. Sebagai contoh
adalah pada kasus di RS Universitas di Belanda, dimana hasil CT scan kepala
menunjukkan adanya SDH kiri namun klinis menunjukkan gambaran SDH kanan
(hemiparesis kiri) sehingga radiolog RS tersebut ragu karena gambaran klinis dan
lokasi lesi tidak sesuai sehingga radiolog menempatkan marker kiri menjadi kanan
sesuai dengan lokasi gambaran klinis pasien. Dan pada saat dilakukan operasi
pada kepala sebelah kanan oleh dokter bedah saraf, tidak didapatkan adanya darah
yang keluar dari sebelah kanan seperti yang digambarkan oleh CT Scan.10
Laporan kasus ini membahas mengenai kasus yang termasuk dalam
Cedera Kepala. Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian,
kesakitan dan kecacatan serta bertanggung jawab pada proporsi yang signifikan
terhadap kematian akibat trauma di Indonesia maupun Amerika Serikat. Angka
kejadian trauma kepala pada tahun 2004 dan 2005 di Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo (RSCM), FKUI mencatat sebanyak 1426 kasus. Data
menunjukkan bahwa, rata-rata sekitar 1.400.000 orang mengalami Traumatic
Brain Injury setiap tahun di Amerika Serikat, dimana 50.000 orang meninggal dan
235.000 orang dirawat di rumah sakit.1
Salah satu bentuk dari cedera kepala adalah epidural hematoma. Epidural
hematom adalah salah satu jenis perdarahan intrakranial yang paling sering terjadi
karena fraktur tulang tengkorak. Ketika seorang mendapat benturan yang hebat di
kepala kemungkinan pergerakan dari otak mungkin akan menyebabkan
pengikisan atau robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura,
ketika pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam

ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inlah yang di kenal dengan
sebutan epidural hematom.
Epidural hematoma umumnya memberikan respon terhadap operasi, baik.
Epidural hematoma juga jarang menyebabkan kematian. Menurut UCLA
neurosurgery secara umum persentase mortalitas Epidural Hematom yang
mendapatkan penanganan yang cepat adalah 1-5% dan epidural hematom jarang
menimbulkan adanya multiple cranial palsy. Epidural hematom juga jarang
membutuhkan operasi berulang.

BAB II
LAPORAN KASUS
Nama

: Tn. A

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 19 tahun

Alamat

: Kp. Salangari

Status pernikahan

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Cleaning Service

Suku bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: SMA

Masuk tanggal

: 12/10/2016

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ayah dan kakak pasien di ruang ICU
RSUD Budhi Asih pada tanggal 14 Oktober 2016 pukul 14.00
Keluhan Utama
: Penurunan Kesadaran
Keluhan Tambahan
:

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke RSUD Budhi Asih pada tanggal 12 Oktober 2016 dibawa oleh
keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 13 hari SMRS (29/10/2016) paska
operasi EDH di RS PIK tanggal 29/10/2016. Awalnya, pada tanggal 29 Oktober 2016 sekitar
pukul 12.00 pasien jatuh dari tangga dengan ketinggian kurang lebih 5 meter saat sedang
mengganti bola lampu, menurut keterangan yang didapatkan dari ayah pasien, pasien sempat
tersetrum saat mengganti bola lampu kemudian kaget dan terjatuh. Setelah jatuh pasien
langsung tidak sadarkan diri. Pasien tidak menggunakan alat pelindung diri saat kejadian.
Keluarga tidak mengetahui secara pasti bagian kepala mana yang terbentur terlebih dahulu
saat kejadian ataupun kronologis pasti kejadian.
Setelah terjatuh pasien langsung dibawa ke UGD RS PIK dan malam harinya pasien
langsung dilakukan operasi dikarenakan adanya pendarahan di otak.
Setelah dilakukan operasi, pasien belum mengalami pemulihan kesadaran. Pada tanggal 1
Oktober 2016 pihak RS PIK mengakatakan pasien butuh untuk dioperasi kembali
3

dikarenakan adanya pendarahan dikepalanya, namun keluarga pasien menolak karena


permasalahan biaya, Selama dirawat di RS PIK, pasien hanya bisa membuka mata saat
ditepuk pelan dan menggerak-gerakan tangan dan kaki terutama sebelah kanan. Keluarga
pasien juga mengatakan bahwa mata kiri pasien tidak bisa dibuka. Pasien dirawat di RS PIK
selama 13 hari dirujuk ke RSUD Budhi Asih karena masalah biaya.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung disangkal oleh keluarga

Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga menyangkal memiliki

Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan dan obat disangkal oleh keluarga

Riwayat Kebiasaan
Pasien diketahui merupakan perokok aktif namun jumlah dan sejak kapan mulai merokok
tidak diketahui oleh keluarga.

