LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN ENSEFALITIS

OLEH :
I KADEK ANANTA WIJAYA
P07120213001
TK IV SEMESTER VII

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN DIV KEPERAWATAN
2016

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. KA DENGAN ENSEFALITIS

DI RUANG PICU CEMPAKA I RSUP SANGLAH
TANGGAL 31 OKTOBER - 3 SEPTEMBER 2016

OLEH :
GUSTI AYU KOMANG SRI SUNDARI
NIM.P07120213034

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN DIV KEPERAWATAN
2016

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Encephalitis menurut mansjoer dkk (2000) adalah radang jaringan otak
yang dapat disebabkan oleh bakteri,virus, jamur dan protozoa. Sedangkan
menurut Soedarmo dkk (2008) encephalitis adalah penyakit yang menyerang
susunan saraf pusat dimedula spinalis dan meningen yang disebabkan oleh
japanese encephalitis virus yang ditularkan oleh nyamuk. Encephalitis adalah
infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikroorganisme
lain yang non-purulen (+) (Muttaqin Arif,2008).
2. Etiologi
a. Encephalitis disebabkan oleh mikroorganisme : bakteri, protozoa, cacing,
jamur, spirokaeta dan virus. Macam-macam Encephalitis virus menurut
Robin :
a) Infeksi virus yang bersifat epidermik :
Golongan enterovirus = Poliomyelitis, virus coxsackie, virus

ECHO.
Golongan virus ARBO = Western equire encephalitis, St. louis
encephalitis, Eastern equire encephalitis, Japanese B. encephalitis,

Murray valley encephalitis.

b) Infeksi virus yang bersifat sporadic : rabies, herpes simplek, herpes
zoster, limfogranuloma, mumps, limphotic, choriomeningitis dan jenis
lain yang dianggap disebabkan oleh virus tetapi belum jelas.
c) Encephalitis pasca infeksio, pasca morbili, pasca varisela, pasca
rubella, pasca vaksinia, pasca mononucleosis, infeksious dan jenisjenis yang mengikuti infeksi traktus respiratorius yang tidak spesifik.
b. Reaksin toxin seperti pada thypoid fever, campak, chicken pox.
c. Keracunan : arsenik, CO.
3. Patofisologi

Faktor-faktor predisposisi pernah mengalami

campak, cacar air, herpes, dan
bronchopneumonia
Virus/bakteri masuk jaringan otak secara
lokal, hematogen dan melalui saraf-saraf

Resiko

Infeksi menyebar melalui darah

Infeksi menyebar melalui saraf

Peradangan di otak
Peningkatan TIK

Ensephalitis

Pembentukan
transudat dan
eksudat

Edema serebral

Reaksi kuman
patogen

Peningkatan
suhu tubuh

Iritasi korteks
serebral area
fokal

Kerusakan
saraf V

Kesulitan
mengunyah

Kerusakan
saraf IX

Kesulitan
makan

Kejang
Nyeri
Risiko
kepala
Hiperterm
Ketidakseimbanga
ketidakefektifan
Resiko
Nyer
n nutrisi kurang
perfusi jaringan
i
Penurunan
dari kebutuhan
Ketidakefektifan
Penumpukan sekret
4.kesadaran
Klasifikasi
bersihan
jalan napas
Klasifikasi menurut Soedamo dkk, (2008) adalah
:
a. Encephalitis fatal yang biasanya didahului oleh viremia dan
perkembangbiakan virus ekstraneural yang hebat.
b. Encephalitis subklinis yang biasanya didahului viremia ringan, infeksi
otak lambat dan kerusakan otak ringan.
c. Encephalitis dengan infeksi asimptomatik yang ditandai dengan hampir
tidak adanya viremia dan terbatasnya replikasi ekstraneural.
d. Enchepalitis dengan infeksi persisten, yang dikenal dengan Japanese B
Encephalitis.

5. Gejala Klinis
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Demam
Sakit kepala
Pusing
Muntah
Nyeri tenggorokan
Malaise
Nyeri ekstrimitas

h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.

Pucat
Halusinasi
Kaku kuduk
Kejang
Gelisah
Iritable
Gangguan kesadaran

o.
6. Pemeriksaan Fisik
p.
Pada klien dengan ensepalitis pemeriksaan fisik lebih difokuskan pada
pemeriksaan neurologis. Ruang lingkup pengkajian fisik keperawatan secara
umum meliputi :
a. Keadaan umum
q. Penderita biasanya keadaan umumnya lemah karena mengalami
perubahan atau penurunan tingkat kesadaran. Gangguan tingkat kesadaran
dapat disebabkan oleh gangguan metabolisme dan difusi serebral yang
berkaitan dengan kegagalan neural akibat proses peradangan otak.
b. Gangguan sistem pernafasan
r. Perubahan - perubahan akibat peningkatan tekanan intra cranial
menyebabkan kompresi pada batang otak yang menyebabkan pernafasan
tidak teratur. Apabila tekanan intrakranial sampai pada batas fatal akan
terjadi paralisa otot pernafasan (F. Sri Susilaningsih, 1994).
c. Gangguan sistem kardiovaskuler
s. Adanya kompresi pada pusat vasomotor menyebabkan terjadi iskemik
pada daerah tersebut. Hal ini akan merangsang vasokonstriktor dan
menyebabkan tekanan darah meningkat. Tekanan pada pusat vasomotor
menyebabkan meningkatnya transmiter rangsang parasimpatis ke jantung.
t.
7. Pemeriksaan Diagnostik
u.
Pemeriksaan radiologi :
a. CT Scan
v.Computed Tomography pada kasus encephalitis herpes simpleks, CTscan kepala biasanya menunjukan adanya perubahan pada lobus
temporalis atau frontalis, tapi kurang sensitif dibandingkan MRI. Kirakira sepertiga pasien encephalitis herpes simpleks mempunyai gambaran
CT-scan kepala yang normal

w.
x.

Encephalitis pada herpes simplex

y.
z.
b. MRI
aa.

MRI (magnetic resonance imaging) merupakan pemeriksaan

penunjang yang paling dianjurkan pada kasus encephalitis. Bila

dibandingkan dengan CT-scan, MRI lebih sensitif dan mampu untuk
menampilkan detil yang lebih bila terdapat adanya kelainan-kelainan.
Pada kasus encephalitis herpes simpleks, MRI menunjukan adanya
perubahan patologis, yang biasanya bilateral pada lobus temporalis
medial dan frontal inferior.

ab.
ac.

Gambaran

cairan

serebrospinal

dapat

dipertimbangkan.Biasanya berwarna jernih, jumlah sel 50-200 dengan

dominasi limfosit.Kadar protein meningkat, sedangkan glukosa masih
dalam batas normal. Pada fase awal penyakit encephalitis viral, sel- sel di
LCS sering kalipolimorfonuklear, baru kemudian menjadi sel- sel. LCS
sebaiknya dikultur untuk mengetahui adanya infeksi virus, bakteri
&jamur. Pada encephalitis herpes simpleks, pada pemeriksaan LCS dapat
ditemukan peningkatan dari sel darah merah, mengingat adanya proses
perdarahan diparenkim otak. Disamping itu dapat pula dijumpai
peningkatan konsentrasi protein yang menandakan adanya kerusakan
pada jaringan otak.Pada feses ditemukan hasil yang positif untuk entero
virus.Dengan pemeriksaan pencitraan neurologis (neuroimaging), infeksi
virus dapat diketahui lebih awal dan biasanya pemeriksaan ini secara
rutin dilakukan pada pasien dengan gejala klinis neurologis.
c. EEG (Electroencephalography)
ad.
Didapatkan penurunan aktivitas atau perlambatan.Procedure ini
setengah jam, mengukur gelombang aktivitas elektrik yang diproduksi
oleh otak.Ini sering digunakan untuk mendiagnosa dan mengatur
penyakit

kejang.Abnormal

Elektroensefalografi

(EEG)

EEG
pada

menunjukkan
encephalitis

encephalitis.

herpes

simpleks

menunjukan adanya kelainan fokal seperti spike dan gelombang lambat

atau (slow wave) atau

gambaran gelombang tajam (sharp wave)

sepanjang daerah lobustemporalis. EEG cukup sensitif untuk mendeteksi

pola gambaran abnormal encephalitis herpes simpleks, tapi kurang dalam
halspesifisitas.

