Anda di halaman 1dari 15

BAB VII

BERBAGI INFORMASI
1. Osteomielitis
a. Definisi
Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada
tulang dan struktur disekitarnya karena infeksi yang disebabkan oleh bakteri
piogenik maupun non-piogenik (Eid & Barberi, 2012; Noor, 2016).
b. Etiologi
Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan
bakteri, dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh
bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis piogenik adalah
kuman Staphylococcus aureus (80-90%), Escherichia coli, Pseudomonas, dan
Klebsiella.

Pada

periode neonatal

Haemophilus

influenzae dan kelompok

B streptokokus seringkali bersifat patogen (Wu, Gorbachova, Morisson & Hains,


2007; Kumar, Abbas & Aster, 2014). Selanjutnya Gomez, Pereira & Bettencourt
(2013) menyatakan bahwa bakteri selengkapnya yang dapat menginfeksi adalah
seperti yang tertera pada Tabel 1 berikut :

Tabel 1. Etiologi osteomielitis

Sumber : Gomez, Pereira & Bettencourt (2013)


c. Klasifikasi
Menurut Kumar et al. (2014) dan Noor (2016) osteomielitis diklasifikasikan
menurut patogenesis dan waktu perjalanan penyakitnya. Menurut patogenesisnya
dapat diklasifikasikan menjadi :
1) Osteomielitis hematogen, merupakan infeksi yang disebabkan oleh penyebaran
bakteri melalui darah.
2) Osteomielitis eksoken, merupakan infeksi yang disebabkan oleh kontak
langsung jaringan dan bakteri selama trauma atau pembedahan.
Adapun menurut waktu perjalanan penyakitnya yang didasarkan pada lamanya
waktu dari onset timbulnya penyakit dapat diklasifikasikan menjadi :
1) Osteomielitis akut, yang berkembang dalam 7-14 hari setelah onset.
2) Osteomielitis sub-akut, yang berkembang dalam 14 hari hingga 3 bulan setelah
onset.
3) Osteomielitis kronis, yang perjalanan klinisnya terjadi lebih dari 3 bulan.
Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada episentral yang
disebut sekuester yang dibungkus involukrum.
d. Patogenesis
Menurut Roy, Somerson, Ken

& Conroy (2010), Gomez et al. (2013),

Kumar et al. (2014) dan Noor (2016) infeksi dalam sistem muskuloskletal bisa
berkembang melalui 2 cara : (1) bakteri ditularkan melalui darah dari fokus

infeksi yang telah ada sebelumnya (infeksi saluran pernafasan atas, infeksi
genitourinarius, furunkel) bisa tersangkut di dalam tulang, sinovium atau jaringan
lunak ekstremitas serta membentuk abses; dan (2) bakteri bisa juga mencapai
sistem muskuloskletal dari lingkungan luar (luka penetrasi, insisi bedah, fraktur
terbuka). Infeksi hematogen lebih lazim ditemukan dalam masa kanak-kanak,
sedangkan infeksi eksogen lebih sering ditemukan pada dewasa yang terpapar
trauma. Osteomyelitis akut lebih sering terjadi anak-anak dan sering disebarkan
secara hematogen. Pada dewasa, osteomyelitis umumnya berupa infeksi subakut
atau kronik yang merupakan infeksi sekunder dari luka terbuka pada tulang dan
sekitar jaringan lunak.
Pada osteomyelitis hematogen akut tulang yang sering terkena adalah tulang
panjang dan tersering femur, diikuti oleh tibia, humerus radius, ulna, dan fibula
bagian tulang yang terkena adalah bagian metafisis dan penyebab tersering adalah
staphylococcus aureus. Predisposisi untuk infeksi pada metafisis dianggap
berhubungan dengan pola aliran darah setinggi sambungan lempeng fiseal
metafisis. Aliran darah yang lamban melalui vena eferen pada tingkat ini
memberikan tempat untuk penyebaran bakteri. Epifisis tulang panjang
mempunyai suplai aliran darah terpisah dan jarang terlibat osteomyelitis akut.
Dengan maturasi, ada osifikasi total lempeng fiseal dan ciri aliran darah yang
lamban dihilangkan. Sehingga osteomyelitis hematogen pada orang dewasa
merupakan suatu kejadian yang tak lazim.
Pada osteomyelitis, bakteri mencapai daerah metafisis tulang melalui darah
dan tempat infeksi di bagian tubuh yang lain seperti pioderma atau infeksi saluran
nafas atas. Trauma ringan yang menyebabkan terbentuknya hematoma diduga
berperan dalam menentukan timbulnya infeksi didaerah metafisis yang kaya akan
pembuluh darah. Hematoma tersebut merupakan media yang baik bagi
pertumbuhan bakteri yang mencapai tulang melalui aliran darah. Di daerah
hematoma tersebut terbentuk suatu fokus kecil infeksi bakteri sehingga terjadi
hyperemia dan edema. Tulang merupakan jaringan yang kaku dan tertutup
sehingga tidak dapat menyesuaikan diri dengan pembengkakan yang terjadi akibat
edema dan oleh karena itu, edema akibat peradangan tersebut menyebabkan
kenaikan tekanan intraseus secara nyata dan menimbulkan rasa nyeri yang hebat