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien bekerja sebagai petugas kebersihan di gedung olahraga. Pasien tinggal di rumah
kos-kosan hanya sendirian.

II

Riwayat Pengobatan
Keluarga menyangkal pasien pernah atau sedang menjalani pengobatan tertentu

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik dilakukan pada tanggal 13 Oktober 2016 pukul 12.14 di ICU RSUD
Budhi Asih.
Keadaan Umum
o Kesadaran
o Kesan Sakit
Tanda Vital
o Tekanan Darah
o Denyut Nadi
o Pernapasan
o Suhu

: Sulit dinilai
: Tampak sakit berat
: 121/61mmHg
: 98 x/menit
: 24 x/menit
: 36.4

Kepala
Wajah
Mata

Normocephali, kepala tertutup perban


Simetris, tidak ada jaringan parut
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), pupil
bulat anisokor (+/+), diameter (4mm/8mm), refleks cahaya
langsung

(+/-)

reflex

cahaya

tidak

langsung

(+/-),

eksophtalmus(-/-), endophtalmus (-/-), nistagmus(-/-), Ptosis (-/+)


lagophtalmus (-/-), Eksotrofi OS, kornea jernih (+/+), lensa jernih
Telinga

(+/+)
Bentuk normotia, liang telinga lapang (+/+), serumen (+/+),
sekret(-/-), membran timpani sulit dinilai, refleks cahaya sulit

Hidung

dinilai, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikula (-/-)


Simetris, nafas cuping hidung(-/-), deviasi septum (-/-),

Mulut
Leher

sekret(-/-), epistaksis (-/-)


Sulit dinilai karena penggunaan ETT
Inspeksi : tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid
maupun kelenjar getah bening, tidak tampak deviasi trakea
Palpasi : pembesaran tiroid(-), pembesaran kelenjar getah bening
retroaurikula,

Thorak

preaurikula,

submental,submandibula,

supraklavikula, axilla, inguinal (-), trakea teraba di tengah.


JANTUNG
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

Ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis


sinistra

Auskultasi

: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

PARU

Inspeksi
Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada
pernapasan yang tertinggal, pernapasan abdomino-torakal,
retraksi

suprastrenal(-),

retraksi

subcostal(-)
Palpasi
Gerak napas simetris kanan dan kiri
5

intercostal(-),retraksi

Abdomen

Perkusi
Sonor di kedua hemithoraks paru
Auskultasi
Suara napas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Inspeksi :
Perut datar, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut,
kulit keriput (-), gerakan peristaltik (-).
Auskultasi :
bising usus (+) frekuensi 3x/menit
Palpasi :
Supel, nyeri tekan sulit dinilai, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba
Perkusi :

Anus dan

Timpani pada seluruh regio abdomen


Tidak diperiksa

Genitalia
Ekstremitas Inspeksi : Warna kulit sawo matang, oedem (-/-), sianosis(-/-),
atrofi (-/-), vulnus ekskoriatum pada dorsum pedis dextra
Palpasi : Akral hangat, turgor kulit baik (+/+), oedem ekstremitas
(-/-), nyeri tekan (-/-), CRT < 2s
Status Neurologis

Kesadaran : GCS E3 M5 V(ett)


Pupil bulat, anisokor, ukuran 4 mm / 8 mm, Ptosis OS, Eksotrofi OS
Meningeal Sign
Kanan

Kiri

Kaku kuduk

(-)

Laseque

Sulit Dinilai

Kernig

Brudzinsky I

(-)

(-)

Brudzinsky II

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nervus Kranialis
N.I (Olfaktorius)

Subjektif

Tidak Dilakukan

N. II (Optikus)

Tajam penglihatan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Lapang penglihatan

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Melihat warna

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Pupil

Bulat, D: 4mm

Bulat, D: 8mm

Fundus Okuli

Tidak dilakukan

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )

Nistagmus
Pergerakan bola mata
Bola mata
Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung
Diplopia

Tidak Dilakukan
Ortoforia
Eksotrofi
+
Tidak Dilakukan

N..V (Trigeminus)

Membuka mulut

Tidak dilakukan

Menggerakan Rahang

Tidak dilakukan

Oftalmikus

Tidak dilakukan

Maxillaris

Tidak dilakukan

Mandibularis

Tidak dilakukan

Refleks Kornea

+ pada kedua mata

N. VII ( Fasialis )

Perasaan lidah ( 2/3 anterior )