Sensitifitas

EEG

kira

kira

84

tetapi

spesifisitasnyahanya 32.5% Gambaran elektroensefalografi (EEG) sering

menunjukkan aktifitas listrik yang merendah yang sesuai dengan
kesadaran yang menurun
d. Biopsi Otak
ae. Paling sering digunakan untuk diagnosis dari herpes simplex
encephalitis bila tidak mungkin menggunakan metode DNA atauCT atau
MRI scan. Dokter boleh mengambil sample kecil dari jaringan otak.
Sampel ini dianalysis dilaboratorium untukmelihat virus yang ada.Dokter
boleh mencoba treatment dengan antivirus medikasi sebelum biopsi otak.
af.
8. Penatalaksanaan
a. Terapi suportif : Tujuannya untuk mempertahankan fungsi organ, dengan
mengusahakan jalan nafas tetap terbuka (pembersihan jalan nafas,
pemberian oksigen, pemasangan respirator bila henti nafas, intubasi,
trakeostomi), pemberian makanan enteral atau parenteral, menjaga
keseimbangan cairan dan elektrolit, koreksi gangguan asam basa darah.
Untuk pasien dengan gangguan menelan, akumulasi lendir pada
tenggorok,dilakukan drainase postural dan aspirasi mekanis yang periodik.
b. Terapi kausal : Pengobatan anti virus diberikan pada encephalitis yang
disebabkan virus, yaitu dengan memberikan asiklovir 10 mg/kgBB/hari IV
setiap 8 jam selama 10-14hari. Pemberian antibiotik polifragmasi untuk
kemungkinan infeksi sekunder.
c. Terapi Ganciklovir : pilihan utama untuk infeksi citomegali virus. Dosis
Ganciklovir 5 mg/kgBB dua kali sehari, kemudian dosis diturunkan
menjadi satu kali, lalu dengan terapi maintenance. Preparat sulfa
(sulfadiasin) untuk encephalitis karenatoxoplasmosis.

d. Terapi Simptomatik : Obat antikonvulsif diberikan segera untuk

memberantas kejang. Tergantung dari kebutuhan obat diberikan IM atau
IV. Obat yang diberikan ialah valium dan luminal. Untuk mengatasi
hiperpireksia, diberikan surface cooling dengan menempatkan es pada
permukaan tubuh yang mempunyai pembuluh besar,misalnya pada kiri
dan kanan leher, ketiak, selangkangan, daerah proksimal betis dan diatas
kepala. Sebagai hibernasi dapat diberikan largaktil 2 mg/kgBB/hari dan
phenergan

4mg/kgBB/hari

IV

atau

IM

dibagi

dalam

kali

pemberian. Diberikan antipiretikum sepeb rti parasetamol, bila keadaan

telah memungkinkan pemberian obat peroral. Untuk mengurangi edema
serebri dengan deksametason 0,2 mg/kgBB/hari IM dibagi 3 dosis dengan
cairan rendah natrium. Bila terdapat tanda peningkatan tekanan
intrakranial, dapat diberikan manitol0,5-2 g/kgBB IV dalam periode 8-12
jam.
ag.
9. Diagnosa Banding
a. Meningitis TB
ah. Meningitis tuberkulosis adalah peradangan pada selaput meningen,
cairan serebrospinal dan spinal kolumna yang menyebabkan proses infeksi
pada sistem saraf pusat (Harsono, 2005).
b. Sidrom reye
ai. Adalah disfungsi multiorgan akut yang jarang terjadi yang
menimbulkan efek paling mematikan pada otak dan hepar yang
disebabkan oleh virus.
c. Abses otak
aj. Suatu proses infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang melibatkan
parenkim otak, terutama disebabkan oleh penyebaran infeksi dari focus
yang berdekatan atau melalui sistem vascular.
d. Tumor otak
ak. Adalah tumbuhnya sel abnormal pada otak. Tumor otak dapat berasal
dari otak atau kanker yang berasal dari bagian tubuh lain dan merambat ke
otak.
e. Encefalopati

al. Adalah kerusakan pada otak atau malfungsi otak yang disebabkan oleh
infeksi bakteri, kekurangan oksigen pada otak, gagal ginjal dan nutrisi
yang buruk.Ditandai dengan demensia, koma dan berakhir dengan
kematian.
am.
10. Komplikasi
an.
Komplikasi encephalitis dapat terjadi:
a. Akut
Edema otak
SIADH
Status konvulsi
b. Kronik
Cerebral palsy
Epilepsy
Gangguan visual dan pendengaran
ao.
ap.
aq.
ar.
as.
at.
au.
av.
aw.
ax.
ay.
az.
ba.
bb.
bc.
bd.
be.
bf.
bg.
bh.

bi.
bj.
bk.
bl.
bm.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

ENSEFALITIS
1. Pengkajian
bn. (1) Identitas Pasien
-

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

No. Reg :

Tgl. MRS :

Tgl. Pengkajian :

Dx Medis :

bo. (2) Identitas Penanggung Jawab

-

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Hub. dgn pasien :

bp. (3) Riwayat Kesehatan

-

Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat kehamilan dan kelahiran:

Riwayat kesehatan keluarga

bq. (4) Pola Kesehatan Fungsional Pola Gordon

-

Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pola nutrisi dan metabolic

Pola cairan dan metabolic

Pola istirahat dan tidur

Pola aktivitas dan latihan

Pola eliminasi

Pola persepsi dan kognitif

Pola reproduksi dan seksual

Pola persepsi dan konsep diri

Pola mekanisme koping

Pola nilai dan kepercayaan

br. (5) Pengkajian Fisik

bs.-

Keadaan umum pasien

bt. -

Kesadaran

bu.

Pemeriksaan TTV

bv. (6) Pemeriksaan Penunjang

bw.

Pemeriksaan Laboratorium

bx.

Pemeriksaan radiologic

by.
2.

3.

Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesulitan
makan
c. Hipertermi b.d reaksi kuman patogen
d. Nyeri akut b.d iritasi korteks serebral area fokal
e. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d edema serebral
f. Risiko infeksi virus/bakteri yang masuk ke jaringan otak
g. Risiko cidera b.d kejang
bz.
Rencana Asuhan Keperawatan
ca.
cb.

cf.

cc. Diagnosa
Keperawat
an
cg. Ketidakefek
tifan
bersihan

cd. Tujuan &

ce. Intervensi

Kriteria
hasil (NOC)
ci. NOC :
cj. Respiratory
status :

(NIC)
cl.

Airway

Management
a. Buka jalan nafas
menggunakan head

jalan nafas

Airway

b.d

Patency

penumpuka

tilt chin lift atau jaw

ck. Setelah

n sekret

dilakukan

ch.

tindakan
keperawatan
..x.. jam

thrust bila perlu

b. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
c. Identifikasi pasien
perlunya pemasangan

diharapkan
mampu

alat jalan nafas buatan

(NPA, OPA, ETT,

mempertaha
nkan
kebersihan
jalan nafas

Ventilator)
d. Lakukan fisioterpi
dada jika perlu
e. Bersihkan secret
dengan suction bila

dengan
kriteria :
a. Pernafasan dalam
batas normal
b. Irama pernafasan
teratur
c. Kedalaman

diperlukan
f. Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
g. Kolaborasi pemberian
oksigen
h. Kolaborasi pemberian

pernafasan normal
d. Tidak ada
akumulasi sputum

obat bronkodilator
i. Monitor RR dan
status oksigenasi
j. Anjurkan pasien
untuk batuk efektif
k. Berikan nebulizer jika

cm.

cn. Ketidaksei
mbangan

cp.

