KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr.WAHIDIN SUDIRO HUSODO

Nomor : 800/
/417.407/2014
TENTANG
PANDUAN ASSESMEN DAN ASSESMEN ULANG PASIEN RESIKO
JATUH
Di RUMAH SAKIT Dr WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

RUMAH SAKIT UMUM Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO
Jalan Raya Surodinawan Telp. (321322194) Fax. (0321) 399778
M O J O K E R T O 61328

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr.WAHIDIN SUDIRO HUSODO
Nomor : 455/

/417.407/2015

TENTANG
PANDUAN RESIKO JATUH
Di RUMAH SAKIT Dr WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO
Menimbang : a.

bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan khususnya dalam melakukan tindakan
kedokteran di Rumah Sakit Umum Dr.Wahidin Sudiro
Husodo Kota Mojokerto, maka perlu suatu Panduan
Assesmen pasien resiko jatuh guna mengurangi resiko
pasien dari cidera karena jatuh ;

b.

bahwa dengan terbitnya Undang-Undang Nomor : 44

Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan Peraturan
Menteri Kesehatan Rl Nomor : 1691 Tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit, maka
Assesmen pasien resiko jatuh di Rumah Sakit Umum
Dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto perlu
disesuaikan;

c.

bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a

dan b tersebut diatas, maka dipandang perlu
ditetapkan Panduan Assesmen Pasien Resiko Jatuh di
Rumah Sakit Umum Dr Wahidin Sudiro Husodo Kota
Mojokerto dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto

Mengingat :
1. Undang-Undang Rl Nomor : 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Undang-Undang Rl Nomor : 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
3. Peraturan Pemerintah Nomor : 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan.
4. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Rl
Nomor
:
1691/Menkes/SK/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
5. Standar Akreditasi Rumah Sakit, Kerjasama Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia dengan Komisi Akreditasi Rumah

Sakit (KARS), edisi 2012

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

RUMAH SAKIT UMUM Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO
Jalan Raya Surodinawan Telp. (321322194) Fax. (0321) 399778
M O J O K E R T O 61328
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
KESATU

: KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr
WAHIDIN
SUDIRO
HUSODO
KOTA
MOJOKERTO
TENTANG PANDUAN ASSESMEN PASIEN RESIKO JATUH
Dl
RUMAH SAKIT UMUM Dr WAHIDIN SUDIRO
HUSODO KOTA MOJOKERTO

KEDUA

: Panduan Assesmen Pasien resiko jatuh di Rumah Umum Dr

Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto yang menjadi acuan
dalam mencegah terjadinya cidera yang diakibatkan jatuh
pada saat menjalani perawatan kesehatan di Rumah Sakit
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KETIGA

: Panduan Assesmen Pasien Resiko Jatuh di RSU Dr Wahidin

Sudiro Husodo Kota Mojokerto dimaksud diktum kesatu agar
disosialisasikan untuk dilaksanakan dan digunakan oleh
satuan kerja terkait.

KEEMPAT

: Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan ditinjau kembali
untuk diperbaiki sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : MOJOKERTO
PADA TANGGAL : 14 FEBRUARI 2015
DIREKTUR
RUMAH UMUM DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO
KOTA MOJOKERTO

Dr SUGENG MULYADI.Sp.U
Pembina Utama Muda
NIP : 19610202 198902 1 001

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSU Dr. Wahidin Sudiro Husodo

Nomor : 445/
/417.407/2015
Tanggal : 14 Februari 2015

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RESIKO JATUH

BAB I
DEFINISI
Definisi jatuh :
1. Jatuh didefinisikan sebagai kejadian yang tiba-tiba, tidak terkontrol,
tidak sengaja yang menyebabkan tubuh jatuh ke lantai atau mengenai
objek lain, tidak termasuk jatuh akibat tindakan kekerasan
2. Hampir jatuh adalah kehilangan keseimbangan yang tiba-tiba yang
tidak sampai mengakibatkan jatuh atau injury. Termasuk orang yang
terpeleset,

tesandung

tetapi

mampu

mengontrol

keseimbangan

kembali sebelum jatuh.