Motorik Oksipitofrontalis
Motorik orbikularis okuli
Motorik orbicularis oris

Tidak Dilakukan
Kesan Paresis N. VII
dextra tipe sentral

N.VIII ( Vestibulokoklearis )

Tes Pendengaran
Tes Keseimbangan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
7

N. IX,X ( Vagus )

Perasaan Lidah ( 1/3 belakang )


Refleks Menelan
Refleks Muntah

Tidak Dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak Dilakukan

N.XI (Assesorius)

Mengangkat bahu
Menoleh

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N.XII ( Hipoglosus )

Pergerakan Lidah
Disatria

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Refleks
Pemeriksaan
Refleks Fisiologis
Bisep
Trisep
Patela
Achiles

Kanan

Kiri

+
+
+
+

+
+
+
+

Pemeriksaan
Refleks Patologis
Babinski

Kanan

Kiri

Chaddok
Oppenheim

Gordon
Klonus
Hoffman Tromner

Ekstremitas Atas
Postur Tubuh
Atrofi Otot
Tonus Otot

Kanan

Kiri

Baik
Eutrofik
Normotonus

Baik
Eutrofik
Normotonus
8

Motorik

Gerak involunter
Kekuatan Otot

(-)

(-)
Sulit dinilai, kesan hemiparesis sinistra

Kanan
Ekstremitas Bawah
Postur Tubuh
Atrofi Otot
Tonus Otot
Gerak involunter
Kekuatan Otot

III

Kiri

Baik
Baik
Eutrofik
Eutrofik
Normotonus
Normotonus
(-)
(-)
Sulit dinilai, kesan hemiparesis sinistra

Propriosepsi : Tidak dikerjakan


Sensorik : Tidak dikerjakan
Fungsi Autonom
o Miksi
: Terpasang DC
o Defekasi
: Tes Keseimbangan dan Koordinasi : Tidak dikerjakan
Pemeriksaan Penunjang
o Ro Thorax

o Head CT SCAN non kontras (29/9/2016)


Axial

Sagital

10

11

Bone Window

Head CT SCAN non kontras (1/10/2016) / Post OP


12

Kesan :

13

EDH temporal Sinistra


Midline shift ke kanan
Gambaran Edema Serebri

Pemeriksaan Laboratorium
Dari pemeriksaan laboratorium saat pasien
masuk ke IGD RSUD Budhi Asih pada
tanggal 12 Oktober 2016 didapatkan adanya
peningkatan

leukosit

sebesar

18.300/uL,

penurunan jumlah erirtosit dan Hb sebesar


3.500.000/uL dan 10.4 g/dL dengan MCH,
MCV, dan MCHC yang normal. Hal ini
menujukkan terjadinya anemia yang disebabkan oleh adanya proses pendarahan aktif
dikarenakan adanya penurunan jumlah eritrosit dengan disertai nilai MCH, MCV, MCHC
yang normal. Peningkatan leukosit bisa disebabkan oleh adanya proses infeksi karena
pneumonia yang diderita pasien maupun dari luka operasi.

14

IV

Diagnosis
Diagnosis Klinis : Cedera Kepala Berat, Penurunan kesadaran, paresis N.III sinistra,

VI

paresis N. VII dekstra tipe sentral, hemiparesis sinistra, hematuria, Pneumonia Ortostatik
Diagnosis Topis : Lesi pada korteks cerebri temporal sinistra, traktus kortikobulbar, dan

traktus kortikospinal
Diagnosis Etiologis : Ruptur Dural Artery
Diagnosis Patologis : Trauma Kapitis dengan Epidural Hematom Sinistra

Tatalaksana
Medikamentosa
o Bagian Bedah Syaraf : Kraniotomi Evakuasi Hematom
o Bagian Saraf :
Inj Citicolin 4 x 1 gram
Inj Piracetam 4 x 3 gram
Phenitoin 2 x 100 mg
Asam Folat 1x1 tab
o Bagian Anestesi :
IVFD RF
Inj Ceftazidime 2 x 1 gram
Inj Vit C 1 x 1 ampul
Inj Omeprazole 1x 40 mg
Inj Vit K 3x1 ampul
Inj Kalnex 3x1 ampul
Inj Neurobion 1x10 mg
o Bagian Paru :
Fluconazole 2 x 200 (2hari)
Inhalasi Ventolin 3x/hari
Inhalasi Pulmicort 2x/hari

Prognosis
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam
VII.

