NOTARIS

ANDI ERFAN NUR3A, S.H., M.Kn.

KEPUTUSAN MEI$TERI HTIKUM DAIT HAI( ASASI MANUSIA
REPUBLIK IITDOITESIA NOMOR:
1 25.AH.O2.O l.TAIIUIT 20 1 6
TANGGAI, 01 FEBRUARI 20\6

ATIU-OO

SALINAN

PENDIRIAN PERKUMPULAI{

AITTA

LOKUS RESEARCH AND CONSULTING (LRC)

,;
I

01

$oMoR
TANGGAL

15

NOPEMBER 2016

Kantor :
Jalan Bertngin llomor 22, Waitnrpone, Kabupaten Bone
Telp/Fax/HP I (0481) 292L796, I O8rt4t6644r'.

NGITAFEISi
flruU ERFAI{ llURBA, SH., trt.Kl{

AKTA PEIIDIRIE}I PERKT'MPI,LA}I

TOKUS RESE,AN,CH NND coNsIrr.TrNG (r.Rc)

NOI{OR: 01

hari ini, Selasa, tanggal 15-11-2016 (lima belas

Nopember tahun dua ribu enam belas), Pukul 11.00
Pada

WITA

(sebelas Waktu fndonesia Tengah).

Berhadapan di hadapan saya, ANDf ERFAII NIIRBA, Sarjana
Hr.rkum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Bone
dengan wilayah jabatan meliputi seluruh wi-1ayah dalam
Provj-ns j- Sulawesi Selatan, dengan dihadiri oleh saksi
i yang saya, Notaris kena1, yang identit.asnya
g_masingakansaya,Notarisuraikanpadabagian
akta ini.
Tuan AREAB IALAIIG, Warqa Negara Indonesia, Lahir di -----,Jeneponto, pada tanggal 20-03-1984 (dua puluh Maret
tahun seribu sembilan ratus delapan puluh empat),
Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal di Jalan Tidung VII
STP.X/1,20, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 007, Kelurahan

Mapala, KecamaLan Rappocini, Kota Makassar,

Kartu Tanda Penduduk Nomor : 7371132003840009.

pemegang

dan berdasarkan
Pembentukan/Pendirian Perkumpulan "I,OK[IS RESEARCE AI.ID
CONSITLIING", tertanggal l4-lt-2o16
(empat belas Nopember
tahun dua ribu enam belas), yang dibuat di bawah tangan
bermaterai cukup dan telah ditanda tangani oleh sekalian

yang hadir dalam rapat, yang bertempat di Kota Makassar,

dan penghadap telah diberi Kuasa untuk menghadap kepada
saya, Notarisf guna membuat Akta Pendirian dan Anggaran
Dasar dari Perkumpulan tersebut, dari dan oleh karena itu
sah untuk mewakili:

Indonesia, Lahir di Piru,

pada tanggal 05-05-1987 (lima Mei Tahun seribu sembilan
ratus detapan puluh tujuh), bertempat tinggal di' Bonto
Duri 7 Nomor 98 B, Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 010'

[-r. *"r

RA!o,At{ B.ABIR, Warga Negara

Kelurahan Parang Tambung, Kecamatan Tamalate,

Kota Makassar, pemegang Kartu Tanda Penduduk
Nomor

37LL00505870017

. --------'1----

aXffa, Warga Negara Indonesia, Lahir di

Makassar, pada tanggal 30-07-1984 (tiga puluh JuIi tahun
seribu sembilan ratus delapan puluh empat),
wiraswasta, bertempat tinggal di .falan Baji Areng Nomor 5
B/g, Rukun Tetangga oo2, Rukun warga oo2, Kelurahan Baji
Mappakasunggu, Kecamatan Mamajang, Kota Makassar
pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor z 7371L46410850015. 3. Nyonya ABSaNI aMALIAB AllItAR, Sarjana Sosial, Magrister
sains, warga Negara Indonesia, Lahir di Makassar, pada
tanggal 24-LO-L985 (dua puluh empat oktober tahun seribu
sembilan ratus delapan puluh lima), Pelajar/Mahasiswa,
bertempat tinggal di Kompleks Perumahan Dosen unhas
Blok L9, Rukun Tetangga oo2, Rukun warga 004, Kelurahan
Tamalanrea, Kecamatan Tamalanrea, Kota Makassar
pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor; 737LL46410850015.