NOC
cq. Nutritional

nutrisi

status : food

kurang dari

and

fluid

diperlukan
cw.
NIC
cx.
Nutrition
manajement
a. Kaji
kemampuan
pasien untuk menelan

kebutuhan
tubuh

co.

b.d

intake

b. Berikan

cr. Nutritional

kesulitan

status

makan

nutrient

intake
cs. Weight
intake
ct. Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
..x.. jam
diharapkan
intake nutrisi

kepada

keluarga

tentang

kebutuhan

nutrisi pasien
c. Kolaborasi
dengan
ahli

gizi

untuk

menentukan

jumlah

kalori

nutrisi

adekuat
dengan
kriteria :
a. Tidak ada tanda
tanda malnutrisi
b. Menunjukan
peningkatan fungsi
pengecap dari
menelan
c. Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
d. BB dan Lila dalam
batas normal
e. Hasil pemeriksaan

dan

yang

dibutuhkan

pasien
d. Berikan nutrisi yang
telah

di

tentukan

sesuai intruksi ahli

gizi
cy. Nutrition

tubuh
menjadi

informasi

monitoring
a. Monitor BB, TB,
LILA sesuai dengan
batas normal
b. Monitor kalori dan
intake nitrisi
c. Monitor turgor kulit
d. Monitor mual ataupun
muntah
e. Anjurkan penggunaan
NGT

bila

kesulitan

pasien
menelan

atau mengalami mual

muntah

yang

terkontrol
f.
Monitor

tak
kadar

albumin, total protein,

Hb dan albumin

hb

dan

dalam batas normal

cu.
(Hb :

hematokrit

kadar

13,0 mg/dl dan

cz.

da. Hipertermi
b.d reaksi

albumin)
cv.
dc. NOC
dd. Thermoreg

kuman
patogen

df. NIC :
dg. Fever

ulation

treatment

de. Setelah

db.

a. Monitor suhu sesering

diberikan

mungkin
b. Monitor IWL
c. Monitor warna dan

asuhan
keperawatan
selama
jam,

...x
suhu

tubuh dalam
batas normal
dengan
kriteria hasil:
a. Suhu tubuh dalam
rentang normal
b. Nadi dan RR dalam
rentang normal
c. Tidak ada perubahan
warna
tidak

kulit
ada

dan

pusing,

merasa nyaman

suhu kulit
d. Monitor

tekanan

darah, nadi dan RR

e. Monitor penurunan
tingkat kesadaran
f. Monitor WBC, Hb,
dan Hct
g. Monitor intake dan
output
h. Berikan anti piretik
i. Berikan pengobatan
untuk

mengatasi

penyebab demam
j. Selimuti pasien
k. Berikan
cairan
intravena
l. Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
m. Tingkatkan sirkulasi
udara
n. Berikan
untuk

pengobatan
mencegah

dh.

di. Nyeri akut

terjadinya menggigil
dm. NIC

dj. NOC

b.d iritasi

dk. Pain Level

korteks

dl. Setelah

dn. Analgesic
Administratio

serebral

dilakukan

area fokal

asuhan

n
a

lokasi,

keperawatan

karakteristik, kualitas,

selama

dan

.x

jam

nyeri

dapat

c
d

kriteria
hasil :
a. Melaporkan

gejala

nyeri terkontrol.
b. Melaporkan
kenyamanan

<4

jenis

obat,

dosis, dan frekuensi

Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan

atau

kombinasi

dari
ketika

pemberian lebih dari

fisik

yang menyebabkan

terkontrol

pemberian

analgesik

dan psikologis.
e
c. Mengenali
faktor
nyeri.
d. Melaporkan

nyeri

obat
Cek instruksi dokter
tentang

terkontrol
dengan

derajat

sebelum

diharapkan

nyeri

Tentukan

f
nyeri

analgesik

tergantung

tipe dan beratnya nyeri

Tentukan
analgesik
rute

pemberian, dan dosis

dari

rentang 0-10).
g
e. Tidak menunjukkan
respon non verbal

analgetik dan non

pilihan

pilihan,

(skala

adanya nyeri.
f. Menggunakan terapi

satu
Tentukan

optimal
Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan

secara teratur
Monitor vital

nyeri
sign

analgetik.
g. Tanda-tanda

sebelum dan sesudah

vital

pemberian

dalam batas normal.

i

analgesik

pertama kali
Berikan
analgesik
tepat waktu terutama

saat nyeri hebat

Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda dan

do.

dp. Risiko
ketidakefek

dq. NOC

gejala (efek samping)

dt. NIC

dr. Tissue

du. Cerebral

tifan perfusi

Perfusion:

perfusion

jaringan

Cerebral

promotion

otak

b.d

ds. Setelah

edema

dilakukan

serebral

asuhan

a.

dokter untuk
menentukan

keperawatan

parameter

selama ...x...

hemodinamik, dan

jam,

mempertahankan

didapatkan

hemodinamik dalam

kriteria

rentang yg diharapkan

hasil :
a. Tidak ada tanda

Konsultasi dengan

b.

peningkatan tekanan

Berikan agents
yang memperbesar

intrakranial (tidak

volume intravaskuler

lebih dari 15 mmHg)

b. Tidak ada hipertensi

misalnya (koloid,
produk darah, atau

ortostatik
c. Tekanan sistole dan

kristaloid)

diastole dalam
rentang yang

c.

Monitor ICP dan

diharapkan
d. Dapat

CPP

berkomunikasi
dengan jelas dan

d.

Monitor
protrombine time (PT)

sesuai kemampuan
e. Menunjukan

dan partial

perhatian,

thromboplastine time

konnsentrasi, dan

(PTT)

orientasi
e.

Konsultasi dengan
dokter untuk
mengoptimalkan
posisi kepala (15-30
derajat) dan monitor
respon pasien
terhadap pengaturan
posisi kepala

f.

Berikan calcium
channel blocker,
vasopressin, anti
nyeri, anti coagulant,
anti platelet, anti
trombolitik

g.

Monitor nilai
PaCO2, SaO2 dan Hb
dan cardiac out put
untuk menentukan
status pengiriman
oksigen ke jaringan

dv.

dw.Risiko

dx.

infeksi

NOC
dy. Immune

virus/bakter
i

ee.
ef.

masuk

(control infeksi)
a. Pertahankan

status

yang

dz. Knowledge:

ke

infection

jaringan

control

otak

ea. Risk control

perlu
c. Intrusikan

berkunjung dan setelah

berkunjung

keperawatan
jam

diharapkan
terhindar

antimikroba untuk cuci

tangan
e. Cuci tangan

infeksi

dengan
kriteria hasil

tindakan keperawatan
f. Gunakan APD yang

dari

eg.

eh. Risiko
cidera
kejang
ei.

b.d

terapi

antibiotic

tanda gejala infeksi

ed.

setiap

sebelum dan sesudah

cukup
g. Berikan

Kriteria hasil
bebas

ketika

meninggalkan pasien
d. Gunakan
sabun

selama

a. Klien

untuk

mencuci tangan saat

asuhan

ec.

pada

pengunjung

dilakukan

.x

teknik

isolasi
b. Batasi pengunjung bila

eb. Setelah

dari

NIC
Infection control

untuk

bila

perlu

memproteksi

terhadap infeksi
h. Monitor tanda gejala

ej. NOC :

en.

ek. Risk

eo.

Control
el. Setelah

infeksi
NIC :
Environment

management
a. Sediakan lingkungan

dilakukan

yang

asuhan

pasien

aman

untuk

keperawatan
selama (.)
jam
diharapkan
pasien
terbebas dari
cedera
dengan
kriteria hasil:
a. Klien terbebas dari
cedera saat kejang
berlangsung
em.

b. Identifikasi
kebutuhan keamanan
pasien
c. Menghindarkan
lingkungan

yang

berbahaya
d. Memasang side rail
tempat tidur
e. Menyediakan tempat
tidur yang nyaman
f. Membatasi
pengunjung
g. Menganjurkan
keluarga

menemani

pasien
h. Mengontrol
lingkungan

dari

kebisingan
i. Memindahkan barang
barang
membahayakan
4.

ep.
Pelaksanaan
eq. Tahap ini merupakan tahap pelaksanaan yang dilakukan oleh

perawat sesuai dengan intervensi/perencanaan yang telah disusun.

er.
5. Evaluasi
es. Tahapan ini disesuaikan dengan hasil yang didapatkan dari
impelementasi keperawatan yang dilakukan.
et.
eu.
ev.
ew.
ex.
ey.

yang

ez.
fa.
fb.
fc.
fd.
fe.
ff.
fg. DAFTAR PUSTAKA
fh.
fi.
fj.

Brunner/Suddarth. 1984. Medical Surgical Nursing. JB Lippincot Company :

Philadelphia.

fk.
fl.