3. Pasien jatuh tetapi tidak ada yang melihat kejadian, terjadi ketika
pasien ditemukan di lantai, baik pasien maupun

orang lain tidak

mengetahui bagaimana pasien tersebut jatuh

4. Definisi pasien resiko jatuh
BAB II
RUANG LINGKUP
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Unit Hemodialisa
4. Instalansi Rawat Inap

BAB III
TATA LAKSANA
3.1

Pengkajian awal pasien risiko jatuh

1. Pengkajian risiko jatuh untuk pasien rawat inap Pasien harus
dikaji risiko jatuhnya :
1) Pada saat masuk ke Rumah Sakit
2) Pada semua pemindahan dari satu unit ke unit lain di dalam

Rumah Sakit
3) Terjadi perubahan rejimen pengobatan dan perubahan kondisi
pasien
4) Perubahan kondisi pasien setelah jatuh
2.

Pengkajian risiko jatuh untuk pasien rawat jalan (belum fix)

Pengkajian risiko jatuh pada pasien rawat jalan dapat dilakukan
dengan cara melakukan initial screening, dengan cara menanyakan
kepada pasien mengenai risiko jatuh, kemudian merujuk pasien
berisiko tinggi ke dokter lain atau Terapi Okupasi untuk memastikan
lebih dalam pengkajian keseimbangan.

3.2

Pelaksanaan pengkajian risiko jatuh

a.

Waktu dan frekuensi :

1) Saat pasien masuk Rumah Sakit, IGD, HD, pasien poli yang
gerontik dan selama menjalani perawatan
2) Diulang bila terjadi perubahan kondisi pasien
3) Setelah pasien dipindahan ke unit lain

b.

Kondisi pasien :
1) Faktor Intrinsik :
a.

Karakteristik maupun fungsi fisik pasien

secara umum :

Usia dewasa (> 18 tahun) dan anak-anak 13 (tahun)

Jenis kelamin, berkaitan dengan aktifitas dan Osteoporosis

Tingkat aktifitas fisik, cacat fisik dan immobilisasi

Gangguan mata / penglihatan

Kurang aktifitas

Riwayat terjatuh

Perubahan gangguan sensori

Waktu bereaksi lambat

Komunikasi terhambat

b. Diagnosa pasien atau perubahan fisik :

Gangguan mental

Sakit akut

Kondisi musculoskeletal dan neuromuscular

Gangguan

abnormalisasi

postur

tubuh,

adanya

kelelahan, Arthritis, Osteoporosis, Parkinson

Masalah atau kondisi kaki yang membatasi mobilitas

nyeri,

Transient Iskhemic Attack (TIA), stroke dan gejala yang

menyertainya : vertigo, mengantuk

Kejang

Penyakit yang berhubungan dengan masalah pada otak /

cerebellum

Hipotensi Orthostatik

c. Interaksi obat terhadap pasien :

Polifarmasis, banyaknya obat yang diminum pasien > 5

macam

Mendapat terapi diuretika dan laksatif

Anti hipertensi

Sedasi / transquilizer

Obat-obatan psikotropika

Antidepressant

Obat-obatan yang meningkatkan risiko cedera

d.

Kondisi mental / kognisi dan penggunaan zat-zat yang dapat

mengganggu kesadaran seseorang :

Gangguan memori / penilaian / kognisi

Konfusif mental

Kecemasan tinggi

Konfusif ECT

Delirium

Intoksikasi

2) Faktor Ekstrinsik :
Karakteristik lingkungan :

Penerangan ruangan

Permukaan lantai yang licin

Kurang pencahayaan

Posisi tempat tidur yang tinggi

Tidak ada rem tempat tidur

Tidak tersedia pagar pengaman

Sandal atau alas kaki yang licin

Kondisi dan fasilitas di kamar mandi (kursi mandi, alat bantu

pegang)

3.3 Skala Pengkajian Risiko Jatuh

1.