Nona fi[Ifn

uang
yang

mendirikan

berikut: ----- Pasal 1

Perkumpulan ini bernama: " PERKITMPITLAII IOKUS RESECARH AIID
CONSITLEING disingkat LRC", berkedudukan dan berkantor pusat
di Kota Makassar, dan dapat membuka cabang-cabangnya di
tempat-tempat lain menurut keputusan Badan Pengurus

--- Pasal
Perkumpulan

ini berasaskan Pancasila dan berl-andaskan

Republik Indonesia Tahun 1945 --(seribu Sembilan ratus empat puluh lima).

Undang-Undang Dasar Negara

ini telah dimulai sejak penandatanganan akta ini dan didirikan untuk waktu yang lamanya tidak
ditentukan. ----perkumpulan

IIAKSUD DAN TUiruA}I

Pasal

MaksuddantujuanPerkumpu1aniniada1ah:_--:-_I f.. Menyediakan database, i-nformasi- data serta."',*anifisis -Il-iyrng akurat dan objektif dalam proes pembudtan ------j:.
I renijakan, baik untuk kepentingan publik mgLpun

I swasta"
I

l'
fs

-:------

Melakukan penelitian terhadap berbagai persoalan

ekonomj-, sosial-budaya, kesehatan dan pariwisata.
Mengembangkan konsep alternatif dalam pembuatan
kebi j akan-kebi j akan publik

Mempublikasi hasil penelitian ekonomii sosial-budaya,

kesehatan dan pariwisata.
KEGr AaAN
l------I ---------i------ Pasar 5
l- ,rrarrt mencapai maksud dan tujuan tersebut diatas, -------Perkumpulan melakukan kegiatan-kegiatan yaitu: -----1. Penelitian kualitatif maupun kuantitatif terhadap
I nerbagai persoalan sosial, politik, ekonomj-, hukum dan

l4

tI nrory. i ------

2. Pengkajian isu-isu strategj-s kontemporeri

3. Melakukan konsultasi Publik;

ORGA}I PERKI'MPUI,A}I

- Pasa1 6 -----Perkumpulan mempunyai organ yang terdiri dari

Rapat Perkumpulan;
2. Badan Pengurusi -'----

3. Badan Pengawas
KE]AIIGG TAAN

- Pasa]. ?
1. pada saat didirikan jumlah anggota perkumpulan adalah --04 (empat) orang, keempatnya adalah selaku Badan

Pengurus dan Badan Pengawas Perkumpulan yaitu i *--a. 03 ( tiga ) orang selaku Pengurus dan 0l- (satu) orang

selaku Pengawas; -----b. Pengurus dan Penqawas Perkumpulan t:-A.f dapat di

-::----Tata cara penerimaan Anggota Perkumpulan, yaitu :------a. seti-ap lulusan pendidikan formal dengan gelar sarl ana
strata satu (51) yang mendaftar dan diterima sebagai
rangkap

2.

anggota;

b. tat.a cara lain yang akan di tentukan dalam Anggaran -Rumah Tangga PerkumPulan.

-.-

KEKAIAA}I

DAT{ PEITDAPATA}{

- Pasa].