Doenges, Marilyn E . 1993. Nursing Care Plans, F.A.Davis Company

:Philadelphia.

fm.
fn.

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan

Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC

fo.

Joanne, dkk. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC), Fifth Edition.

Amerika: Mosby

fp.

Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak.1998.Pedoman Diagnosis dan

Terapi Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya.

fq.
fr.

Mansjoer,et al.2001. Kapita Selekta Kedokteran volume 1 edisi 3.Jakarta

:Media Aesculapius

fs.
ft.

Moorhead, dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourth

Edition. Amerika: Mosby

fu. Muttaqin Arif.2008.Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
fv.
fw.
fx.

Ngastiyah.1997. Perawatan Anak Sakit.EGC : Jakarta

fy.

Rahman M.1986.Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan

Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran Salemba :
Jakarta.

fz.
ga.

Sacharian, Rosa M. 1993. Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2. EGC :

Jakarta.

gb.
gc.
gd.
ge.
gf.
gg.
gh.
gi.
gj.
gk.
gl.
gm.
gn.
go.

Sutjinigsih.1995. Tumbuh kembang Anak.EGC : Jakarta.

gp.
gq.
gr.
gs.
gt.
gu.
gv.
gw.
gx.
gy.

gz. ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. KA DENGAN

ENSEFALITIS
ha. DI RUANG PICU CEMPAKA I RSUP SANGLAH
hb. TANGGAL 31 OKTOBER - 3 SEPTEMBER 2016
hc.
1. PENGKAJIAN
hd.

Pengkajian dilakukan pada hari Senin, tanggal 31 Oktober 2016 pukul

08.00 WITA di Ruang Picu RSUP Sanglah Denpasar. Data diperoleh dengan
menggunakan teknik observasi, pemeriksaan fisik, dan catatan perkembangan pasien.
he. Identitas Klien
hf. Nama

: An. KA

hg. Usia

: 1 tahun 6 bulan

hh. Jenis Kelamin

: Laki-laki

hi. Agama

: Hindu

hj. Alamat

: Tianyar, Kubu Karangasem

hk. Tanggal MRS

hl. No.RM
hm.

: 29 Oktober 2016
: 16046683

Diagnosa Medis
hn. Keluhan Utama

: Ensefalitis

: Penurunan kesadaran

ho. Identitas Orang tua

hp. Ayah
hq. Nama

: Tn. NS (kandung)

hr. Umur

: 35 tahun

hs. Pekerjaan : Petani

ht. Pendidikan

: SMA

hu. Agama

: Hindu

hv. Alamat

: Tianyar, Kubu Karangasem

hw.Ibu

hx. Nama

: Ny. LA (kandung)

hy. Umur

: 31 tahun

hz. Pekerjaan : Petani

ia. Pendidikan

: SMA

ib. Agama

: Hindu

ic. Alamat

: Tianyar, Kubu Karangasem

id. Pengkajian Primer

A. AIRWAY
1. Keadaan Jalan Nafas
ie.

Tingkat Kesadaran

: DPO

if.

Pernafasan

: Pernafasan cuping hidung (-)

ig.

Upaya Bernafas

: (+)

ih.

Benda asing di jalan Nafas : Secret/ dahak (+),

darah (-) di rongga hidung, Tidak ada benda
asing di jalan napas, muntahan dimulut (+),
reflek batuk (+)

ii.

Suara nafas tambahan

: Gargling

2. Masalah Keperawatan
ij.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

3. Intervensi / Implementasi
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan (NPA,
OPA, ETT, Ventilator)
c. Lakukan fisioterpi dada jika perlu
d. Bersihkan secret dengan suction bila diperlukan
e. Monitor RR dan status oksigenasi
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanEvaluasi
a. Pernafasan dalam batas normal
b. Irama pernafasan teratur

c. Kedalaman pernafasan normal

d. Tidak ada akumulasi sputum
ik.
B. BREATHING
1. Fungsi Pernafasan
il.

Jenis Pernafasan

im.

Frekwensi Pernafasan : Respirasi 28 x/menit

in.

Retraksi Otot Bantu Nafas

: Tidak ada

io.

Kelainan Dinding Thoraks

: Tidak ada

ip.

Suara Nafas

: vaskuler

2. Masalah Keperawatan

: Spontan dengan O2 ruangan

:-

3. Intervensi / Implementasi : 4. Evaluasi : C. CIRCULATION

1. Keadaan sirkulasi
iq.

Tingkat Kesadaran

ir.

: DPO
Perdarahan (internal/eksternal)

Tidak ada
is.

Nadi Radial/carotis

: Teraba

it.

Akral Perifer

: Hangat

iu.

Kapilari Refill

iv.

Pulse

: 108 x/menit

iw.

GCS

: E2 V3 M3

2. Masalah Keperawatan
ix.

: <2 detik

Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

3. Intervensi / Implementasi :
a. Monitor ICP dan CPP
b. Monitor protrombine time (PT) dan partial thromboplastine time (PTT)
c. Konsultasi dengan dokter untuk mengoptimalkan posisi kepala (15-30
derajat) dan monitor respon pasien terhadap pengaturan posisi kepala

d. Berikan calcium channel blocker, vasopressin, anti nyeri, anti coagulant,

anti platelet, anti trombolitik
e. Monitor nilai PaCO2, SaO2 dan Hb dan cardiac out put untuk
menentukan status pengiriman oksigen ke jaringan
4. Evaluasi :
a. Tidak ada tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
b. Tidak ada hipertensi ortostatik
c. Tekanan sistole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
d. Dapat berkomunikasi dengan jelas dan sesuai kemampuan
e. Menunjukan perhatian, konnsentrasi, dan orientasi
iy.
D. DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis
iz.

GCS

: E2 V3 M3

ja.

Reflex Fisiologis

: Patela (-)

jb.

Reflex Patologis

:-

jc.

Kekuatan Otot : 0 0 0 0 0 0

jd.

000

je.

Bartel indeks

000

: skor 0 (ketergantungan total)

2. Masalah Keperawatan :
jf.

Risiko cidera

3. Intervensi/Implementasi
4. Evaluasi
jg.
E. EKSPOSURE
1. Pemeriksaan Fisik

: trauma (-), lesi (-), dekubitus (-), lecet pada area

penekanan (-)
2. Masalah Keperawatan : 3. Intervensi/Implementasi : -

4. Evaluasi : jh.
ji. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
-

Pasien dikatakan kesadaran menurun sejak 1 hari sebelum MRS setelah

mengalami kejang. kejang dikatakan 2 hari sebelum MRS saat di rumah. Saat
itu dikatakan demam namun suhu tidak diukur. Anak dibawa ke Puskesmas
dikatakan kesadaran sudah berubah. Pengobatan di Puskesmas mendapat obat
dari pantat, selama observasi kesadaran tidak membaik kemudian dirujuk ke
RS Karangasem. Selama dirawat di RS Karangasem pasien kejang kembali
tanpa ada riwayat pulihnya kesadaran. Riwayat, pengobatan di RS
Karangasem diberi paracetamol, cefotaxin, dexamethasone, diazepam supp 2
kali pemberian.

BAK normal, BAB dengan Rectal Washing 1 kali sehari.

Minum susu formula pediasure.

BB sekarang 10 kg , PB sekarang

2. Riwayat Kesehatan Lalu

cm, LK=

cm, LILA= 14,7 cm

jj. Pasien dengan riwayat batuk berdahak sebelum muncul demam. Muntah
disangkal, diare disangkal. Riwayat trauma disangkal. Pasien baru pertama kali
mengalami keluhan seperti ini.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

jk. Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi,

diabetes, kanker, jantung, ginjal, dan lain-lain.
4. Riwayat Anak

jl. Pasien merupakan anak ke 3 dari 7 bersaudara. Pasien lahir pada usia cukup
bulan. Persalinan ditolong oleh bidan. Jenis persalinan normal. Keadaan bayi saat

lahir segera menangis. BB lahir: lupa, PB: lupa, LK/LD: lupa. Imunisasi yang
sudah didapat BCG. Sekarang usia anak 1 tahun 6 bulan 15 hari. Riwayat nutrisi
tidak pernah diberikan ASI, susu formula 3x/hari sejak usia 0-12 bulan, bubur
susu 3-4x/hari sejak 12 bulan, nasi tim 3-4x/hari sejak 15 bulan, makanan
dewasa 3-4x/hari sejak15 bulan
5. Pengkajian Head to Toe
jm.