: Dubia ad Bonam
: Dubia ad Malam
: Dubia ad Bonam

Follow Up
Pasien di follow up dari tanggal 13 Oktober 2016 hingga tanggal 22 Oktober 2016.

Selama 9 hari follow up, kesadaran pasien semakin membaik, ventilator dilepas pada tanggal
17 Oktober 2016, namun pasien masih tidak dapat diajak berkomunikasi. Kesadaran pasien
15

awal pemeriksaan adalah 13 Oktober 2016 GCS E2 M5 V(ett), keesokan harinya, pasca
operasi craniotomy pada tanggal 13 Oktober 2016 pada pukul 16.50, tanggal 14 Oktober
didapatkan GCS pasien E3 M5 V(ett), pada tanggal 17 Oktober GCS pasien meningkat
menjadi M5 E4 Vafasia. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya ptosis dan eksotrofi OS,
pupil anisokor 4mm/8mm dengan RCL +/-, RCTL +/-, yang menandakan paresis N.III
sinistra. Selain itu ujung bibir kanan pasien tampak lebih rendah dari sebelah kirinya dan
lipatan nasolabial di sebelah kanan tidak sejelas lipatan nasolabial di sebelah kiri, kesan
paresis N.VII dextra tipe sentral.
Pasien juga lebih sering menggerakkan bagian tubuh sebelah kanan sedangkan sebelah
kiri cenderung hanya diam atau hanya bergeser, kesan hemiparesis sinistra. Refleks fisiologis
keempat ekstremitas positif dan reflex patologis keempat ekstremitas negative.
Pada hari ketujuh dirawat, GCS pasien masih E4 M4-5 Vafasia namun, didapatkan
adanya perbaikan dari hemiparesis sinistra. Selanjutnya pada hari kedelapan dirawat, tanggal
21 Oktober, pasien dilakukan craniotomy ulang untuk mengangkat craniofix oleh karena
pasien alergi terhadap craniofix. Follow up pasca operasi, pada hari terakhir, didapatkan
GCS E3 M5 Vett, didapatkan kesan hemiparesis pada tubuh kiri yang semakin membaik
walaupun masih ditemukan adanya paresis N.III sinistra dan kesan paresis N.VII dextra tipe
sentral. Pada kasus ini pemeriksaan sensorik, proprioseptif, koordinasi dan keseimbangan,
maupun MMSE tidak dapat dilakukan.
Pada hari pertama follow up didapatkan nilai Hb 10.4 g/dL, hari kedua pada saat post op
Hb pasien turun menjadi 7.5 g/dL kemudian diberikan PRC 500 cc dan hari ketiga Hb pasien
naik menjadi 10.1 g/dL.
Terapi dari bagian neurologi pada awal pasien masuk di ICU adalah pemberian Fenitoin 2
x 100 mg i.v, injeksi citicolin 2 x 500 mg i.v, injeksi piracetam 4 x 3 gram i.v, dan asam folat
1 x 1 tab per hari per NGT.
Dari laporan operasi craniotomy evakuasi hematom pada tanggal 13/10/2016 pukul 16.50
didapakan perdarahan sebanyak 30 cc dari luka operasi lama dan didapatkan sumber
perdarahan yang berasal dari dural AVM.

16

BAB III
ANALISA KASUS
Pasien masuk ICU RSUD Budhi Asih disebabkan karena penurunan kesadaran pasca
operasi EDH di RS PIK 13 hari SMRS. Dari hasil CT Scan tanggal 29 September 2016
didapatkan adanya epidural hematom pada regio temporal sinistra dengan adanya midline
shift ke kanan dan edema serebri.
Epidural hematom merupakan perdarahan yang terjadi karena robeknya arteri meningea
media atau vena meningea media yang memperdarahi hampir seluruh bagian lateral cranium.
Hal tersebut umumnya terjadi saat adanya trauma pada bagian temporal kepala terutama jika
disertai dengan adanya fraktur pada os. temporal. Karena ukuran arteri/vena meningea media
yang cukup besar, saat terjadi perdarahan, darah akan mengumpul dengan cepat di ruang
epidural dan menyebabkan penekanan pada cerebri dengan bentuk perdarahan berbentuk
lentikuler atau bikonveks karena masih ada selaput duramater yang membatasi ruang
epidural dan cerebri.4
Perdarahan yang cepat dari robekan arteri meningea media akan mengisi ruang epidural
dengan cepat, sedangkan cranium merupakan suatu ruang dengan volume yang tetap
sehingga jika terdapat penambahan jumlah volume intrakranial akan menyebabkan terjadinya
peningkatan tekanan intrakranial (Monro Kellie Doctrine). 13
Darah yang terkumpul di ruang epidural juga akan menyebabkan efek desakan pada
hemisfer cerebri pada sisi lesi dan akan menyebabkan dorongan pada sisi hemisfer yang
bersebrangan sehingga terjadi midline shift.
Pusat kesadaran manusia berada pada formatio reticularis di medulla oblongata dan
kedua hemisfer cerebri. Pada kasus ini penurunan kesadaran bisa disebabkan oleh salah satu
dari organ di atas maupun keduannya. Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, pasien ini
mengalami peningkatan tekanan intrakranial dan terjadi efek desakan pada hemisfer yang
kontralateral dengan lesi sehingga terjadi midline shift. Ini menunjukkan adanya keterlibatan
dua hemisfer yang dapat menjelaskan penurunan kesadaran pada pasien ini. Selain itu karena
adanya efek dorongan hematom terhadap salah satu sisi hemisfer akan menyebabkan
terjadinya herniasi suptatentorial dan bisa menyebabkan penekanan pada pusat kesadaran