Skala jatuh Morse (bagi pasien dewasa > 18 tahun)

SKALA JATUH MORSE

FAKTOR RESIKO

SKALA

Riwayat Jatuh dalam 3

bulan terakhir

Ya

Diagnosa Sekunder /
Penyakit Penyerta

Ya

Bantuan Ambulasi /
Mobilisasi
Penggunaan Infus / Terapi
intravena
Gaya Berjalan /
Keseimbangan
Status mental

SKOR
25

Tidak

0
15

Tidak

Furniture/ Perabotan/Kursi roda

Kruk / Tongkat / Walker (alat bantu
jalan)
Tidak ada / bedrest

30

Ya

20

15
0

Tidak

Kerusakan

20

Kelemahan

10

Normal / Bedrest / immobilisasi

Respon pasien tidak konsisten

15

Sadar / Orientasi baik

Tingkat Risiko
Level

Skor Risiko jatuh

Risiko
Tidak ada

Morse
0-24

risiko
Risiko
Rendah
Risiko Tinggi

Tindakan
Melaksanakan Perawatan dasar yang

25-44

baik
Melaksanakan pencegahan jatuh risiko

Lebih dari 44

rendah
Melaksanakan pencegahan jatuh risiko
tinggi

2. Skala jatuh Humpty Dumpty ( 13 tahun)

NO

PARAMETER

Umur

Jenis kelamin

Diagnosa

Gangguan Kognitif

KRITERIA
Kurang dari 3 tahun
3 tahun 7 tahun
7 tahun 13 tahun
Lebih dari 13 tahun
Laki-laki
Perempuan
Neurologi
Respiratori, dehidrasi, anemia,

SKOR
4
3
2
1
2
1
4

anoreksia, sincope/pingsan,

pusing
Gangguan psikologis, perilaku
Diagnosa lain
Keterbatasan daya piker

2
1
3

Pelupa
Dapat menggunakan daya
piker tanpa hambatan
Riwayat jatuh bayi/balita yang
5

Faktor Lingkungan

Respon terhadap
6

pembedahan,
Sedasi, Anestesi

Penggunaan obatobatan

ditempatkan di tempat tidur

Pasien yang menggunakan alat
bantu bayi/balita pada ayunan
Pasien di tempat tidur standar
Area pasien rawat jalan
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
Lebih dari 48 jam atau tidak
ada respon
Penggunaan bersamaan

2
1
4
3
2
1
3
2
1

sedative, barbiturate,

antidepresan, diuretik, narkotik

Salah satu dari obat diatas
Obat-obat lainnya atau tanpa

obat

Tingkat risiko
1. Risiko tinggi 12pada anak apabila berada pada skor
2. Risiko rendah bila skor < 12
3.4

Petunjuk pengisian Skala Jatuh

a. Skala jatuh Morse

1) Riwayat jatuh
Berikan skor 25 apabila ada riwayat jatuh sebelum pasien masuk
ke rumah sakit atau ada kejadian jatuh karena pusing. Bila tidak
ada riwayat jatuh maka berikan skor 0.
2) Diagnosa sekunder
Berikan skor 15 jika terdapat lebih dari satu diagnosa medis. Bila
hanya 1 diagnosa maka berikan skor 0.
3) Bantuan ambulasi
Berikan skor 0 apabila pasien dapat berjalan tanpa bantuan
apapun, atau bed rest yang sama sekali tidak dapat keluar dari
bed. Berikan skor 15 bila pasien menggunakan tongkat atau
walker. Berikan skor 30 bila pasien menggunakan bantuan
pegangan furniture untuk aktifitasnya.
4) Penggunaan infus / terapi intravena
Berikan skor 20 bila pasien menggunakan infus atau alat medis
lain. Bila tidak, berikan skor 0.
5) Keseimbangan
Terbagi 3 (tiga) tipe keseimbangan terkait tipe ketidakmampuan

fisik atau penyebab yang mempengaruhinya :