Kepala

jn.

Bentuk kepala normal, simetris, persebaran rambut merata

warna hitam, kulit kepala bersih, wajah mongoloid face.

jo.

Mata :

jp.

Pupil isokor, reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-),

hiperemi (-), ikterik (-), edema (-).

jw.
jy.

jq.

Hidung :

jr.

Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-), terpasang NGT

js.

Telinga :

jt.

Telinga bersih, simetris (+), serumen (-)

ju.

Mulut :

jv.

Mukosa bibir lembab, sianosis (-), gusi merah muda,

Leher

muntah (+).
jx.
Pembesaran kelenjar tiroid (-), bendungan vena jugularis

Thorak

(-), kaku kuduk (-)

jz.
Simetris (+), retraksi (+)
ka.

kc.
ke.
kg.
ki.

Cor : S1,S2 normal, reguler

kb.
Abdomen
kd.
Ekstermitas kf.
Integumen

Pulmo : suara nafas vesikuler, wheezing (-)

Bentuk simetris, distensi (+), nyeri tekan tidak terkaji.
Kelainan bentuk (-), pergerakan (-), reflek lutut (+),

edema (-), , akral hangat, sianosis (-), CRT <2 detik.

kh.
Warna kuning langsat, Lesi (-), ruam (-)

6. Pemeriksaan penunjang & terapi medis

a. Hasil pemeriksaan penunjang:
kj.
kk.

Hasil pemeriksaan DL tanggal 29-10-2016

Paramete

kl.

Hasil

km.

Satuan

kn.

Nilai

r
ko.
Hematologi
kp.
WBC
MO%
LY#
kz. RBC
ld. HGB

rujukan
kq.
kt.
kw.

3.58
8.26
1.68

kr.
103/uL
ku.
%
kx.
103/uL

ks.
kv.
ky.

6.0 - 14.0
0.0 - 7.10
1.80 -

la.
le.

5.65
11.43

lb.
lf.

106/uL
g/dL

lc.
lg.

9.00
4.10 5.3
12.0

lh. MCV

li.

64.88

lj.

fL

16.0
lk.
78.0

ll. MCH

lm.

20.22

ln.

pg

lo.

102.0
25.0
35.0

lp.

Tanggal 30-10-2016 : Dilakukan lumbal fungsi

lq.
lr.

Hasil pemeriksaan sampel LCS tanggal 31-10-2016

ls.

Paramete

lw.
lx.

r
Kimia klinik
Glukosa

lt.

Hasil

Satuan

lv.

Nilai

rujukan
ly.

92

cairan tubuh
mb. MTP
mc.
15
mf.
Klinik rutin
mg. Reaksi
mh. Negatif
Pandy
mk. Reaksi

lu.

ml.

Negatif

none
mo.
mp.
mt.
mx.
nb.

Makroskopis
Warna
mq. Jernih
Darah
mu. Negatif
Bekuan
my.
Negatif
Mikrosko
nc.

pis
nf.
nj.
nn.
nr.

Mono
Poly
Eritrosit
Bentuk

ng.
100
nk.
no.
0-1
ns.
Utuh

lz.

mg/dL

md.

mg/dL

ma.
me.

<45

mi.

mj.

Negatif

mm.

mn.

Negatif

mr.
mv.
mz.
nd.
nh.
nl.
np.
nt.

ms.
mw.
na.
ne.
%
%
/Lp

ni.
nm.
nq.
nu.

nv.

Jumlah sel

nw.

nx.

Cell/uL

ny.

20

oe.

Nilai

liquor
nz.
oa.

Hasil pemeriksaan darah tanggal 31-10-2016

ob.

Paramete

of.
og.

r
Kimia klinik
BUN
oh.

ok.
oo.
(Ca)
os.

Kreatinin
Kalsium
Natrium

(Na) - Serum
ow.
Kalium
(K) - Serum
pa.
Klorida

oc.

ol.
op.

Hasil

od.

Satuan

rujukan
10.00
0.21
8.3

oi.
om.
oq.

mg/dL

oj.

mg/dL

23.00
on.
0.70

mg/dL

1.20
or.
8.40
10.40
136 145

ot.

128

ou.

mmol/L

ox.

4.01

oy.

mmol/L

oz.

mmol/L

5.10
pd.
94.00

pb.

90.40

pc.

ov.

(Cl) - Serum
pe.
pf.

8.00

3.50

110.00

Hasil pemeriksaan darah tanggal 1-11-2016

pg.

Paramete

pk.
pl.

r
Kimia klinik
Kalsium

pm.

9.0

pn.

mg/dL

(Ca)
pp.

Natrium

pq.

130

pr.

mmol/L

pu.

4.3

pv.

mmol/L

pw.

mmol/L

5.10
qa.
94.00

(Na) - Serum
pt.
Kalium
(K) - Serum
px.
Klorida

ph.

Hasil

pi.

Satuan

pj.

rujukan

py.

93.9

pz.

po.

Paramete

qd.

Hasil

qe.

Satuan

8.40
10.40
136 145

ps.

(Cl) - Serum
qb. Hasil pemeriksaan darah tanggal 1-11-2016
qc.

Nilai

3.50

110.00
qf.

Nilai

qg.
qh.
(Ca)
ql.

r
Kimia klinik
Kalsium
Natrium

rujukan
qi.

8.3

qj.

mg/dL

qk.

8.40
10.40
136 145

qm.

139

qn.

mmol/L

qo.

(Na) - Serum
qp.
Kalium

qq.

3.4

qr.

mmol/L

qs.

3.50

(K) - Serum
qt.
Klorida

qu.

99.0

qv.

mmol/L

qw.

5.10
94.00

(Cl) - Serum
qx.

110.00

b. Terapi medis :
qy.

IFVD RL + D40 2 flash kecepatan 42 ml/jam

qz.

Ceftriaxon 500mg @ 12 jam

ra.

Phenobarbital 25 mg @ 12 jam

rb.

Paracetamol 100mg (bila suhu >380 C)

rc.

Manitol 50 ml @8 jam

rd.

Omeprazole 10 mg @12 jam

re.
2. ANALISA DATA
rf.
No
rk.
1.

rg.

Tanggal/j
am
rl.

31

Oktober 2016,
pukul 08.00 wita

rh.

Data Fokus

rm.
DS : rn.
DO :
- Secret/ dahak (+)
- Muntahan
-

dimulut (+)
Reflek batuk (+)
Dilakukan

suction mulut
Terdengar suara
nafas tambahan :
gargling

ri.
ro.
rq.

Interpreta
si
Ensefalitis
rp.
Penurunan

rj.

Masalah

rx.

Ketidakef

ektifan bersihan

jalan nafas
kesadaran
ry.
rr.
rs.
Penumpuka

ru.

n secret
rt.
Ketidakefe

ktifan bersihan
jalan nafas
rv.

rz.
2.

sa.

31

Oktober 2016,
pukul 08.00 wita

sb.
sc.
-

DS : DO :
Kesadaran DPO
GCS E2V3M3
Peningkatan TIK
Dilakukan lumbal
fungsi tanggal 30
Oktober
Pemberian

manitol 50 ml @
8 jam

sd.
sf.

rw.
Ensefalitis
se.
Pembentuk

an transudat &
eksudat
sg.
sh.
Edema

sk.

Risiko

ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak

serebral
si.
sj.
Risiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan

sl.
3.

sm.

31

Oktober 2016,
pukul 08.00 wita

st.
4.

su.

31

Oktober 2016,
pukul 08.00 wita

sn.
so.
-

DS : DO :
Terpasang NGT
Terpasang

kateter
Kesadaran DPO
Ceftriaxone

500mg @ 2 jam
Omperazole 10

mg @ 12 jam
sv.
DS : sw.
DO :
- Kesadaran DPO
- GCS E2V3M3
- Pemberian
Phenobarbital
-

25 mg @ 12 jam
Paracetamol 100
mg bila panas
>380C

tf.
tg.
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

otak
Virus/bakte ss.

sp.

ri masuk jaringan

Risiko

infeksi

otak
sq.
sr.
Risiko
infeksi

sx.

