Kepada

Yth. Bapak Pimpinan PT ASKES (Persero)

Cabang Utama Kediri
Perihal : Permohonan Sebagai Dokter Keluarga

Di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan perkembangan peserta asuransi kesehatan khususnya di bawah
naungan PT ASKES (Persero) serta untuk peluasan jaringan pelayanan PPK 1, untuk itu sudilah
kiranya Bapak menerima permohonan kerjasama. Bersama ini saya lampirkan :
1. Daftar Riwayat Hidup
2. Aplikasi Pengajuan Sebagai Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan bermaterai di dua
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

tempat
Foto copy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
Foto diri
Foto tempat praktek
Foto copy Surat Ijin Praktek di dua tempat yang masih berlaku
Foto copy ijazah S1
Foto copy ijazah dokter
Foto copy STR
Demikian surat permohonan ini, besar harapan saya semoga Bapak berkenan

mengabulkan permohonan ini.

Kediri, 8 November 2013

Hormat Saya,

dr RAHMA SARI DEWI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Data Pribadi
Nama

: dr Rahma Sari Dewi

Tempat, Tanggal lahir

: Kediri, 21 Juni 1973

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Cendana No. 4 Kediri

Nomer telepon

: 0354- 694446

Email

: dr.rahmasari73@gmail.com

085 5362 0464 (mobile phone)

Riwayat Pendidikan

1991 1988 1985 1979 -

2008
1991
1988
1985

:
:
:
:

Pendidikan Dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang

SMA Negeri 2 Kediri
MTsN Kediri 2
MIN Doko Kediri

Riwayat Pekerjaan

2009 sekarang
2004 2009
1998 2001

: Kepala UPTD Puskesmas Gurah - Kabupaten Kediri

: Staf UPTD Puskesmas Gurah - Kabupaten Kediri
: Dokter PTT di UPTD Puskesmas Gampeng - Kabupaten Kediri

Tempat Praktek Pribadi

1. Jl. Dandang Gendis RT 51 RW 09 Doko Ngasem Kediri (Tahun1999 sampai sekarang)
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya, semoga dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kediri, 8 November 2013
Hormat saya,

dr. Rahma Sari Dewi