1.
I

Kekayaan Perkumpulan ini terdiri dari: -----a. Uang pangkal dari para pendiri sebagai kekayaan

I
l- r.

o.ttama
Barang

i '--'-'

----;-?-

tidak bergerak, barang bergerak, surat-surat -berharga, surat-surat giro/surat unjuk (aantonder) --dan surat-surat lainnya yang sejenis, uang tunai
maupun uang giral, baik dalam rupiah maupun valuta -*-

Asing;
{ .. Sokongan, Sumbangan dan Lunjangan daLam bentuk uang -t
maupun barang yang diterima secara berkala maupun
I

insidentil

baik dari masyarakat maupun dari

Pemerintah;
d. Hibah-hibah Wasiat dan hibah-hibah biasa, hadiah dan *
penghasilan lain yang halal dan telah bebas pajak,' ---

l;

Penghasilan-penghasilan dari usaha Lembaga;'---'Pendapatan-pendapatan lainnya yang sah; --Bantuan dari orang-orang dan/ataupun badan-badan -----

yang menaruh minat

pada Perkumpulan dan tidak

Anggaran pendapatan belanja Negara dan/atau

Anggaran Pendapatan Belanja Daerah.
Uang yang tidak segera dibutuhkan guna keperluan-------Perkumpulan disimpan atau dijalankan menurut:----syarat-syarat yang ditentukan oleh Badqq" Pengurus
dengan persetujuan Badan Pengawas . --------:,1:''--r------*i

fi.,
2.

3.

4.
tr

dikelola dengan mengedqepankan asastransparansi, akuntabilitas, dan profesi-onalitas

Semua kekayaan Perkumpulan harus dipergunakan untuk-

Keuangan Perkumpulan

Rencana Anggaran Tahunan ditetapkan dal-am RapatPengurus. Realisasi anggaran wajib dilaporkan pelaksana-

kepada pengurus dan disahkan dalam Forum RapatPerkumpulan.

RAPAT PERKT'MPI'IJA}{

--- Pasa].

Rapat Perkumpulan.
a. Rapat Perkumpulan adalah rapat anggota Perkumpulan
yang merupakan pemegang kekuasaan tertinggi dalam
Perkumpulan yang dilaksanakan secara langsung yang
selanjutnya diatur dalam Anggaran Rumah Tangga dan
diselenggarakan setiap 5 (lima) tahun sekali
b. Dipersamakan dengan keputusan Rapat Perkumpulan ialah
I teputusan yang diambil di Rapat Perkumpulan Luar Biasa

\*

I dengan cara dan pelaksanaannya diatur dalam

I

I Rumah

II

Anggaran

Tangga

.. Kecuali dalam Anggaran Dasar ditentukan 1ai-n, Rapat

Perkumpulan dapat mengambil keputusan yang sah,
.apabila dihadiri oleh lebih dari 1,/2 (setengah) jumlah
anggota Perkumpulan dan keputusan ,itu disetujui oleh
lebih dari L/2 (setengah) jumlah suara yang
dikeluarkan dengan sah dalam acara pengambilan
------J*keputusan itu
-

BADAT{ PENGI'RUS

--- Pasa1 10
1-. Perkumpulan ini diurus dan dipimpin ol-eh suatu Badan
Pengurus yang terdiri dari sekurang-kurangnya 3 (tiga) --orang sebagai berikut: ------Ct

nj ral.{-rrr
r UJ!EIUUI

-:------.5-t:

--------':Ib. Sekretaris i *----------';--c. Bendahara

Yang dapat diangkat sebagai Pengurus yaitu selain para --Pendiri adalah mereka yang mernenuhi syarat sebagai
Berikut: ------a. Warga
b. Sehat
c. Tidak
d. Tidak

Negara Indonesia;
jiwa dan ragai -----'
pernah dihukum karena tindak pidanat

-----'
dalam keadaan pailit dan/atau ditaruh dibawah --pengampuani ----e. Donatur tetap dari Lembaga ini.
3. Anggota Badan Pengurus dipilih untuk jangka waktu
05 (lima) tahun lamanya dan ditetapkan tentang
kedudukannya masing-masing serta dapat diberhentikan dan diangkat kembali melalui Rapat Perkumpulan yang diadakan khusus untuk pemilihan dan pengangkatan penqurus
4. Pergantian Penqurus Perkumpulan untuk masa jabatan baru
I oiutrrt lebih J-anjut dalam Anggaran Rumah Tangga

r-

BERAKHxRNTA KEAlrcGo:rAAN BN)Alr pElrclrRus

I ------I ------- Pasar 11
t
I t. r"u.rggotaan Badan pengurus berakhir karena: ------I

