TUGAS

PENGGOLONGAN OBAT

Disusun Oleh :
Putu Mirah Ristaningsih

2448716062

Tezalonika Wahyuana B.

2448716074

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA

PROFESI APOTEKER PERIODE XLVIII

2016

SOAL :
1. Carilah kandungan dan potensi masing-masing nama paten tersebut dan kelompokan
sesuai penggolongan obat
2. Sistem pemesanan beserta format pemesanan obat (lampirkan contoh salah satu surat
pemesanan)
3. Sistem penyimpanan (visualisasikan model penyimpanan dengan gambar)
4. Sistem untuk pelaporan sediaan narkotika, psikotropika, dan prekusor (lampirkan
contoh format pelaporan)
5. Sistem pemusnahan sediaan tersebut beserta format yang diperlukan

JAWABAN :
1. Cari kandungan, potensi, kelompok penggolongan obat
NARKOTIKA
No
Nama Obat
1
Fentanil

Kandungan
Fentanil 50 g/ ml

Pethidin HCl

Petidin

Penggolongan
Narkotika
(Anelagesik)

Narkotika

Potensi
50 g/ ml

Keterangan
Jenis Obat : Keras
Indikasi : Suplemen analgesik narkotik
pada anastesi regional atau general
Kontra Indikasi : Depresi pernafasan,
cedera kepala, alkoholisme akut,
serangan asma akut, intoleransi, hamil,
menyusui.
Dosis :Pramediaksi : 10 mcg secara IM
30-60 sebelum op. Tambhan pada
anastesiregional: 50-100 mcg secara
IV/IM lambat selama 1-2 menit bila
tambahan analgesia diperlukan. Pasca
op(ruang pemulihan): 50-100 mcg scr
IM dapat diulang dalam 1-2 jam bila
perlu. Sebagai analgesik tambhan
terhadap anastesi umum: dosis rendah: 2
mcg/kgBB,
dosis
sedang:2-20
mcg/kgBB,
dosis
tinggi
20-50
mcg/kgBB. Sebagai zat anastesi: 50-100
mcg/kgBB (ISO hal 1, 2014)
Farmakologi :obat yang digunkan
untuk anastesi, sedasi, nyeri akut
(AHFS, 2011)
Pabrik : Janssen-Cilag
Harga : 5 Ampul 10 mg
- Tablet 50 mg;100 mg
Jenis Obat : Keras
- Injeksi 10 mg/ml;25 Indikasi : Nyeri sedang sampai berat,
2

mg/ml;50

Codein 10mg;

Codein

10 mg

Codein 15mg;

Codein

15 mg

Codein 20mg

Codein

20 mg

Narkotika

mg/ml;

75 nyeri pasca bedah.

Kontra Indikasi : Pasien yang
mg/ml;100 mg/ml
menggunakan trisiklik antidepresan dan
MAOi.
14
hari
sebelumnya
(menyebabkan
koma,
depresi
pernapasan yg parah, sianosis, hipotensi,
hipereksitabilitas,
hipertensi,
sakit
kepala, kejang) Hipersensitivitas. Pasien
dengan gagal ginjal lanjut.
Dosis : Dws: 25-100 mg (SK atau IM)
taip 3-4 jam ; Anak: 0,5 mg/ kg BB
secara IMDosis maks 100 mg tiap 3-4
jam
Farmakologi : mengurangi pelepasan
zat
neurotransmitter
dan
juga
mengurangi
aktivitas
neuron
postsinaptik di sumsum tulang belakang
sehingga mencegah transmisi nyeri
impuls
Pabrik : Kimia farma
Harga : 10mg; 15mg; 20mg
Jenis Obat : Keras
Indikasi : Antitusif, analgetika
Kontra Indikasi : Depresi nafas,
penyakit paru obstruktif, serangan asma
akut.
Dosis :
Sebagai analgesik:
- Dewasa : 30 60 mg, tiap 4 6 jam
sesuai kebutuhan.
- Anak-anak : 0,5 mg/kg BB, 4-6 kali
sehari
3

Codipront capsul

Per kaps

Narkotika

Per kaps

Codeine

30 mg

Codeine

Phenyltoloxamine

10 mg

Phenyltoloxamine 10mg

Per 5 mL sir
Codeine
Phenyltoloxamine

30 mg

Per 5 mL sir
11,11 mg
3,67 mg.

Codeine

11,11 mg

Phenyltoloxamine 3,67 mg.