dan menetap, kemudian terbentuk pus, yang semakin meningkatkan tekanan


intraseus didaerah infeksi dengan akibat timbulnya gangguan aliran darah.
Gangguan aliran darah ini dapat mengakibatkan terjadinya trombosis vaskuler dan
kematian jaringan tulang.
Mula-mula terdapat fokus infeksi di daerah metafisis, lalu terjadi hiperemia
dan udem. Karena tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi maka tekanan
dalam tulang yang hebat ini menyebabkan nyeri lokal yang hebat. Biasanya
osteomyelitis akut disertai dengan gejala septikemia seperti febris, malaise, dan
anoreksia. Infeksi dapat pecah ke periost, kemudian menembus subkutis dan
menyebar menjadi selulitis, atau menjalar melelui rongga subperiost ke diafisis.
Infeksi juga dapat pecah ke bagian tulang diafisis melalui kanalis medularis.
Penjalaran subperiostal ke arah diafisis, sehingga menyebabkan nekrosis tulang
yang disebut sekuester. Periost akan membentuk tulang baru yang menyelubungi
tulang mati tersebut. Tulang baru yang menyelubungi tulang mati disebut
involukrum.
Osteomyelitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah
tersebut peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid.
Penyebaran osteomyelitis dapat terjadi; (1) penyebaran ke arah kortek,
membentuk abses subperiosteal dan sellulitis pada jaringan sekitarnya; (2)
penyebaran menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak. Abses dapat
menembus kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan fistel. Abses dapat
menyumbat atau menekan aliran darah ke tulang dan mengakibatkan kematian
jaringan tulangg (sekuester); (3) penyebaran ke arah medula; dan (4) penyebaran
ke persendian, terutama bila lempeng pertumbuhannya intraartikuler misalnya
sendi panggul pada anak-anak. Penetrasi ke epifisis jarang terjadi.
Tanpa pengobatan, infeksi selanjutnya dapat menyebar ketempat lain.
Penyebaran lokal terjadi melalui struktur trabekula yang porus ke kortek metafisis
yang tipis, sehingga melalui tulang kompakta. Infeksi meluas melalui periosteum
melalui kanal atau saluran haver dan menyebabkan periosteum, yang tidak
melekat erat ke tulang pada anak-anak, mudah terangkat sehingga terbentuk abses
subperiosteum, terangkatnya periosteum akan menyebabkan terputusnnya aliran
darah kekortek dibawah periosteum tersebut dan hal ini semakin memperluas