1) Keseimbangan yang normal : dikarakteristikan dengan kemampuan pasien
berjalan dengan kepala tegak, lengan berayun bebas pada kedua sisi, dan
melangkah tanpa ragu. Keseimbangan ini diberikan skor 0.
2) Keseimbangan yang lemah (skor 10), pasien berjalan dengan membungkuk
(lemah) tetapi mampu mengangkat kepala pada saat berjalan tanpa kehilangan
keseimbangan.
3) Keseimbangan terganggu (skor 20) : pasien sulit untuk bangun dari kursi atau
tempat tidur, kepala pasien melihat ke bawah. Karena keseimbangan yang
jelek, pasien membutuhkan bantuan untuk berjalan.

6) Status mental
a) Apabila pasien memahami apa yang dikatakan perawat dan mampu
mengulang kembali dan konsisten, maka status mental pasien dapat
dikatakan normal (berikan skor 0).
b) Apabila jawaban pasien tidak konsisten atau respon tidak realistik atau
lupa akan kemampuannya dan keterbatasannya maka berikan skor 15.
7) Total skor ditulis dari penjumlahan skor.
a) Apabila total skor < 20 termasuk risiko rendah. Pengkajian ulang
dilakukan 3 hari kemudian atau bila ada perubahan kondisi.
b) Apabila skor > 20 termasuk risiko tinggi. Pengkajian diulang setiap hari.
Pasien menggunakan gelang risiko jatuh berwarna kuning dan pada bagian
panel / tiang infus diberikan tanda risiko jatuh. Edukasi orang tua untuk
ikut menjaga pasien. Ikuti protokol pencegahan pasien jatuh.
b. Skala jatuh Humpty Dumpty
1) Formulir ini digunakan untuk mengkaji risiko jatuh pada anak di rawat jalan dan
rawat inap
2)

Skor diisi sesuai kolom yang ada, dengan menuliskan angka yang sesuai

3)

Umur :
a)

Skor 4 ditulis 3tahunapabila usia anak

b)

Skor 3 ditulis apabila usia anak 3 tahun sampai dengan < 7 tahun

c)

Skor 2 ditulis apabila usia anak 7 tahun sampai dengan < 13 tahun

d)

Skor 1 di tulis apabila usia anak 13 tahun sampai dengan 18 tahun

4) Jenis kelamin :
a) Skor 2 ditulis apabila anak laki-laki
b) Skor 1 apabila anak perempuan
5) Diagnosa anak :
a) Skor 4 ditulis apabila anak didiagnosa berhubungan dengan neurologis, contoh :
kejang demam, tumor otak, meningitis, dll.
b) Skor 3 ditulis apabila anak didiagnosa berhubungan dengan gangguan
oksigenisasi. Contoh : sesak, pneumonia, dehidrasi, anemia, riwayat pingsan, dll.
c) Skor 2 ditulis apabila berkaitan dengan psikologis, tingkah laku
d) Skor 1 apabila diagnosa yang ditegakkan bukan salah satu diatas
6) Gangguan kognitif :
a) Skor 3 ditulis apabila anak tidak mengetahui keterbatasannya. Contoh : anak
usia 1 tahun belum mengerti keterbatasannya
b) Skor 2 ditulis apabila anak lupa akan keterbatasannya