Sebagai antitusif :
- Dewasa : 10-20 mg, tiap 4 6 jam
sesuai kebutuhan, maksimum 60 mg
perhari.
- Anak6-12tahun : 5-10 mg, tiap 4 6
jam, maksimum 60 mg perhari.
- Anak 2-6 tahun : 1 mg/kg BB perhari
dalam dosis terbagi, maksimum 30 mg
perhari.
Farmakologi : derivatif yang mengubah
persepsi dan respon terhadap nyeri
dengan mengikat reseptor opiat di CNS ,
memblokir jalur nyeri menaik . Hal ini
juga membantu menekan batuk dengan
tindakan langsung dalam medula
Pabrik : Kimia Farma
Harga : Jenis Obat : Keras
Indikasi : Terapi simtomatik utk batuk
iritatif (batuk kering/non produktif) yg
disebabkan alergi.
Kontra
Indikasi
:
Insifisiensi
pernapasan, asma akut, koma, hipertrofi,
prostat dengan pembentukan urin residu,
gaukoma sudut sempit, Gangguan GI,
hamil dan laktasi
Dosis : dewasa & anak >14 thn : 1 kaps
Farmakologi :
Codeine akan mengurangi batuk dengan
penekanan sentral pada pusat batuk.
Phenyltoloxamine
merupakan
antihistamin yang mempunyai efek pada
4

Codipront capsul

Codeine

30 mg

Cum Expectorant

Phenyltoloxamine

10 mg

Guaiphenesin 100 mg

Narkotika

Codeine
Phenyltoloxamine
Guaiphenesin

alergi. Zat aktif Codipront terikat

dengan
ion-exchanger
dengan
memberikan pelepasan lambat dan
seragam dalam saluran pencernaan
untuk mencapai efek antitusif jangka
panjang dengan dosis pemberian sehari
2 kali.
Pabrik : Kimia Farma
Harga : Rp.42.130 (10 kaps) (MIMS,
91)
30 mg Jenis Obat : Keras
Indikasi : Meredakan batuk &
10 mg
membantu pengeluaran dahak dr sal
100 mg napas pd kondisi alergi, paroksismal,
bronkitis akut & kronik.
Kontra Indikasi : Hipersensitivitas,
gagal saluran nafas, akut, koma,
glaukoma sudut sempit, peny GI, hamil,
laktasi
Dosis : dewasa & anak >14 thn : 1 kaps
Farmakologi :
Codeine akan mengurangi batuk dengan
penekanan sentral pada pusat batuk.
Phenyltoloxamine
merupakan
antihistamin yang mempunyai efek pada
alergi. Zat aktif Codipront terikat
dengan
ion-exchanger
dengan
memberikan pelepasan lambat dan
seragam dalam saluran pencernaan
untuk mencapai efek antitusif jangka
panjang dengan dosis pemberian sehari
2
kali.
Guaiphenesin
dapat
5

Codipront Cum

Setiap 5 ml mengandung:

Expectorant syrup

Codeine 11,11 mg
Phenyltoloxamine 3,67 mg
Guaiphenesin 55,55 mg
Thyme liquid extr 55,55 mg

Narkotika

meningkatkan produksi cairan saluran

pernapasan
dengan
mengurangi
kelengketan, sehinggadapat mmbantu
pengeluaran lendir kental dan membuat
batuk lebih produktif
Pabrik :Kimia Farma
Harga 86.800 (MIMS, 92)
Setiap 5 ml mengandung:
Jenis Obat : Keras
Indikasi : Meredakan batuk dan
Codeine 11,11 mg
membantu pengeluaran dahak dari
Phenyltoloxamine 3,67 mg saluran nafas pada kondisi alergi,
paroksismal, bronkitis akut dan kronik.
Guaiphenesin
55,55 mg
Kontra Indikasi : hipersensitivitas,
Thyme liquid extr 55,55 mg gagal saluran nafas, akut, koma,
glaukoma sudut sempit, peny GI, hamil,
laktasi
Dosis :>14th : 15 ml; 6-14 th : 10 ml; 46 th : 5 ml; 2-4 th: 2.5 ml
Farmakologi :
Codeine akan mengurangi batuk dengan
penekanan sentral pada pusat batuk.
Phenyltoloxamine
merupakan
antihistamin yang mempunyai efek pada
alergi. Zat aktif Codipront terikat
dengan
ion-exchanger
dengan
memberikan pelepasan lambat dan
seragam dalam saluran pencernaan
untuk mencapai efek antitusif jangka
panjang dengan dosis pemberian sehari
2
kali.
Guaiphenesin
dapat
meningkatkan produksi cairan saluran
pernapasan
dengan
mengurangi
6