daerah tulang yang mengalami nekrosis. Penyebaran infeksi kearah kavum


medular juga akan menggangu aliran darah kebagian dalam kortek tulang.
Gangguan aliran darah dari 2 arah ini yaitu dari kavum medulare dan periosteum
mengakibatkan bagian kortek tulang menjadi mati serta terpisah dari jaringan
tulang yang hidup, dan dikenal sebagai sekuestrum. Sekuestrum adalah awal dari
stadium kronik. Infeksi didaerah subperiosteum kemudian dapat menjalar
kejaringan lunak menyebabkan sellulitis dan kemudian abses pada jaringan lemak.
Pus akhirnya akan keluar menuju ke permukaan kulit melalui suatu fistel.
Pada tempat-tempat tertentu, infeksi didaerah metafisis juga dapat meluas ke
rongga sendi dan mengakibatkan timbulnya arthritis septik, keadaan semacam ini
dapat terjadi pada sendi-sendi dengan tempat metafisis tulang yang terdapat di
dalam rongga sendi, seperti pada ujung atas femur dan ujung atas radius, sehingga
penyebaran melalui periosteum mengakibatkan infeksi tulang kedalam sendi
tesebut. Jika bagian metafisis tidak terdapat di dalam sendi, namun sangat dekat
dengan sendi maka biasanya tidak terjadi arthritis septic dan lebih sering berupa
efusi sendi steril. Penyebaran infeksi melalui pembuluh darah yang rusak akan
menyebabkan septikemia dengan manifestasi berupa malaise, penurunan nafsu
makan dan demam.septicemia merupakan ancaman bagi nyawa penderita dan
dimasa lalu merupakan penyebab kematian yang lazim.
Pada infeksi yang berlangsung kronik terangkatnya periosteum menyebabkan
timbulnya reaksi pembentukan tulang baru yang di dalamnya terdapat sekuestrum
dan disebut involukrum. Reaksi ini terutama terjadi pada anak-anak, sehingga
disepanjang daerah diafisis dapat terbentuk tulang baru dari lapisan terdalam
periosteum. Tulang yang baru terbentuk ini dapat menpertahankan kontinuitas
tulang, meskipun sebagian besar bagian tulang yang terinfeksi telah mati dan
menjadi sekuestrum.
Pada bayi, dapat mengenai seluruh tulang dan sendi di dekatnya. Karena
masih adanya hubungan aliran darah antara metefisis dan epifisis melintasi gwoth
plate, sehingga infeksi dapat meluas dari metafisis ke epifisis serta kemudian
kedalam sendi. Pada anak-anak biasanya infeksi tidak meluas ke daerah epifisis
karena growth plate dapat bertindak sebagai barier yang elektif, disamping sudah
tidak terdapat hubungan aliran darah langsung antara metafisis dan epifisis.

Sementara pada orang dewasa growth plate yang menjadi penghalang perluasan
infeksi telah menghilang sehingga epifisis dapat terserang, namun jarang terjadi
abses subperiosteum, karena periosteum pada orang dewasa telah merekat erat
dengan kortek tulang. Infeksi yang luas menyebabkan kerusakan growth plate
akan menyebabkan gangguan pertumbuhan yang serius di kemudian hari.

Gambar 1. Patogenesis osteomyelitis. I - Inokulum

bakteri mencapai saluran

medular; II - Pus yang dihasilkan dari respon inflamasi menyebar ke


saluran pembuluh darah (akut); III - Saluran pembuluh darah yang
dikompresi oleh proses inflamasi, dan iskemia yang dihasilkan juga
berkontribusi untuk nekrosis tulang (kronis) (Gomez et al., 2013).
e. Patofisiologi
Menurut Roy et al. (2010), Eid & Berbari (2012) dan Gomez et al. (2013),
infeksi terjadi ketika mikroorganisme masuk melalui darah, secara langsung dari
benda benda yang terinfeksi atau luka tembus. Trauma, iskemia dan benda asing
dapat meningkatkan risiko invasi mikroorganisme ke tulang melalui bagian yang
terpapar sehingga organisme tersebut lebih mudah menempel. Pada daerah infeksi
fagosit datang mengatasi infeksi dari bakteri tersebut, namun dalam waktu yang
bersamaan fagosit juga mengeluarkan enzim yang dapat mengakibatkan tulang
menjadi lisis. Bakteri dapat lolos dari proses tersebut dan akhirnya menempel
pada bagian tulang yang lisis dengan cara masuk dan menetap pada osteoblas dan
membungkus diri dengan protective polysaccharide-rich biofilm. Jika tidak
dirawat tekanan intramedular akan meningkat dan eksudat menyebar sepanjang
korteks metafisis yang tipis mengakibatkan timbulnya abses subperiosteal. Abses

subperiosteal dapat meningkat dan menyebar pada bagian tulang yang lain. Pus
dapat menyebar melalui pembuluh darah, mengakibatkan peningkatan tekanan
intraosseus dan gangguan pada aliran darah.5 Hal ini dapat mengakibatkan
timbulnya trombosis. Nekrosis tulang mengakibatkan hilangnya peredaran darah
periosteal. Nekrosis pada segmen besar tulang mengakibatkan timbulnya
sequestrum.
Sequestra ini memuat bagian infeksius yang mengelilingi bagian tulang yang
sklerotik yang biasanya tidak mengandung pembuluh darah. Kanal haversian
diblok oleh jaringan parut dan tulang dikelilingi oleh bagian periosteum yang
menebal

dan

jaringan

parut

otot.