Ensefalitis
sy.
sz.
Iritasi

korteks serebral
area fokal
ta.
tb.
Kejang
tc.
td.
Risiko
cidera

te.
cidera

Risiko

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret d.d secret/

dahak (+), muntahan dimulut (+), reflek batuk (+), dilakukan suction mulut,
terdengar suara nafas tambahan gargling.
b. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak d.d adanya faktor risiko,
kesadaran DPO, GCS E2V3M3, peningkatan TIK, dilakukan lumbal fungsi
tanggal 30 Oktober, pemberian manitol 50 ml @ 8 jam
c. Risiko infeksi d.d adanya faktor risiko terpasang OGT, terpasang kateter,
kesadaran DPO, eftriaxone 500mg @ 2 jam, omperazole 10 mg @ 12 jam
d. Risiko cidera d.d adanya faktor risiko kesadaran DPO, GCS E2V3M3,
pemberian, phenobarbital 25 mg @ 12 jam, paracetamol 100 mg bila panas
>380C
th.
4. PERENCANAAN
tj. Diagn
osa

ti.

Keper
awata

tm.

n
tn. Ketida
kefekti

Kriteria
hasil

tl. Intervensi (NIC)

(NOC)
tp. NOC :
tq. Respirato

fan

ry status :

bersih

Airway

an

Patency

jalan

to.

tk. Tujuan &

tr. Setelah

nafas

dilakukan

b.d

tindakan

penum

keperawat

pukan

an 3x24

sekret

jam
diharapkan
mampu

ts.
Airway Management
f. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
g. Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan (NPA,
OPA, ETT, Ventilator)
h. Lakukan fisioterpi dada
jika perlu
i. Bersihkan secret dengan
suction bila diperlukan
j. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
k. Kolaborasi pemberian

mempertah
ankan
kebersihan
jalan nafas
dengan
kriteria :

obat bronkodilator
l. Monitor RR dan status
oksigenasi
m. Anjurkan pasien untuk
batuk efektif
n. Berikan nebulizer jika
diperlukan

e. Pernafasan dalam
batas normal
f. Irama pernafasan
teratur
g. Kedalaman
pernafasan
normal
h. Tidak ada
tt.

tu. Risiko
ketida

akumulasi sputum
tv. NOC
tw. Tissue

ty. NIC
tz. Cerebral

kefekti

Perfusion:

perfusion

fan

Cerebral

promotion

perfusi

tx. Setelah

a. Konsultasi dengan dokter

jaringa

dilakukan

untuk menentukan

n otak

asuhan

parameter hemodinamik,

b.d

keperawat

dan mempertahankan

edema

an selama

hemodinamik dalam

serebr

3x24 jam,

al

didapatkan
kriteria
hasil :
f. Tidak ada tanda
peningkatan
tekanan

rentang yg diharapkan
b. Berikan agents yang
memperbesar volume
intravaskuler misalnya
(koloid, produk darah,
atau kristaloid)
c. Monitor ICP dan CPP
d. Monitor protrombine time

intrakranial (tidak

(PT) dan partial

lebih dari 15

thromboplastine time

mmHg)
g. Tidak ada

(PTT)
e. Konsultasi dengan dokter

hipertensi

untuk mengoptimalkan

ortostatik
h. Tekanan sistole

posisi kepala (15-30

derajat) dan monitor

dan diastole
dalam rentang
yang diharapkan
i. Dapat

respon pasien terhadap

pengaturan posisi kepala
f. Berikan calcium channel
blocker, vasopressin, anti

berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai

nyeri, anti coagulant, anti

platelet, anti trombolitik
g. Monitor nilai PaCO2,

kemampuan
j. Menunjukan

SaO2 dan Hb dan cardiac

out put untuk menentukan

perhatian,

status pengiriman oksigen

konnsentrasi, dan
ua.

ub. Risiko

orientasi
uc.
NOC

infeksi

ud. Immune

virus/b

status

akteri

ue. Knowledg

yang

e:

masuk

infection

ke

control

jaringa
n otak

uf. Risk
control
ug. Setelah
dilakukan
asuhan

ke jaringan
uj.
uk.

NIC
Infection control

(control infeksi)
a. Pertahankan teknik isolasi
b. Batasi pengunjung bila
perlu
c. Intrusikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung ketika
meninggalkan pasien
d. Gunakan sabun
antimikroba untuk cuci

keperawat
an selama

tangan
e. Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah

3x24 jam
diharapkan
terhindar

tindakan keperawatan
f. Gunakan APD yang cukup
g. Berikan terapi antibiotic

dari

bila perlu untuk

infeksi

memproteksi terhadap

dengan
kriteria

infeksi
h. Monitor tanda gejala
infeksi

hasil
uh.

Kriteria hasil

a. Klien bebas dari

tanda gejala
infeksi
ul.

um.

Ri

siko
cidera
b.d
kejang
un.

ui.
uo. NOC :

us.

NIC :

up. Risk

ut.

Environment

Control
uq. Setelah
dilakukan
asuhan
keperawat
an selama
3x24 jam
diharapkan
pasien
terbebas
dari cedera
dengan
kriteria

management
a. Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
b. Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien
c. Menghindarkan
lingkungan yang
berbahaya
d. Memasang side rail
tempat tidur
e. Menyediakan tempat tidur
yang nyaman
f. Membatasi pengunjung
g. Menganjurkan keluarga
menemani pasien

hasil:
a. Klien terbebas
dari cedera saat

h. Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
i. Memindahkan barang
barang yang

kejang

membahayakan

berlangsung
ur.
uu.
uv.
5. IMPLEMENTASI
ux.

Ha

uy.

uw.

ri /

No

No

tanggal /

vc.
1.

uz.

24/10/201
6 Pk.

vj.

Pk

09.00 wita

pasien
Mengganti

pampers
Mengganti

pakaian
Mengubah posisi

vk. 1
-

vo.

vp.

Pk.

10.30 wiita
vu.

vv.

Pk.

Melakukan oral
hygiene
Memandikan

08.30 wita

vi.

va.

Keperawatan

jam
Dx
vd.
Sen ve. in,

Tindakan

vq. 1
vw. -

Evaluasi
Formatif

vf.
vg.
-

vb.
Paraf

S: vh.
O:
Mulut bersih
Pasien bersih
Tempat tidur rapi
Miring kiri Head
up 300

tidur
Membuang urine
vl.
S:vn.
Mengecek residu vm. O :
- Urine 110 ml
NGT
- Residu tidak ada
Memberi susu per
- Diberikan
susu
NGT
Pediasure 30 ml
Melakukan suction
- Muntah (+)
Melaporkan
ke
- Slyn banyak susu
dokter jaga
- Observasi pasien
Melakukan suction vr.
S:vt.
vs.
O:
- Slym ada
Membuang urine
vx.
S: vz.

12.00 wita

1, -

vy.
pampers
Mengecek residu
NGT
Memberikan susu

per NGT
Melakukan suction
Memberikan

4
-

Mengganti

O:
Urine 50 ml
Residu tidak ada
Muntah (+)
Diberikan susu
pediasure 25 ml
Slym + susu ada
Pemberian obat
Phenobarbital 25

injeksi
-

mg IV perset
Reaksi alergi obat
(-)

wa. wb.

Pk.

13.00 wita
wg. wh.

Pk.

14.30 wita

wc. -

Pk.

15.00 wita

wi. 1,

Memandikan

16.00 wita

hygiene
Mengganti

pampers
Mengubah posisi
Merapikan tempat

wo. 3

tidur
Membuang urine
Mengganti
pampers
Memberikan

per NGT
Loading RL dalam
1 jam
Memberikan

terlentang
Tempat tidur rapi

wp.
S:
wr.
wq.
O:
- Urine 20 ml
- Tidak ada reaksi
alergi

ceftriaxon

500 mg IV perset
Memberikan susu

wu. 2

- Slym ada
wj.
S:wl.
wk.
O:
- Pasien bersih
oral
- Head up 300

pasien
Melakukan

injeksi

Pk.

wf.

we.O :

ws. wt.

wd.S : -

wm. wn.

