INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAAN JENAZAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang Telp. (024) 8413993
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Wilayah Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal
2 September 2016, No. R/269/Ver/IX/2016/Reskrim yang ditandatangani oleh Sawal, NRP.
60010510, pangkat IPTU dan diterima tanggal 2 September 2016 jam 16.00 WIB, maka dengan
ini saya, dr.Santosa Sp.F MHKes NIP 19410271979011001 sebagai dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 2
September 2016 jam 09.30 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah Rumah
Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang telah melakukan pemeriksaan jenazah, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Sulasno, kurang kebih lima puluh tahun,
jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal tidak diketahui, agama Islam, alamat
Sriwododo utara RT 05/ RW 01 Ngalian, Kota Semarang. Jenazah tersebut ditemukan di dalam
gedung KIR Dishubkominfo Kota Semarang Jl. Tambak Aji Raya Kota Semarang.--------------HASIL PEMERIKSAAN :-------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan Temuan -Temuan
sebagai berikut:--------------------------------------------------------------------------------------------1. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-------------------1. Identitas Umum Jenazah :--------------------------------------------------------------------------- Jenis kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------- Umur : kurang lebih lima puluh tahun.----------------------------------------------------- Berat badan : enam puluh tiga kilogram--------------------------------------------------- Panjang badan : Seratus empat puluh koma lima sentimeter---------------------------- Warna kulit : Sawo matang------------------------------------------------------------------ Warna pelangi mata : Coklat----------------------------------------------------------------- Ciri rambut : Warna putih, ikal, pendek, beruban----------------------------------------- Keadaan gizi : Kesan gizi cukup (indeks massa tubuh dua puluh empat koma
sembilan kilogram per meter persegi) ----------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah :--------------------------------------------------------------------------- Tato : Tidak ada------------------------------------------------------------------------------- Jaringan parut : Terdapat sebuah jaringan parut pada tungkai atas kanan sisi luar,
dengan titik pusat delapan belas sentimeter di atas lipat lutut kanan, berbentuk tidak
teratur, dengan ukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu sentimeter, warna lebih
putih dari kulit sekitar,kasar pada perabaan----------------------------------------------- Tahi lalat : Terdapat beberapa tahi lalat pada beberapa bagian tubuh. Tahi lalat
terbesar terdapat di perut kanan, titik pusat lima belas sentimeter di sebelah kanan
garis tengah tubuh dan sejajar pada garis mendatar yang melalui pusar, berbentuk
bulat, diameter satu koma dua sentimeter, warna kehitaman.------------------------------ Tanda lahir : Tidak ada----------------------------------------------------------------------- Cacat fisik : Tidak ada------------------------------------------------------------------------ Pakaian : Terdapat sebuah celana pendek berbahan katun berwarna hitam tanpa merk
tanpa ukuran. Terdapat dua buah kantong pada saku kanan dan kiri, terdapat dua

buah kantong pada sisi bawah celana kanan dan kiri. Terdapat kotoran pada bagian
dalam
celana.-------------------------------------------------------------------------------------- Penutup jenazah :------------------------------------------------------------------------------Terdapat dua buah sarung : ---------------------------------------------------------------- Sarung pertama berbahan katun, warna coklat, dengan motif kotak-kotak berwarna
biru dan ungu dengan merk Benzema Parlente dengan panjang dua ratus dua puluh
lima sentimeter dan lebar seratus dua puluh lima sentimeter.----------------------- Sarung kedua berbahan katun, motif kotak-kotak berwarna merah dan ungu dengan
panjang seratus delapan puluh tiga sentimeter dan lebar seratus delapan belas
sentimeter serta terdapat robekan sebanyak dua buah pada ujung.----------------- Satu buah kasur busa berwarna hijau dengan motif kartun, bertuliskan dragon, tanpa
merk dengan panjang seratus sembilan puluh tiga sentimeter dan lebar delapan puluh
delapan sentimeter.--------------------------------------------------------------------------- ------- Benda disamping jenazah :------------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah bantal berwarna cokelat bermotif pohon tanpa merk dengan panjang
lima puluh lima sentimeter dan lebar tiga puluh tujuh sentimeter.---------------------- Terdapat sebuah sarung bantal berbahan katun, bermotif kotak-kotak warna putih dan
hijau, dengan gambar kartun menyerupai kucing tanpa merk dengan panjang enam puluh
lima sentimeter dan lebar empat puluh enam sentimeter.-------------------------------- Terdapat sebuah kaos berkerah berbahan katun, berwarna cokelat bermotif garis-garis
dengan merk CUNNAM tanpa ukuran, terdapat tiga buah kancing pada bagian depan
merk CUNNAM pada kancing, terdapat sebuah kantung pada sisi depan kiri baju dan
terdapat logo CUNNAM pada sisi atas kantung.---------------------------------------------- Perhiasan: Tidak ada------------------------------------------------------------------------- Lain-lain : Tidak ada------------------------------------------------------------------------B. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :
1. Lebam mayat : pada tengkuk, punggung; warna merah kebiruan, hilang dengan
penekanan -------------------------------------------------------------------------------------------2. Kaku mayat : pada kelopak mata, rahang bawah, anggota gerak atas, dan anggota gerak
bawah ; dapat dilawan-----------------------------------------------------------------------------3. Pembusukan : Tidak ada---------------------------------------------------------------------------C. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :---------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :---------------------------------------------------------------------------a. Kepala :-----------------------------------------------------------------------------------------------Daerah berambut : Warna putih beruban. Tidak ada kelainan----------------------------Bentuk kepala : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------b. Wajah :------------------------------------------------------------------------------------------------Dahi : Tampak sembab dengan warna merah kebiruan.-----------------------------------Pipi : Tampak sembab dengan warna merah kebiruan.------------------------------------Dagu : Tampak sembab dengan warna merah kebiruan.------------------------------------ Leher : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------