Sequestra

merupakan

muara

dari

mikroorganisme dan mengakibatkan timbulnya gejala infeksi. Abses juga dapat


keluar dari kulit membentuk sinus. Sinus kemungkinan tertutup selama beberapa
minggu atau bulan memberikan gambaran penyembuhan, dapat terbuka (atau
muncul di tempat lain) ketika tekanan jaringan meningkat. Antibiotik tidak dapat
menembus bagian yang avaskular dan tidak efektif dalam mengatasi infeksi.
Terbentuknya formasi tulang baru (involucrum) secara bersamaan karena
periosteum berusaha untuk membentuk dinding atau menyerap fragmen sequestra
dan membentuk stabilitas tulang baru.4 Involucrum memiliki morfologi yang
bervariasi dan memiliki reaksi periosteal yang agresif yang dapat mengakibatkan
timbulnya keganasan. Jika respon periosteal minimal, hilangnya segmen tulang
secara fokal maupun segmental tidak dapat dihindarkan. Sequestra secara dapat
diserap sebagian maupun penuh sebagai akibat dari respon inang atau tergabung
dalam involucrum.
e. Manifestasi Klinis
Menurut

Kumar et al. (2014) dan Noor (2016) pada anak-anak, infeksi

tulang yang didapat melalui aliran darah, dapat menyebabkan demam dan kadangkadang di kemudian hari, menyebabkan nyeri pada tulang yang terinfeksi. Daerah
diatas tulang bisa mengalami luka dan membengkak, dan pergerakan akan
menimbulkan nyeri.
Infeksi tulang belakang biasanya timbul secara bertahap, menyebabkan nyeri
punggung dan nyeri tumpul jika disentuh. Nyeri akan memburuk bila penderita

bergerak dan tidak berkurang dengan istirahat, pemanasan atau minum obat
pereda nyeri. Demam, yang merupakan tanda suatu infeksi, sering tidak terjadi.
Infeksi tulang yang disebabkan oleh infeksi jaringan lunak di dekatnya
atau yang berasal dari penyebaran langsung, menyebabkan nyeri dan
pembengkakan di daerah diatas tulang, dan abses bias terbentuk di jaringan
sekitarnya. Infeksi ini tidak menyebabkan demam dan pemeriksaan darah
menunjukkan hasil yang normal. Penderita yang mengalami infeksi pada sendi
buatan atau anggota gerak, biasanya memiliki nyeri yang menetap di daerah
tersebut.
Jika suatu infeksi tulang tidak berhasil diobati, bisa terjadi osteomielitis
menahun (osteomielitis kronis). Kadang-kadang infeksi ini tidak terdeteksi selama
bertahun-tahun dan tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan atau
beberapa tahun. Osteomielitis menahun sering menyebabkan nyeri tulang, infeksi
jaringan lunak diatas tulang yang berulang dan pengeluaran nanah yang menetap
atau hilang timbul dari kulit. Pengeluaran nanah terjadi jika nanah dari tulang
yang terinfeksi menembus permukaan kulit dan suatu saluran (saluran sinus)
terbentuk dari tulang menuju kulit.
f. Komplikasi
Menurut Kumar, Abbas & Aster (2014) dan Noor (2016) komplikasi dari
penyakit osteomielitis adalah :

Septikemia

Infeksi yang bersifat metastatik

Artritis supuratif

Gangguan pertumbuhan

Osteomielitis kronis
g. Faktor Resiko
Menurut Kumar et al. (2014) dan Noor (2016) sebagai faktor predisposisi
terhadap osteomyelitis meliputi diabetes mellitus, penyakit sickle cell, AIDS,
penyalahgunaan obat-obatan secara intra vena, alkoholik, penggunaan steroid
jangka panjang, penurunan kekebalan tubuh, dan penyakit sendi kronik.

Selanutnya implant prosthetik dalam ortopedik dapat merupakan faktor resiko


terjadinya osteomyelitis pada pembedahan ortopedik atau fraktur terbuka
h. Penegakkan Diagnosis
Menurut Kumar et al. (2014) dan Noor (2016) penegakkan diagnosis
osteomielitis dilakukan dengan :
1) Anamnesis, meliputi riwayat kesehatan maupun gejala maupun keluhan yang
dirasakan.
2) Pemeriksaan Fisik
Selain itu, dari pemeriksaan fisik mungkin didapatkan tanda-tanda sebagai
berikut :
Demam
Edema
Hangat pada tungkai yang terlibat
Nyeri tekan
Fluktuasi
Luas gerak sendi berkurang
Fistula dengan pengaliran pus
3) Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
- Pemeriksaan darah lengkap
- Kultur. Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak
berkorelasi

dengan bakteri yang

menyebabkan osteomielitis dan

memiliki penggunaan yang terbatas. Darah hasil kultur, positif pada


sekitar 50% pasien dengan osteomielitis hematogen. Kultur tulang
dari biopsi atau
semua studi.
Pencitraan foto
- Radiografi.