Melakukan suction

terhadap

obat
Muntah susu (+),
NGT kecoklatan

wv.
S:wx.
ww. O :
injeksi manitol 50
- Tidak ada reaksi

ml
wy. wz.

Pk.

17.00 wita
xe.

xf.

Pk.

18.00 wita

xa. 1
xg. 3
-

xk.

xl.

Pk.

19.00 wita
xq.

xr.

Pk.

19.30 wita

Melakukan suction

xm. -

Mengganti
pampers
Membuang urine
Melakukan suction

1
xs. 1,

Mengobservasi
pasien

2,
3,

alergi
xb.
xc.
xh.
xi.
xn.
xo.
xt.
xu.
-

Pk.

20.00 wita
yc.

yd.

Pk.

21.00 wita

xy. -

Melakukan suction

1
ye. 2,
3

obat
S:O:
Slym banyak
S:O:
Pasien puasa
Urine 130 ml
S:O:
Slym banyak
S:O:
Ku lemah
GCS E2V3M3
Nafas spontan

xd.
xj.

xp.
xv.

dengan O2

4
xw. xx.

terhadap

Mengobservasi
infuse
Memasang infuse
Memasukkan

xz.
ya.
yf.
yg.
-

koreksi

terpasang

hiponatremia cepat
-

30 menit
Mengganti

pampers
Membuang urine

ruangan
S:yb.
O:
Slym banyak
S:yh.
O:
Pasien puasa
Infus bengkak
Infus
berhhasil

di

tempat

yang

berbeda
Koreksi

sudah

dimasukkan.
Diberikan 60 ml
NaCl 3% habis

yi.

yj.

Pk.

23.00 wita

yk. 2

Memasukkan
koreksi

dalam 2 jam
- Urine 80 ml
yl.
S:yn.
ym. O :
- Koreksi
sudah

hiponatremia

dimasukkan.

lambat

Diberikan 84 ml
NaCl 3% habis

yo.

yp.

Pk.

24.00 wita

yq. 1,

Melakukan suction
Memberikan
injeksi

3,

Phenobarbital

4
-

dalam 22 jam
yr.
S:yt.
ys.
O:
- Slym ada
- Tidak ada reaksi

25

mg
Menunda

alergi
-

obat
Manitol

diberikan
Miring ke

head up 300
urine 20 ml

pemberian manitol

yu.
2.

yv.

Sel

asa, 1

50 ml
Merubah

pasien
Mengganti

yx. 1

November
2016
yw.
zb.

zn.

zd. 3

Pk.

zj.

04.00 wita

zo.

pampers
Membuang urine
Melakukan suction yy.
S:Merubah
posisi yz.
O:
- Slym ada
pasien
- Terlentang

kiri

za.
head

Pk.

02.00 wita
zc.
Pk.

zi.

posisi

tidak

up 300

03.00 wita

zh.

terhadap

Pk.

05.00 wita

injeksi

ze.
S:zg.
zf.
O:
ceftriaxon
- Tidak ada reaksi

500 mg
Mengganti

pampers
Membuang urine
Melakukan suction

zp. 1

Memberikan

Mengubah
pasien

alergi
-

terhadap

obat
Urine 50 ml

zk.
S:zl.
O:
- Slym ada
posisi zq.
S:zr.
O:
- Miring

zm.
zs.
kanan

zt.

zz.

zu.

Pk.

06.00 wita

zv. 1,

aaa.

3
aab. -

Pk.

07.30 wita

1,

Melakukan suction
Membuang urine
Mengobservasi
pasien

2,
3,

head up 300
zw.
S:zx.
O:
- Slym ada
- Urine 220 ml
aac. S : aad. O :
- KU lemah
- GCS E2V3M3
- Pasien
sedang

Pk.

08.30 wita

aal. aam.

Pk.

09.00 wita

aar. aas.

Pk.

12.00 wita

aae.

dipuasakan

aaf. aag.

zy.

aah. 3

Memandikan

pasien
Melakukan

hygiene
Mengganti

pampers
Merapikan tempat

aan. 3

aat. -

oral

injeksi fenobarbital

25 mg
Memberikan

per NGT
Membuang urine

aap.

O:

lancar
Urine 50 ml
aau. S : aav.

O:

Tidak ada reaksi

alergi

injeksi omeprazole

S:-

obat

10 mg
Mengecek residu
Memberikan susu

aao.

Pasien puasa
Aliran
infuse

ada dekubitus
Pasien rapi
Tempat tidur rapi

obat

3,
-

hiponatremi
aai.
S:aak.
aaj.
O:
- Kulit bersih tidak

tidur
Memasang infuse
Membuang urine

Memberikan

koreksi

terhadap

obat
Tidak ada residu
Muntah (-)
Urine 170 ml

aaq.

aaw.

aax. aay.

Pk.

13.30 wita

aaz. 1,

Mengobservasi

aba.

S:-

pasien

abb.

O:

2,
3,

KU lemah
GCS E3M3V3
Nafas spontan O2

ruangan
Residu tidak ada
Muntah (-)
abg. S : -

abd. abe.

Pk.

15.00

abf. 3

Mengecek

residu

NGT
Memberikan susu

per NGT
Memandikan

pasien
Melakukan

hygiene
Merapikan tempat

tidur
Mengubah posisi
Membuang urine
Memberikan

Pk.

16.00 wita

abl. 2

abh.
-

O:

Tidak ada residu

Diberikan susu

oral

pediasure 13 ml
Pasien bersih
Dekubitus tidak

ada
Mulut bersih
Pasien miring ke

kiri head up 300

Urine 40 ml
Tidak ada reaksi

500mg

alergi

Memasukkan

obat
abm.

koreksi

abi.

formula

injeksi ceftriaxone

abj. abk.

abc.

lambat

hiponatremia

terhadap

abn.
-

S:O:

Dimasukkan
ml

abo.

NaCl

84
3%

habis dalam 22
abp. abq.

Pk.

18.00 wita

abr. 1,
3

Mengecek

jam
abs.

residu

NGT
Memberikan susu

per NGT
Mengganti

S:-

abt.O :
-

Tidak ada residu

Diberikan susu
formula

abu.

abv. abw.

Pk.

21.00 wita

abx. -

pampers
Membuang urine
Mengubah posisi
pasien
Mengecek

Pk.

22.00 wita

aby.

S:

NGT
Memberikan susu

abz.

O:

per NGT
Mengukur urine
Merubah posisi
Mengganti

acd. 1

Pk.

24.00 wita

3,

Suction mulut dan

NGT
Memberikan susu

per NGT
Memberikan

3.

Ra

phenobarbital 25

pediasure 13 ml
Muntah (-)
Tidak ada reaksi

bu,
2/11/2016

pampers
Membuang urine

acm.

Tidak ada residu

Diberikan susu
formula

10 mg
Mengganti

acq. -

Ada slym
ack. S : -

injeksi
mg
Memberikan

acg.

acl.O :

alergi

injeksi omeprazole

acn. aco.

pediasure 13 ml
Muntah (-)
Urine 10 ml
Posisi terlentang

acf.O :

Melakukan residu

Tidak ada residu

Diberikan susu

head up 300
ace. S : -

hidung

acj. -

aca.

formula

ach. aci.

pediasure 13 ml
Muntah (-)
Urine 30 ml

residu

pampers

acb. acc.

terhadap

obat
Urine 20 ml

Memasang manitol

acr.S : -

50 ml

acs.
-

O:

Infus lancar

act.

acp.

Pk.

01.00 wita
acu. acv. Pk.
02.00 wita

acw. 1
-

Merubah posisi

acx.

S:-

pasien
Melakukan suction

acy.

O:

mulut dan hidung

Pk.

03.00 wita

adg. adh.

Pk.

05.00 wita

adc. 3

Memberikan obat
injeksi ceftriaxone

500 mg
Melakukan residu

NGT
Memberikan susu

per NGT
Mengganti

pampers
Mengukur urine

adi. -

Merubah posisi

06.00 wita

ads. adt.

Pk.

08.00 wita

pediasure 13 ml
Muntah (-)
Urine 100 ml
adj.S : adk.
Posisi

per NGT
Mengganti

pampers
Membuang urine

adu. 3

Memandikan
pasien

adq.
-

adl.