&\
w#

a. Meninggal dunia;
b. Dinyatakan pailit atau ditaruh dibawah pengampudn ---:-(curateJe); ------c. Berhenti atas permintaan sendirii -----d. Diberhentikan dengan per setujuan Badan Pengawas;
e. Masa Jabatan berakhir.
2. Pemberhentian anggota Badan Pengurus hanya dapat
dilakukan jika ia (mereka) la1al dalam melaksanakan
tugasnya, melakukan tindakan-tindakan balk didalam
maupun diluar lingkungan Perkumpulan,sehingga merugi-kan-kekayaan atau nama balk Perkumpulan. -------:l---[:. Putusan pemberhentian dilakukan secara terttrilis dengan --i
menyebutkan ha1-ha1 yang menjadi dasar pemberhentiannydr setelah kepada anggota yang diberhentikan diberi
kesempatan untuk membela diri dalam rapat yang khusus
diadakan mengenai- ha1 tersebut dihadapan Rapat Badan
Pengurus bersama Badan Pengawas
4.,Jika terjadi lowongan, maka anggota-angqota Badan
I e.rrg,rrrr" lainnya dapat mengajukan calon-calon untuk-----I
I mengisi lowongan itu kepada Badan pengawas yang dapat
I

I menyetujui usul itu. -----

KEITAJIBA}I DA}I KEKUASAA}I BADA}I

PENGT,RUS

1. Badan Pengurus berkewajiban untuk menjalankan

peraturan-peraturan tersebut dalam Anggaran Dasar ini. --2. Direktur bersama-sama dengan Sekretaris berhak mewakili -Perkumpulan didalam dan diluar Pengadilan dan karenanya -berhak untuk melakukan seEala tindakan, baik yang
menqenai pengurusan maupun yang mengenaj- pemilikan, akan tetapi dengan pembatasan bahwa untuk: -------

a. membuat pinjaman uang guna atau atas tanggungan ------Perkumpulan atau meminjamkan uang Perkumpulan kepada --

b. membeli, menjual atau dengan jalan lain mendapatkan,

melepaskan hak atau memberatkan barang yang tidak
bergerak, termasuk Bangunan Rumah dan hak-hak atas
tanah kepunyaan PerkumPulani
mengikat Perkumpulan sebagai penanggung hutang, dan;
menggadaikan barang-barang berqerak kepunyaan ---------

- haruslah mendapat persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Badan Pengawas

Surat-surat keluar harus ditanda tangani oleh Direktur --bersama-sama dengan Sekretaris, kecuali dalam hal- -----------1'1 pengeluaran dan/atau Penerimaan uang, maka Bridahara
:l t
harus turut serta menandatanganinya; -------.j.--.--------:-A
Dalam jangka waktu 2 ( dua ) bulan setelah fkhir tahup --kalender yang juga menjadi- tahun buku Perkumpulan, meika -Direktur diwajibkan memberikan laporan tentang -----pekerjaan-pekerjaan Perkumpulan dari tahun yang lampau --I q:.

RAPAT BADAII PE}IGURUS

Pasa1 13

1. Rapat Kerja
f.a. Rapat kerja dipimpin oleh Ketua Perkumpulan;
I Ul Rapat Kerja dihadiri oleh Pengurusi ----'
J c. Rapat kerja dilaksanakan setiap tiga bulan sekali; - I d. Rapat kerja bertugas menilai pelaksanaan program
kerja amanat mubes, menyempurnakan, dan ---memperbaikinya untuk dilaksanakan pada sisa priode
I
I
I

kepenqurusan selanjutnya, Mengadakan pembicaraan

pendahuluan tentang bahan-bahan musyawarah besar yang

akan datang

lz.