17

pada medulla oblongata. Hal-hal tersebut juga dapat menyebabkan terjadinya penurunan
kesadaran.
Secara umum, paresis N.III unilateral dapat disebabkan oleh karena tiga hal yaitu,
kelainan dari nucleus occulomotorius, nervus, dan fasikulus. Berikut penyebab paresis sesuai
dengan lokasi terjadi lesinya :
Lokasi
Nucleus Occulomotorius

Etiologi
Infarction atau hemoragik, Cavernoma, Tumor, Infeksi pada

Nerve

midbrain, Trauma, Multiple sclerosis


Aneurisma a.carotis interna, fistula arteri-vena cerebri media,
tumor terutama meningioma, chordoma, atau tumor primer
pada N.III, Infeksi Meningens, Sjorgen Syndrome, Infarct
nervus terutama pada DM, artherosklerosis, SLE, Herniasi

Fasikulus

Unkal, Hidrosefalus
Infarct atau hemoragik, tumor intrakranial, multiple sclerosis,
pembedahan stereotatic, disfungsi midbrain karena osmolar
demyelination syndrome

Pada kasus ini, paresis N.III dapat terjadi karena adanya efek desakan dari EDH kiri
sehingga menyebabkan lobus temporal kiri terdorong dan bagian uncal yang dilewati oleh
nervus III kiri menjepit N.III yang berjalan menuju lateral dinding sinus cavernosus sehingga
terjadi paresis N.III yang ipsilateral dengan lokasi EDH. Pada kasus didapatkan adanya pupil
yang midiriasis dan tidak respon dengan rangsang cahaya, ptosis, dan posisi bola mata yang
eksotrofia sehingga dapat disimpulkan terjadi paresis N.III komplit pada pasien ini.

18

N. III sendiri memberikan persarafan motorik ke m. rectus superior, m. rectus inferior, m.


rectus medial, dan m. levator palpebral. Selain itu N.III juga mempersarafi reflex cahaya
bersama dengan N.II melalui nucleus Edinger Westphal untuk m. constrictor pupilae
sehingga pupil dapat miosis saat diberi penyinaran langsung maupun tidak langsung.3 Saat
terjadi penekanan N.III akibat herniasi menyebabkan terjadinya ptosis dan eksotrofi OS serta
pupil OS yang midriasis dan tidak respon dengan rangsang cahaya pada kasus ini.

19

Pada kasus ini selain didapatkan adanya paresis N.III kiri, didapatkan juga adanya kesan
paresis N.VII kanan tipe sentral, yang berarti lesi N. VII kontralateral dengan lokasi lesi. Hal
ini merupakan hal yang sudah semestinya terjadi dikarenakan perjalanan traktus
kortikobulbar yang memberikan jaras saraf ke nucleus N.VII akan bersilang secara
kontralateral pada pons.3 Paresis N. VII pada kasus ini merupakan paresis N.VII kanan tipe
sentral karena lokasi terjadinya lesi adalah pre-nuklear.
Fenomena hemiparesis yang ipsilateral dengan lokasi terjadinya lesi pada kasus ini
merupakan hal yang tidak biasa terjadi. Normalnya, saat terjadi epidural hematom sininstra,
hal yang akan terjadi adalah hemiparesis yang kontralateral dengan lokasi terjadinya lesi,
yaitu hemiparesis dextra. Fenomena hemiparesis yang terjadi ipsilateral dengan lokasi
terjadinya lesi masih dapat dijelaskan. Pada pasien ini terdapat epidural hematom yang cukup
besar yang berada pada region temporal kiri yang dapat mendorong lobus mesial temporal
(secara anterior mendorong unkus, secara posterior mendorong gyrus hypocampal) diantara
segi ipsilateral midbrain dan ujung bebas dari tentorium. Ujung dari jaringan otak yang
mengalami herniasi menekan nervus III dan PCA kiri, pupil mengalami dilatasi dan tidak
merespon dengan rangsang cahaya. Gyrus hypocampus yang terherniasi ini akan mendorong
midbrain ke ujung rigid sisi dura yang berlawanan, pada lubang tentorium. Struktur rigid ini
membentuk suatu tukik yang disebut Kernohan notch pada sisi lateral midbrain, dan
mengganggu pedunkulus serebral (terutama jaras saraf yang mempersarafi tungkai bawah)
20