c) Skor 1 ditulis apabila anak tahu akan kemampuannya

7) Faktor lingkungan :
a) Skor 4 ditulis apabila anak pernah ada riwayat jatuh dari tempat tidur pada usia
infant toddler
b) Skor 3 ditulis apabila anak menggunakan alat bantu
c) Skor 2 ditulis apabila anak menggunakan tempat tidur
d) Skor 1 ditulis apabila anak berada pada area rawat jalan
8) Respon terhadap pembedahan / sedasi / anestesi
a) Skor 3 ditulis apabila anak berespon dalam 24 jam
b) Skor 2 ditulis apabila anak berespon dalam waktu 48 jam
c) Skor 1 ditullis bila anak berespon > 48 jam atau tidak dilakukan pembedahan /
sedasi / anestesi
9) Penggunaan obat-obatan
a) Skor 3 ditulis apabila anak diberikan obat : golongan Hypnotik, Barbiturat,
Phenothiazines, Antidepresan, Laxative, Diuretik, Narkotik. Tidak termasuk
pasien anak yang dirawat di ICU yang menggunakan sedasi.
b) Skor 2 ditulis apabila anak diberikan obat salah satu dari daftar di atas
c) Skor 1 ditulis apabila anak tidak menggunakan obat-obat pada daftar di atas.
10) Total Skor ditulis dari penjumlahan skor
a) Apabila total skor < 12 termasuk risiko rendah. Pengkajian ulang dilakukan
3 hari kemudian
b) Apabila skor > 12 termasuk risiko tinggi. Pengkajian diulang setiap hari.
Anak menggunakan gelang risiko jatuh berwarna kuning dan pada bagian
panel / tiang infus diberikan tanda risiko jatuh. Edukasi orang tua untuk ikut
menjaga anak. Ikuti protokol pencegahan pasien Jatuh.

3.5 Penatalaksanaan pasien berisiko jatuh

A. Resiko tinggi
1. Untuk pasien dewasa dengan skala jatuh Morse didapat skor risiko > 24 dan pasien anak
dengan skala jatuh Humpty Dumpty didapat skor 12.
2. Pasien menggunakan gelang risiko kuning
3. Pada bagian atas tempat tidur atau tiang infus diberikan tanda risiko jatuh
4. Monitoring pasien berisiko tinggi
a) Untuk pasien dewasa dengan skala jatuh Morse:
Bila skor > 24 (risiko sedang sampai tinggi), pengkajian ulang risiko jatuh dilakukan
setiap hari.
b) Untuk pasien anak dengan skala jatuh Humpty Dumpty :

Bila skor 12 (risiko tinggi), pengkajian ulang risiko jatuh dilakukan setiap hari.
5. Melakukan tindakan pengamanan
a. Cukup pencahayaan di ruangan
b. Lantai tidak licin
c. Posisi tempat tidur diatur pada posisi terendah dan mudah dalam pengaturan posisinya
d. Pastikan kunci tempat tidur dalam keadaan terkunci dan berfungsi dengan baik
e. Pastikan pagar pengaman tempat tidur dalam posisi tertutup
f. Untuk pasien anak yang menggunakan tempat tidur (bukan box bayi) gunakan bumper
g.
h.
i.
j.

pada sekeliling tempat tidur

Pastikan alas kaki pasien tidak licin
Pastikan kamar mandi terdapat dudukan atau kursi atau pegangan di dinding
Pastikan bel pasien berada di tempat tidur yang mudah dijangkau oleh pasien
Anjurkan pasien menggunakan bel untuk memanggil perawat jika membutuhkan

pasien
k. Pastikan ada keluarga yang menunggu pasien
l. Edukasi keluarga dan petugas kesehatan lain untuk ikut terlibat dalam upaya
pencegahan pasien jatuh

B. Resiko Rendah
1. Menganjurkan pasien untuk meminta bantuan bila membutuhkan bantuan pemenuhan
Kebutuhan dasar.
2. Memastikan tempat tidur dalam posisi terkunci
3. Menutup pagar tempat tidur
4. Memastikan panjang celana/sarung di atas tumit
5. Menganjurkan pasien pada posisi postural hipotension
6. Meletakkan bel panggilan di tempat yang mudah diraih
7. Menyarankan penunggu selalu berada di sekitar pasien
8. Bantu pasien untuk berpindah / ambulasi
9. Orientasikan pasien /penunggu tentang keamanan pribadi serta lingkungan sekitar

BAB IV

DOKUMENTASI
1. Pengkajian assesmen awal resiko jatuh pada rekam medik
2. Pengkajian assesmen ulang resiko jatuh pada rekam medik