aspirasi memiliki

hasil

diagnostik sekitar 77% pada

Bukti radiografi dari osteomielitis akut pertama

kali

diusulkan oleh adanya edema jaringan lunak pada 3-5 hari setelah
terinfeksi. Perubahan tulang tidak terlihat untuk 14-21 hari dan pada
awalnya bermanifestasi

sebagai

elevasi

lucencies kortikal atau meduler. Dengan

periosteal
28

hari,

diikuti
90%

oleh
pasien

menunjukkan beberapa kelainan. Sekitar 40-50% kehilangan fokus


tulang yang menyebabkan terdeteksinya lucency pada film biasa.

MRI.

MRI efektif

dalam deteksi

dini dan

lokalisasi operasi

osteomyelitis. Penelitian telah nunjukkan keunggulannya dibandingkan


denganradioiografipolos, CT,dan scanning radionuklida dandianggap se
-

bagai pencitraan pilihan. Sensitivitas berkisar antara 90-100%.


Radionuklida scanning tulang. Tiga fase scan tulang, scan gallium
dan scan sel darah putih menjadi pertimbangan pada pasien yang tidak
mampu melakukan

pencitraan

MRI.

Sebuah fase tiga scan

tulang memiliki sensitivitas yang tinggi dan spesifisitas pada orang


dewasa

dengan temuan

dramatis

normal

menurun dalam

pada radiograf. Spesifisitas secara

pengaturan operasi sebelumnya

atau

trauma tulang. Dalam keadaan khusus, informasi tambahan dapat


diperoleh dari pemindaian lebih lanjut dengan leukosit berlabel dengan
-

67 gallium atau indium 111.


CT scan. CT scan dapat

menggambarkan kalsifikasi abnormal,

pengerasan, dan kelainan intracortical. Hal ini tidak direkomendasikan


untuk penggunaan rutin untuk mendiagnosis osteomyelitis tetapi sering
-

menjadi pilihan pencitraan ketika MRI tidak tersedia.


Ultrasonografi. Teknik sederhana dan murah telah
terutama pada

anak

Ultrasonografi dapat menunjukkan

menjanjikan,

dengan osteomielitis akut.


perubahan

sejak

1-2 hari

setelah timbulnya gejala. Kelainan termasuk abses jaringan lunak atau


kumpulan cairan dan elevasi periosteal. Ultrasonografi memungkinkan
untuk

petunjuk

ultrasound aspirasi.

Tidak

memungkinkan untuk

evaluasi korteks tulang.

i. Penatalaksanaan
Menurut Gomez et al. (2013) dan Lima, Oliveira, Carvalho, & Cimerman
(2014) serta Marais, Ferreira, Aldous & Le-Roux (2014). penatalaksanaan secara
umum dapat dilakukan sebagai berikut : Osteomyelitis kronik lebih sukar diterapi,

terapi umum meliputi pemberian antibiotik dan debridemen. Tergantung tipe


osteomyelitis kronik, pasien mungkin diterapi dengan antibiotik parenteral selama
2 sampai 6 minggu. Meskipun, tanpa debridemen yang adekuat, osteomyelitis
kronik tidak berespon terhadap kebanyakan regimen antibiotik, berapa lama pun
terapi dilakukan.
Pada osteomyelitis kronik dilakukan sekuestrasi dan debridemen serta
pemberian antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur dan tes resistensi.
Debridemen berupa pengeluaran jaringan nekrotik di dinding ruang sekuester dan
penyaliran. Debridemen pada pasien dengan osteomyelitis kronik membutuhkan
teknik. Kualitas debridemen merupakan faktor penting dalam kesuksesan
penanganan. Sesudah debridemen dengan eksisi tulang, perlu menutup dead-space
yang dibentuk oleh jaringan yang diangkat. Managemen dead-space meliputi
mioplasti lokal, transfer jaringan bebas dan penggunaan antibiotik yang dapat
meresap.
Pada fase pascaakut, subakut, atau kronik dini biasanya involukrum belum
cukup kuat untuk menggantikan tulang asli yang menjadi sekuester. Karena itu
ekstremitas yang terkena harus dilindungi dengan gips untuk mencegah patah
tulang patologik, dan debridemen serta sekuestrektomi ditunda sampai
involukrum menjadi kuat. Selama menunggu pembedahan dilakukan penyaliran
nanah dan pembilasan.