pada sisi yang berlawanan dengan sisi terjadinya Epidural Hematom. Hal ini menyebabkan
terjadinya hemiparesis yang ipsilateral dengan lokasi terjadinya lesi pada kasus.14
Pada kasus ini, setelah penggunaan ventilator dihentikan, dan dilakukan penilaian Verbal
pasien, didapatkan adanya afasia global. Afasia merupakan ketidakmampuan untuk mengerti
atau menggunakan bahasa karena disfungsi dari regio otak yang spesifik. Terdapat dua area
yang berperan dalam fungsi berbahasa yaitu area Wernicke yang berperan untuk mengerti
dan memahami bahasa serta area Broca yang berperan dalam memproduksi bahasa. Area
Wernicke berada pada area Broadman 22 yang berada pada Gyrus Temporalis Superior. Lesi
pada Area Wernicke akan menyebabkan
afasia sensoris. Sedangkan pada area Broca yaitu pada
area broadman 44,45 yang berada pada gyrus frontalis
inferior, akan menyebabkan adanya afasia motoric
jika

terdapat lesi pada area tersebut. Jika terdapat lesi

pada

area

Wernicke dan Broca akan menyebabkan terjadinya

afasia global.
Area Wernicke dan Broca akan berada pada sisi hemisfer yang kontralateral dengan
ekstremitas yang lebih dominan. Misalnya pada orang dengan right-handed, maka area
Wernicke dan Broca akan berada pada hemisfer kiri. Begitu juga sebaliknya. Pada kasus ini,
pasien diketahui merupakan orang dengan tangan yang lebih dominasis sebelah kanan,
sehingga area Wernicke dan Broca akan berada di hemisfer kiri. 4 Hal ini dapat dikaitkan
dengan terjadinya afasia pada pasien karena EDH yang terjadi pada hemisfer sebelah kiri
pada daerah temporal sehingga dapat menjelaskan terjadinya afasia global pada kasus ini.
Pasien dalam kasus ini telah menjalani craniotomy evakuasi epidural hematom sebanyak
dua kali. Operasi pertama dilakukan pada tanggal 29/09/2016 dan operasi kedua dilakukan
pada tanggal 13/10/2016. Operasi untuk evakuasi EDH jarang sekali dilakukan berulang kali.
Namun, dari salah satu case report oleh Yilmazar S, et al yang dilakukan terhadap 30 kasus
traumatic EDH non-arterial origin, rekurensi EDH post operatif didapatkan sebanyak 13.3%
dari seluruh jumlah kasus.6 Craniotomy berulang pada pasien ini dilakukan atas indikasi
masih terdapatnya EDH pada temporoparietal kiri sesuai dengan hasil CT-scan kepala post
craniotomy pertama (1/10/2016). Dari hasil CT-scan tersebut didapatkan masih adanya
midline shift dan perdarahan dengan volume 45.57 cm3, di mana indikasi dilakukannya
21

craniotomy sesuai dengan konsesus PERDOSSI pada kasus EDH adalah ; EDH > 40 cc
dengan midline shifting pada daerah frontal / temporal / parietal dengan fungsi batang otak
masih baik, EDH >30cc pada fossa posterior dengan tanda-tanda penekanan batang otak atau
hidrosefalus dengan fungsi batang otak masih baik, dan EDH progresif.7
Penyebab terjadinya EDH post craniotomy pertama pada kasus ini adalah perdarahan dari
dural AVM. Dural AVM merupakan vascular malformation yang terjadi pada duramater,
dimana arteri dan vena seharusnya dipisahkan melalui kapiler namun pada AVM, terjadi
artery to vein connection.8