O:
pasien
ke

kiri

head up 300
adp. S : -

Mengecek residu
NGT
Memberikan susu

terhadap

formula

pasien

ado. -

O:

obat
Tida ada residu
Diberikan susu

miring
Pk.

adf.

Tidak ada reaksi

alergi

head

up 300
Ada slym
add. S : ade.

adm. adn.

posisi

terlentang
-

ada. adb.

Pasien

acz.

adr.

O:

Tidak ada residu

Diberikan susu
formula

pediasure 13 ml
Muntah (-)
Urine 20 ml
adv. S : adw.

O:

adx.

ady. adz.

Pk.

09.00 wita

Melakukan oral

hygiene
Mengganti

pampers
Merapikan tempat

aea. -

tidur
Melakukan residu

3,
4

NGT
Memberikan susu

per NGT
Melakukan injeksi

manitol 50 ml
Mengubah posisi

pasien
Mengukur urine

Pasien bersih
Mulut
pasien

bersih
Tempat

tidur

pasien rapi

aeb.

S:-

aec.

O:

Tidak ada residu

Diberikan
susu
formula pediasure

38 ml
Muntah (-)
Tidak ada reaksi
alergi

terhadap

obat
Posisi

pasien

terlentang
aee. aef.

Pk.

10.00 wita

aeg. -

Melakukan suction

Pk.

12.00 wita

aem. 1,
3,
4

head

up 300
Urine 40 ml
aeh. S: -

aej.

aei.O :
-

aek. ael.

aed.

Melakukan residu

NGT
Memberikan susu

per NGT
Melakukan injeksi

aeo.
-

omeprazole 10 mg
Mengubah posisi

pasien
Mengganti

O:

Tidak ada residu

Diberikan
susu
formula pediasure

Phenobarbital 25
mg
Melakukan injeksi

Slym ada
aen. S : -

38 ml
Muntah (-)
Tidak ada reaksi
alergi

terhadap

obat
Posisi

pasien

aep.

pampers
Mengukur urine

miring
-

aeq. aer.

Pk.

14.00 wita

aes. -

Melakukan suction

Pk.

15.00 wita

aey. 1,
3

head up 300
Urine 80 ml
aet.S : aeu.

aew. aex.

kanan

Mengecek residu

NGT
Memberikan susu

per NGT
Melakukan injeksi

ceftriaxone 500 mg
Mengubah posisi

pasien
Mengganti

pampers
Mengukur urine

aev.

O:

Slym ada
aez. S : -

afb.

afa.O :
-

Tidak ada residu

Diberikan
susu
formula pediasure

38 ml
Muntah (-)
Tidak ada reaksi
alergi

terhadap

obat
Posisi

pasien

miring kiri head

afc. afd.

Pk.

15.30

afi.

afj.

afe. 3

Pk.

17.00 wita

Memandikan

pasien
Melakukan oral

hygiene
Merapikan tempat

afk. 2

tidur
Memberikan

afg.

Pasien bersih
Mulut
pasien

bersih
Tempat tidur rapi
afl. S : afm.

Pk.

18.00 wita

afq. 3
-

NGT
Memberikan susu

O:
terhadap

obat
afr. S : -

Mengecek residu

afs.O :
-

afn.

Tidak ada reaksi

alergi

afo. afp.

afh.

O:

injeksi manitol 50
ml

up 300
Urine 70 ml
aff. S : -

Tidak ada residu

aft.

per NGT
Mengubah posisi

pasien
Mengganti

pampers
Mengukur urine

Pk.

20.00 wita

afw. -

Pk.

21.00 wita

Melakukan suction

1,

Mengecek residu

NGT
Memberikan susu

per NGT
Mengubah posisi

pasien
Mengganti

pampers
Mengukur urine

Pk.

24.00 wita

agi. -

afz.

injeksi

Phenobarbital 25
-

10 mg
Mengecek residu

NGT
Memberikan susu

per NGT
Mengubah posisi

O:

Tidak ada residu

Diberikan
susu
50 ml
Muntah (-)
Posisi
pasien
miring

O:

Tidak ada reaksi

alergi

kanan

head up 300
Urine 50 ml
agj.S : agk.

mg
Memberikan
injeksi omeprazole

agf.

formula pediasure

Memberikan

3,

Ada slym
agd. S : age.

agg. agh.

head up 300
Urine 50 ml
afx. S : afy.O :

agc. 3

38 ml
Muntah (-)
Posisi
pasien
miring terlentang

aga. agb.

susu

formula pediasure

afu. afv.

Diberikan

terhadap

obat
Tidak ada residu
Diberikan
susu
formula pediasure

50 ml
Muntah (-)
Posisi
pasien
miring kiri head

agl.

agm. agn.
4.

Ka

mis,

agp. 2

3/11/2016
ago. Pk.

pasien
Mengganti

pampers
Mengukur urine
Memberikan

agq.

injeksi manitol 50

agr.O :

ml

Pk.

03.00 wita

agv. 3

injeksi ceftriaxon
500 mg
Mengecek residu

NGT
Memberikan susu

per NGT
Mengubah posisi

pasien
Mengganti

pampers
Mengukur urine

Pk.

06.00

ahb. 3

NGT
Memberikan susu

per NGT
Mengubah posisi

pasien
Mengganti

pampers
Mengukur urine

Pk.

ahh. -

Memandikan

terhadap

obat
Tidak ada residu
Diberikan
susu
50 ml
Muntah (-)
Posisi
pasien
miring kiri head
up 300
Urine 60 ml
ahc. S : ahd.

ahe.

O:

Tidak ada residu

Diberikan
susu
formula pediasure

50 ml
Muntah (-)
Posisi
pasien
terlentang

ahf. ahg.

O:

formula pediasure

Mengecek residu

agy.

Tidak ada reaksi

alergi

agz. aha.

S:-

agx.
-

ags.

terhadap

obat
agw.

Memberikan

S:-

Tidak ada reaksi

alergi

01.00 wita
agt. agu.

up 300
Urine 50 ml

up 300
Urine 60 ml
ahi.S : -

head

ahk.

08.30 wita

3
-

pasien
Melakukan oral

ahj.O :

hygiene
Mengganti

pampers
Merapikan tempat

Pasien bersih
Mulut
pasien

bersih
Tempat

tidur

pasien rapi

tidur
ahl.
ahm.
ahn.
aho.
ahp.
ahq.
6. EVALUASI
ahr. ahs.

Hari/

No

Tanggal/

Jam

ahw. ahx.
1.

Kami

s, 3/11/2016
ahy. Pk.

aht.
No

ahu.

.
Dx
ahz. aia.
aib.
1

08.30 wita

ahv.

Evaluasi Sumatif

S:O:
Secret/ dahak (+)
Muntahan dimulut (-)
Reflek batuk (+)
Dilakukan suction mulut
Masih terdengar suara

araf
aie.

nafas

tambahan : gargling
aic.
A : Tujuan tercapai sebagian
aid. P : Lanjutkan intervensi, rencana
aif.
2.

aig.

Kami

s, 3/11/2016
aih.
Pk.
08.30 wita

aii.

aij.

pindah ruangan
S:-

aik.O :
-

Kesadaran sudah membaik

GCS E2V3M3
Pemberian manitol 50 ml @ 8 jam
ail.
A : Tujuan tercapai sebagian
aim. P : Lanjutkan intervensi, rencana

ain.

aio. aip.
3.

Kami

s, 3/11/2016
aiq.
Pk.
08.30 wita

aix. aiy.
4.

Kami

s, 3/11/2016
aiz.
Pk.
08.30 wita

air.
3

pindah ruangan
S:aiw.
O:
- Terpasang NGT
- Terpasang kateter
- Kesadaran membaik
- Ceftriaxone 500mg @ 2 jam
- Omperazole 10 mg @ 12 jam
aiu.
A : Tujuan tercapai sebagian
aiv. P : Lanjutkan intervensi, rencana
ais.
ait.

pindah ruangan
aja. ajb.
S:ajc.
O:
4
- Kesadaran membaik
- GCS E3V3M3
- Pemberian Phenobarbital 25 mg @
12 jam
ajd.
A : Tujuan tercapai sebagian
aje. P : Lanjutkan intervensi,, rencana
pindah ruangan

ajg.
ajh.

ajf.