Rapat Pengurus organj-sasi.

a. Rapat pengurus organisasi dihadiri oleh seluruh

penqurusi -----b. Rapat pengurus organisasi dilaksanakan sekurangkurangnya satu bulan sekali i --*--c. Rapat pengurus organisasi memiliki tugas dan wewenang

I a.

ffi

yaitu: -----memberikan Iaporan perkembangan organisasj- internal

dan eksternal, melakukan evaluasi kerja organisasi,
dan membuat rekomendasi kerja harian organi-sasi.
Mekanj-sme rapat terdi-ri atas: ----a. Setlap rapat ditiap tingkatan harus dipimpin oleh
seorang pemimpin rapat didampingi seorang sekretaris;
b Setiap rapat ditiap tingkatan harus didokumentasikan
secara tertulis dan di tanda tanganl **o"leh pimpinan

c. Setiap rapat ditiap tingkatan harus memlliki aqenda

yang jelas dan didasari pada laporan. kerja
['rapat
t
I struktur di bawahnya.
ls. Kuota Forum dan Penqambilan Keputusan terdlri atas : --a. Rapat pengurus organisasi dapat dilaksanakan apabila
I OirruOiri oleh 508 + 1 anggota aktif;
b. Dalam hal tidak dicapai kuorum peserta rapat yang
hadir maka rapat ditunda sel-ama-lamanya satu minggu -dari waktu yang ditentukan. Kuorum peserta yang hadir
maslh tidak tercapai, maka rapat ditunda selama satu
jam untuk kemudian dilaksanakan rapat secara sah;
c. Rapat pengurus organ"isasi dilaksanakan untuk mencapai
I mufakat tentang hal-hal yang akan diputuskan dan akan
I

dilaksanakan;
d. Hasil rapat diputuskan dan disahkan setelah mendapat
I
I persetujuan dari St.af Ahli

tt ------\

---

KnAr{ceoTAAN BAD.}I pENGf,rxAs

Z:--

--

pasat

1t --------

I t. atggota-anggota Badan Pengawas terdiri dari: -----*a. Mereka yang atas usul seorang Anggota Badan Penqawas --

Io

yang hendak mengundurkan diri telah ditunjuk ----oleh rapat anggota Badan Pengawas untuk menjadi ------penggantinya i------*
-------:
Mereka yang menurut pendapat Badan Pengawas sejak
berdirinya Perkumpul-an ini telah memberikan jasa-jasa -

yang berguna bagi PerkumPu1an.

2. Pengangkatan dan pemberhentian anggota Badan Pengawas
dilakukan oleh rapat anggota Badan Pengawas, dengan
ketentuan bahwa usul yang bersangkutan harus disetujui --oleh sekurang-kurangnya 2/3 ( dua pertiga ) dari jumlah --

anggota Badan Pengawas

3. Badan Pengawas jika dianggap perlu dapat memilih diantara
mereka seorang Ketua serta dapat'mengangkat beberapa
orang penasehat dan pelindung serta Dewan Kehormatan ----yang syarat-syaratnya akan diatur dalam Anggaran Rumah --.:,.

Tangga Perkumpulan. ---4. Jika anggota Badan Pengawas berhalangan tetap/meninggat

dunia, maka keanggotaannya dapat dilanjutkan oleh salah

-.-

---

KEITA{'IBAT{ DAN KEKUASAAT{ BADA}I PEDIGAITAS

---

Pasa1 15

1\ Badan Pengawas berkewajiban

untuk melakukan penqawasan ---

terhadap pelaksanaan program kerja dari Badan Pengurus; -2. Badan Pengawas berkewajiban untuk memberikan pert.imbanqan
kepada Badan Pengurus

jika

Badan Pengurus memerfukannya;