Tabel 2. Antibiotik pada terapi osteomielitis

Sumber : Gomez et al. (2013).

Gambar 2. In situ antibiotik beads


Sumber : Gomez et al. (2013).

Menurut Rasyid (2006) dan Gomez et al. (2013) Biofilm yang berkembang
di sekitar sekuester (tulang mati) akan melindungi jaringan yang mati tersebut
terhadap bakteri patogen, sehingga hal ini dapat menyebabkan infeksi menjadi
persisten. Saat ini penanganan osteomielitis kronis masih merupakan masalah
dalam bidang orthopaedi. Debridemen (membuang jaringan yang non vital) dan
pemberian antibiotika merupakan penatalaksanaan yang dianut. Seringkali
antibiotika yang diberikan secara oral maupun parenteral tidak dapat mencapai
lokasi infeksi dengan baik. Oleh karena itu, dikembangkan pemberian antibiotika
lokal dalam bentuk antibioticloaded polymethylmethacrylate (PMMA) beads
dikenal sebagai antibiotik dalam bone cement. Bone cement akan berperan sebagai
kendaraan untuk mengirim antibiotik (drug delivery system) ke tempat infeksi
dengan konsentrasi tinggi dibanding dengan pemberian parenteral (Gambar 2).
Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang
yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik
diangkat dan daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan salin fisiologis
steril. Indikasi dilakukannya pembedahan ialah :
a. Adanya sequester
b. Adanya abses.
c. Rasa sakit yang hebat.
d. Bila

mencurigakan

adanya

perubahan

kearah

keganasan

(karsinoma

epidermoid).

j. Prognosis
Prognosisnya bermacam-macam tetapi secara nyata osteomielitis akut
dapat sembuh dengan diagnosis dini dan terapi yang agresif. Pada osteomyelitis
kronis kemungkinan kekambuhan infeksi masih besar. Ini biasanya disebabkan
oleh tidak komplitnya pengeluaran semua daerah parut jaringan lunak yang
terinfeksi atau tulang nekrotik yang tidak terpisah (Kumar et al., 2014).

DAFTAR PUSTAKA

Eid, A.J. & Berbari, E.F. (2012). Osteomyelitis : review of


pathophysiology, diagnostic modalities and therapeutic
options. Lebanese Medical Journal, 60(1), 50-57.

Gomez, D., Pereira, M. & Bettencourt, A.F. (2013). Osteomyelitis :


an overview of antimicrobial therapy. Brazilian Journal of
Pharmaceutical Sciences, 48(1), 1504-1508.

Kumar, V., Abbas, A.K, & Aster, J.C. (2014). Buku Ajar Patologi Robbins. Edisi
9. Jakarta : Penerbit Student Consult.
Lima, A.L.L., Oliveira, P.R., Carvalho, V.C. & Cimerman, C. (2014).
Recommendations for the treatment of osteomyelitis. The Brazilian
Journal of Infectious Diseases, 18(5), 526-534.
Marais, L.C., Ferreira, N., Aldous, C. & Le-Roux, T.L.B. (2014). The
management of chronic osteomyelitis : Part II-Principles of post infective
reconstruction and antibiotic therapy. South African Orthopaedic
Journal, 13(3), 32-38.
Noor, Z. (2016). Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Edisi 2. Jakarta :
Saemba Medika.
Rasjad, C. (2012). Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3. Cetakan 7. Jakarta :
Penerbit Yarsif Watampone.
Rasyid, H.N. (2006). Konsep Baru Dalam Pembuatan Beads Mengandung
Campuran Antibiotik dan Polymethylmethacrylate Untuk Terapi
Osteomielitis Kronis. Bandung : FK. Univ. Padjadjaran.

Roy, M., Somerson, J.S., Ken, K.G. & Conroy, J.L. (2010).
Pathophysiology and Pathogenesis of Osteomyelitis. San

Antonio, Texas, USA : University of Texas Health Science


Centre.

Smeltzer, S.C. (2001). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : Penerbit Buku


Kedokteran EGC.
Wu, J.S., Gorbachova, T., Morisson, W.B. & Hains AH. (2007). Imaging guided
bone biopsy for osteomyelitis : Are there factors associated with positive
or negative cultures. American Journal of Roentgenology, 188, 1529
1534.