Setelah dilakukannya craniotomy evakuasi EDH, umumnya akan terjadi edema cerebri
sehingga menyebabkan adanya peningkatan tekanan intrakranial. Pada saat terjadi
peningkatan tekanan intrakranial, terjadi juga peningkatan perfusi pada otak. Peningkatan
perfusi sendiri dipengaruhi oleh tekanan darah rata-rata dan tekanan intrakranial. Untuk
memenuhi kebutuhan oksigenasi dan nutrisi otak maka diperlukan peningkatan perfusi yang
nantinya juga akan meningkatkan tekanan darah.9 Tekanan darah yang meningkat menjadi
salah satu penyebab terjadinya ruptur AVM oleh karena aliran darah yang cepat dari arteri
langsung memasuki vena yang tidak memiliki elastisitas dinding pembuluh darah seperti
arteri.11 Hal tersebut akan menyebabkan rupture dari AVM dan dapat menjelaskan terjadinya
EDH berulang pada kasus ini.
Craniotomy ketiga pada kasus ini dilakukan untuk melepas Craniofix oleh karena adanya
reaksi alergi. Craniofix adalah suatu alat yang digunakan untuk memfixsasi bone flaps post
craniotomy. Alat tersebut memiliki sistem seperti clamp namun dua sisi. 12 Belum ada yang
meneliti mengenai persentase pasien yang alergi dengan craniofix seperti pasien ini.

22

Hal yang menarik pada kasus ini adalah fenomena hemiparesis yang terjadi ipsilateral
dengan lokasi lesi, padahal menurut teori apabila terjadi lesi pada hemisfer kiri, maka
hemiparesis akan terjadi pada tubuh bagian kanan.
Selain hal diatas, yang membuat kasus ini menjadi tidak biasa adalah dilakukannya dua
kali craniotomy untuk evakuasi EDH, dimana diketahui bahwa 3 hari post craniotomy
pertama didapatkan adanya perdarahan sebanyak 45.57cc sesuai dengan lokasi operasi
pertama, yang membentuk gambaran EDH. Namun, keluarga pasien menolak untuk di
lakukan operasi karena masalah biaya dan kemudian operasi kedua dilakukan di RS Budhi
Asih 14 hari kemudian. Dari hasil laporan operasi kedua didapatkan EDH disebabkan oleh
rupturnya dural AVM. Craniotomy pertama pada kasus ini tidak diketahui sumber
perdarahannya dikarenakan tidak ada lampiran laporan operasi dari RS PIK.
Dural AVM tidak seperti AVM lainnya yang biasanya kongenital, dural AVM biasanya
didapatkan post infeksi (meningitis) dan biasanya ditemukan pada post craniotomy. Secara
epidemiologi dural AVM biasanya ditemukan pada 1 : 1.000.000 penduduk dengan

23

perbandingan laki-laki dan perempuan 1:3. Dural AVM dapat didiagnosis dengan
pemeriksaan angiografi. Tatalaksana untuk dural AVM adalah endovascular embolization.11
Sequeale yang mungkin terjadi pada pasien ini adalah gangguan visus yang terjadi akibat
paresis N.III di mana N.III juga akan memberikan persarafan pada m.cilliaris yang berfungsi
untuk akomodasi lensa dan m. constrictor pupil untuk miosis pupil dalam pengaturan jumlah
cahaya yang masuk. Pupil dan lensa merupakan bagian dari media refraksi sehingga jika
terjadi kelainan pada kedua hal tersebut akan menyebabkan kelainan dari visus pasien juga.
Selain itu sequeale yang mungkin terjadi pasca kontusio adalah post-traumatic epilepsy,
dengan frekuensi sekitar 5% dari seluruh closed brain injury. Post traumatic epilepsy
merupakan epilepsy yang terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan setelah terjadinya
trauma. Risiko terjadinya epilepsy akan semakin meningkat apabila lesi terjadi pada bagian
posterior frontal dan parietal. Untuk mencegah terjadinya hal ini dapat diberikan profilaksis,
yaitu pemberian phenytoin.4
Sequeale yang dapat terjadi pasca kontusio adalah Autonomic Dysfuction Storm
Syndrome yang terjadi pada pasien vegetative state dengan gejala postur ekstensor yang
episodik, diaphoresis, hipertensi, dan takikardi. Selain itu dapat terjadi kemungkinan
gangguan ekstrapiramidalParkinson, yang dapat muncul pada usia yang lebih muda pada
pasien dengan riwayat trauma kepala. Ensefalopati akut dan kronis juga dapat terjadi pasca
kontusio. Pada ensefalopati akut, sering ditemukan adanya amnesia retrograde, gangguan
fungsi kognitif, sampai gangguan tingkah laku. Pada ensefalopati kronik biasanya akan
terjadi neurodegenerative process yang nantinya dapat mengarah ke Alzheimer maupun
Parkinson.4
Untuk menangani sequeale pada pasien ini, direncanakan untuk dirujuk ke poli mata
sehingga dapat dilakukan pemeriksaan terhadap gangguan visus yang mungkin dapat terjadi.
Konsul ke dokter spesialis mata tidak dapat dilakukan selama rawat inap dikarenakan kurang
kooperatifnya pasien selama dirawat. Selain itu, perlu dilakukannya EEG untuk melihat ada
tidaknya kemungkinan epilepsi post traumatic pada pasien ini. EEG dapat dikerjakan pada
saat rawat jalan dan saat pasien sudah kooperatif.
Prognosis pada kasus EDH dengan penanganan yang cepat umumnya baik, prognosis
akan menjadi buruk apabila pasien dengan EDH mengalami herniasi yang menekan batang
otak sehingga mengalami komatose, namun, beberapa pasien tetap bisa membaik apabila
24