3. Badan Pengawas mempunyai kekuasaan

untuk: ----*-

a. Mengangkat dan memberhentikan Anggota Badan Pengurus -berdasarkan hasil Rapat Badan Pengurus; -----*b. Menyetujui atau tidak menyetujui rancangan Anggaran --Rumah Tangga yang

diajukan oleh Badan

Pengurus

i -------

c. Menyetujui atau tidak menyetujui rancangan program ---It-t<erja yang diajukan oleh Badan Pengurus; -----I d. Menyetujui atau tidak menyetujui pembukaan
I Cabang/Kantor Perwakilan Lembaga oleh Badan Pengurus. J

Ir

------It-------I

RAPAT BADAII PrNcatlas

Pasar 16
l't. Rapat Badan Pengawas diadakan sekurang-kurangnya sekali -dalam setahun dan setiap waktu jika dianggap perlu oleh-Ketua atau atas permintaan dari sedikitnya 1/3 --'-(sepertiga) dari jumlah anggota Badan Pengawas yang
memberitahukan permintaannya secara tertulis kepada
l

Ketuai

-----:----Rapat Badan Pengawas dipimpin oleh Ketua, dalam ha} Ketua

tj-dak hadir, rapat dipimpin oleh salah seorang dari dan --

RapatBadanPengawashanyasahjikadihadirio1eh
sekurang-kurangnya 2/3 ( dua per tiga ) dari seluruh --=--

anggota Badan Pengawas

4. Jikalau seorang anggota karena suatu ha1 t.idak hadir,
maka ia dapat mewakilkan kehadirannya kepada salah
seorang anggota Badan Pengawas lainnya dengan kuasa. -----

TAIIT'N BUKU

Pasa]. 17

l-. Tahun buku Perkumpulan ini dimul-ai dari awal bulan

Januari sampai dengan akhir bulan Desember tiap-tiap
tahun
- Untuk pertama kali telah dimulai sejak berdirinya -----Perkumpulan ini sampal- dengan akhir bulan Desember dua --Ribu enan be].as ( 2016 ).
2. Badan Pengurus diwajibkan untuk membuat laporan tahunan-I yang disediakan bersama-sama dengan perhitungan ----I pertanggungan jawab mengenai kekayaan dan keuangan
I

Perkumpulan

./
3. eerhitungan dan pertanggungan jawab serta laporan
[
Tahunan tersebut harus disahkan oleh Badan Pendiri
pengesahan tersebut berarti memberikan pembebasan -------tanggung jawab kepada Badan Pengurus atas segala
pengurusannya dalam tahun buku yang lampau
I

=-----l-'------

PERITBAHAII, TAMBAHAN DAN PEMBUBARIAI.I

-- Paeal 18
I t. putusan untuk merubah atau menambah Anggaran Dasar
perkumpulan ini atau membubarkan Perkumpulan hanya sah --Apabila diambil oleh suatu rapat bersama antara para

I
I
I

ffi

Anggota Badan Pengurus dan Badan Pengawas yang dihadiri -Oleh Sekurang-kurangnya 2/3 ( dua pertiga ) dari jumlah -Para anqgota masirig-masing Badan tersebut dan usul
Tersebut disetujui oleh sekurang-kurangnya 3/4 ( tiga
Perempat ) dari jumlah suara yang dikeluarkan:;lenOan sah.
?. Semua ketentuan tersebut dalam pasal L2 ayat k,5 dan 6 --berlaku pula untuk rapat ini, dengan penyesuaian- --:----

penyesuaian seperlunya
Keputusan untuk pembubaran Perkumpulan hanya dapat
Diambil apabila dari usul Badan Pengurus ternyata bahwa -Perkumpulan tidak mempunyai kekuatan hidup lagi atau ----Kekayaan Perkumpulan telah habis, sehingga menurut Badan Pengurus tidak cukup lagi untuk memenuhi tujuan
Perkumpulan.