Bahu : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------

Dada : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------

Punggung : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------

Pinggang : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------

Perut : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------

Bokong : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------

Dubur :------------------------------------------------------------------------------------------

Lingkaran dubur : Terdapat kotoran--------------------------------------------------------b.

Liang dubur : Terdapat kotoran-------------------------------------------------------------Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------Anggota gerak atas:---------------------------------------------------------------------------Kanan: Kulit telapak tangan tampak kering, ujung jari dan jaringan bawah kuku
tampak kebiruan.---------------------------------------------------------------------------Kiri: Kulit telapak tangan tampak kering, ujung jari dan jaringan bawah kuku
tampak kebiruan.---------------------------------------------------------------------------Anggota gerak bawah:------------------------------------------------------------------------Kanan: Ujung jari dan jaringan bawah kuku tampak warna kebiruan.-------------Kiri : Ujung jari dan jaringan bawah kuku tampak warna kebiruan.---------------2. Bagian Tubuh Tertentu :-------------------------------------------------------------------------Mata : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------Alis mata : Warna hitam, tidak ada kelainan---------------------------------------------Bulu mata : Warna hitam, tidak ada kelainan--------------------------------------------Kelopak mata : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------Selaput kelopak mata : Terdapat pelebaran pembuluh darah pada kedua selaput
kelopak mata---------------------------------------------------------------------------------Selaput bening mata : Jernih --------------------------------------------------------------Selaput biji mata : Terdapat pelebaran pembuluh darah pada kedua selaput biji mata
-------------------------------------------------------------------------------------------------Manik mata : diameter nol koma lima sentimeter, kanan sama dengan kiri---------Pelangi mata : Warna hitam, tidak ada kelainan-----------------------------------------Hidung :------------------------------------------------------------------------------------------Bentuk hidung : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan-------------------------------------------Lubang hidung : Tidak ada kelainanan---------------------------------------------------Mulut :--------------------------------------------------------------------------------------------Bibir atas : Tampak kebiruan --------------------------------------------------------------Bibir bawah : Tampak kebiruan-----------------------------------------------------------Selaput lendir mulut : Tampak kebiruan--------------------------------------------------Langit-langit mulut: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------Lidah : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------Rongga mulut : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------Gigi-geligi :--------------------------------------------------------------------------------------Rahang atas : tidak lengkap, pada rahang kanan atas tidak terdapat gigi dan pada
rahang kiri atas graham tiga tidak ada.---------------------------------------------------Rahang bawah : tidak lengkap, pada rahang kanan bawah tidak terdapat gigi molar,
terdapat gigi incisivus dan pada rahang kiri bawah sudah tidak terdapat gigi.------Telinga :------------------------------------------------------------------------------------------Bentuk telinga : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan-------------------------------------------Lubang telinga : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------Alat kelamin : Laki laki------------------------------------------------------------------------

Pelir : Sudah disunat ,tidak ada kelainan --------------------------------------------Kantong Buah Pelir : Teraba dua buah biji pelir dalam kantung buah pelir--3. Tulang- tulang:-----------------------------------------------------------------------------------------Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------Tulang wajah : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------Tulang belakang: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------KESIMPULAN:------------------------------------------------------------------------------------------Dari temuan-temuan yang didapat dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih lima puluh tahun, warna
kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Pada pemeriksaan didapatkan tanda-tanda mati lemas.
Sebab kematian adalah tidak dapat disimpulkan sesuai dengan pemeriksaan yang diminta
penyidik.----------------------------------------------------------------------------------------------------PENUTUP:------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter---------------------------------------------------Semarang, 2 September 2016
Dokter Yang Memeriksa,

dr. Santosa Sp. F MHkes

NIP 194910271979011001