operasi tidak terlalu lama ditunda.4 Dari penelitian yang dilakukan oleh Musthaq, et al. pada
kasus EDH dengan besar hematom 30-50 cc didapatkan 1 pasien dari 16 pasien yang
mengalami disabilitas berat, sedangkan pasien ini memiliki volum hematom sebesar 45.57 cc
sehingga pasien ini memiliki kemungkinan sekitar 6.25% untuk mengalami disabilitias
berat.15

25

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1

National Center for Injury Prevention and Control, 2007. Traumatic Brain Injury. Center for
Disease

Control

and

Prevention.

Available

from

http://www.cdc.gov/ncipc/factsheets/tbi.htm.
Nicholl, J., and LaFrance, W.C., 2009. Neuropsychiatric Sequelae of Traumatic Brain Injury.

Semin Neurol ,29(3) : 247255. Available from : www.medscape.com/viewarticle/706300


M. Baeher, M. Frotscher. Duus Topical Diagnosis in Neurology. 4 th ed. Germany: McGraw-

Hill ; 2005
Ropper AH, Brown RH. Adam and Victors principles of neurology. 10th ed. New York:

McGraw-Hill; 2010
Simonin, Alexandre, Marc Leviver, Sofia Nistor, Karin Disrens. Case Report : Kernohans

notch and misdiagnosis of disorders of consciousness. BMJ Case.2014(10)1136


S., Yilmazlar, Kocaeli H, Dogan S, Abas F, Aksoy K, Korfali E, et al. Traumatic epidural
haematomas of nonarterial origin: analysis of 30 consecutive cases. Acta Neurochir (Wien).

2005 Dec;147(12):1241-8; discussion 1248. Epub 2005 Aug 29


PERDOSSI. Konsensus Nasional : Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal. 2008.

Jakarta
Department of Neurosurgery. Dural Arteriovenous Malformation. Available from
http://www.columbianeurosurgery.org/conditions/dural-arteriovenous-malformations/

Accessed at 23 Oct 2016


Castilla, Leonardo Rangel. Closed Head Injury Treatment & Management. Medscape. Last
Update: 24 Feb 2016. Available from http://emedicine. medscape.com/article/251834-

treatment Accessed at 22 Oct 2016


10 Wolf, R; Weem C; Krikke A (1995). "Kernohan's notch and misdiagnosis". The Lancet. 345
(8944): 259260. doi:10.1016/S0140-6736(95)90255-4
11 The Toronto Brain Vascular Study Group. Dural Arteriovenous Malformation. Available from
http://brainavm.oci.utoronto.ca/malformations/dural_ avm_index.htm Acessed at 23 October
2016
12 Aesculap.

Cranial

Fixation

System.

Available

from

https://www.aesculapusa.com/assets/base/doc/DOC755_RevB_Cranial_Fixation_Systems.pd
f

26

13 Roswell. Intracranial Pressure Neurological Pathopysiology. ENMU : 2011. Available from


https://www.roswell.enmu.edu/documents/ems/refresher

/Intracranial%20Pressure%20and

%20Monitoring.pdf
14 Brazis Masdeu JC, Biller J. Loacalization in Clinical Neurology. 2nd ed. Little, Brown and
Company.1990. p.481PW
15 Mushtaq, Lal Rehman, Samina Khaleeq, Khaleeq Uz Zaman. Association of Outcome of
Traumatic Extradural Hematoma with Glasgow Coma Scale and Hematoma size. Ann. Pak.
Inst. Med. Sci. 2010; 6(3): 133-138

27