O QUE ACONTECEU: Aps mover uma seo DC 6 da torre, a outra seo DC 6 que estava logo atrs tombou para fora do estaleiro de bombordo e ficou apoiada na torre no lado de boreste. No houve acidente pessoal. POR QUE ACONTECEU: FOTO: Falha operacional: O empregado resolveu deixar as tamancas manuais abertas para ganhar tempo e evitar o desgaste fsico de abri-las manualmente uma de cada vez; Falha em seguir os procedimentos: No foi seguido o procedimento de abertura manual das tamancas, descrito na JSA (Descida de comandos e BHA) especfica para esta tarefa, uma vez que, seria necessria a abertura de tamanca por tamanca, de acordo com a sequncia operacional a ser adotado durante a movimentao da seo de comando de 6 ; Superviso inadequada: O plataformista que operava o PRS (Pipe Rack System) no identificou no momento da movimentao da primeira seo, o risco de queda da seo de comando de 6 , que estava estaleirada atrs da primeira seo; Falha em identificar os riscos e perigos da tarefa: O empregado no identificou o risco de deixar a tamanca aberta, a cinta de catraca que era usada como reteno secundria poderia escorregar devido ao balano das sees, fazendo com que a seo ficasse livre e pudesse se locomover sozinha de um lado para o outro. O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR: - Conscientizar todos a bordo a fim de assegurar que atalhos no sero tomados e que a APR ser sempre seguida. - Realizar um treinamento de conscientizao sobre as operaes envolvendo estaleiramento de tubos com tamancas manuais e pneumticas. - Treinamento de conscientizao com empregados com nvel de superviso para melhorar a anlise de risco associada a cada tarefa. - Revisar a APR especfica para o trabalho contemplando a necessidade de manter presa cada seo com duas barreiras (cinta e/ou tamanca) e somente retirar as barreiras quando os braos da PRS estiverem presos por completo na seo.