---LXKUIDASI
--- Pasa]. 19

1. .lika Perkumpulan ini di-bubarkan, maka Badan Penqurus ----berkewajiban untuk mengatur dan membereskan semua hutang piutang Perkumpulan dibawah pengawasan Badan Pengawas t

kecuali jika rapat anggota Badan PenQawas menentukan cara

2l,,Badan Pengawas akan menentukan cara mempergunakan sisa--I f"Uin dari perhitungan likuidasi setelah semua kewajiban-

I Oip..r,rhi dengan memperhatikan maksud dan tujuan ----I

I eerkumpufan

-------

KElEtri[fUeN

-------

--

t.

I
I

t
l

I
I

IAIN

Pasa1 20

ha1 yang belum diatur dalam Anggaran Dasar ini ----akan diatur lebih lanjut dalam Anggaran Rpmah Tangga
maupun peraturan lainnya yang dibuat oleh Badan
Pengurus; ------Semua

Z. p.r"turan-peraturan tersebut di atas tidak boleh memuat -ketentuan-ketentuan yang bertentanqan dengan Anggaran
Dasar ini dan mempunyaj- kekuatan, setelah disetujui oleh Badan Pengawas

-PENUTUP
- Tentang isi akta ini dan segala akibatnya serta
pelaksanaannya para penghadap memilih tempat kediaman
Hukum (Domisil-i) yang umum dan tetap di Kantor Panitera

Untuk pertama kalinya Susunan Badan Pengaras dan Badan

Pengrurus Perlurqrulan sebagai berikut: ---A. BADAII PENGAIIAS : Nyonya ABSAIII AMAITIAH AIIIFAR, Sarjana

B.

BADAN PE}IGT'RUS

l-

DTREKTTTR

l-

SEKRETARTS

Tuan ARFAH IrALeSlG, Tersebut; -------Euan RDMLAII BAIIAR, Sarjana Sosial.,

rllarcal.rrr.|.
r v! uvvu

-*'j;rr..r
'\,-, Nona NtR AlIrTA, tersebuti
Pengangkatan mana "telah: diterima oleh masing-masing yang ---

lI

Fa

u,

BmIDAEARia

belsangkutan
--*$;--Akta ini diselesaikan pukul

1,2.0O WITA (dua

DEMIKIEN EKTA

INI _---

belas

Waktu

Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan serta

ditandatangani di Kota Makassar, pada hari dan tanggal ----tersebut pada bagian awal akta ini, dengan dihadiri ol-eh: -1. Nona RASDIANA AllSA, lahir di- Watampone, pada tanggal
L7-L2-1,989 (tujuh belas Desember Tahun seribu sembilan
Ratus delapan puluh sembilan), warga Negara Indonesia,
Karyawan-- NOTARTIS-PPAT, bertempat tinggal di Bone,
BTN pepabri Blok Bl_ Nomor LL, Rukun Tetangga 000, Rukun
Warga 003, Kelurahan Masumpu, Kecamatan Tanete Riattangr
pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor lnduk---

di watampone, pada tanggal l-0-06-1993

(sepuluh ,Juni tahun seribu Sembj-Ian ratus Sembilan puluh
tiga), warga Negara Indonesia, Pelajar/Mahasiswa, bertempat
tinggal di Bone, Jalan Kesehatan, Rukun Telangga 000, -Rukun Warga 000, Kelurahan Bajoe, Kecamatant fanete Riattang
r,i
Timur, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengari Nomor ' Induk

2.

Euan ASKAR,

Iahir

Keduanya sebagaj- saksi-saksi.

Setelah.saya, Notaris membacakan akta ini dihadapan -------penghadap dan para saksi, maka segera para penghadap, ----:para saksi dan saya, Notaris menandatangani akta ini.
Di-Iangsungkan dengan tanpa perubahan.
Minuta akta ini telah dltandatangani denqan sempurna.
I oinerikan sebagai 'SALINAN" yang sama bunyinya.
I

is di Kabupaten Bone,