- MST 10 mg
- MST 20 mg

PSIKOTROPIK
8
- Alganak 0,50 mg
- Alganak 1 mg

- Morphine sulfate
- Morphine sulfate

- Alpazolam 0,5 mg
- Alpazolam 1 mg

10 mg
20 mg

Narkotika

10 mg/ tab, 20 mg/ tab

Psikotropika

0,5 mg/tab, 1 mg/ tab

(Antiansietas

kelengketan, sehinggadapat mmbantu

pengeluaran lendir kental dan membuat
batuk lebih produktif
Pabrik :Kimia Farma
Harga : 50.500 (MIMS, 92)
Jenis Obat : Keras
Indikasi : Penatalaksa nyeri kronik
pada pasien yang perlu analgesik opioid
Kontraindikasi : Depresi pernapasan,
penyakit obstruksi jalan napas, penyakit
hati akut, ileus paralitik.
Dosis : Pasien tidak pernah pakai
opioid. Awal 10-15 mg. Dosis pada hari
hari ditingkatkan guna memperoleh
efek pereda nyeri sampai 12 jam.
Farmakologi : Morfin merupakan
agonis reseptor opioid, dengan efek
utama mengikat dan mengaktivasi
reseptor -opioid pada sistem saraf
pusat. Aktivasi reseptor ini terkait
dengan analgesia, sedasi, euforia,
physical dependence dan respiratory
depression. Morfin juga bertindak
sebagai agonis reseptor -opioid yang
terkait dengan analgesia spinal dan
miosis
Pabrik : Mahakam beta farma
Harga : Tab 10 mg (Rp.852,000)
Jenis Obat : Keras
Indikaasi
:
Ansietas,
Ansietas
berhubungan dengan depresi,gangguan
7

dan
antiiinsomnia)

Asabium 10 mg

Clobazam 10 mg

Psikotropika
(Antiansietas
dan
antiiinsomnia)

10 mg/ tab

panik dengan atau tanpa agoraphobia.

Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap
Benzodiazepin, penderita glaukoma
dengan sudut sempit akut, penderita
insufisiensi pulmonari akut.
Dosis : Ansietas, dosis awal 0,5-7,5 mg
dalam dosis terbagi, dosis lazim sehari
0,5-4 mg dalam dosis terbagi.
Farmakologi : Alpazolam sebagai
derivatriazole dari 1,4 benzodiazepin
adalah suati antidepresi, antipanik dan
antiansietas (AHFS,2011)
Pabrik : Guardian Pharmatama
Harga : Dus 2x20 tablet, 0,5 mg Rp.
57.200,00, 1 mg Rp. 88.000
Jenis Obat : Keras
Indikasi : Ansietas, pada penderita
psychoneurotic berasosiasi.
Kontraiindikasi : Myasthenia gravis
( penyakit autoimun)
Dosis : pada dewasa 20-30 mg per hari.
Pada orang lansia 10-20 mg per hari
dalam dosis terbagi sedangkan pada
anak > 3 tahun 10-15 mg per hari.
Farmakologi
:
obat
clobazam
merupakan obat yang digunakan untuk
gangguan kecemasan yang parah serta
sebagai terapi tambahan untuk epilepsi
(AHFS, 2011).
Pabrik : Otto
Harga : Asabium tablet 10 mg
(@100Rp.140.000/dus)
8

10

11

- Ativan 0,5 mg,

- Ativan 1 mg,
- Ativan 2 mg

- Lorazepam 0,5 mg
- Lorazepam 1 mg
- Lorazepam 2 mg

Psikotropika

0,5 mg/tab, 1mg/tab,

(Ansiolitik)

2mg/tab

Andep 20 mg

Fluoksetin hidroklorida 20mg

Psikotropika

20 mg

Jenis Obat : Keras

Indikasi
:
Ansietas,
sedativ,
hipnotik,anti konvulsan
Kontraindikasi : Hipersensitive pada
obat benzodiazepin, penderita glaukoma
dengan sudut sempit akut, penderita
insufisiensi pulmonari akut.
Dosis :Ansietas pada dosis awal 2-3 mg
per hari, untuk terapi epilepsi 0.05-0.1
mg/kg secara IV, sedangkan pada terapi
sedative pada anak < 12 tahun 0.0250.05 mg/kg tiap 2-4 jam secara IV.
Farmakologi : Lorazepam sebagai
terapi ansietas, hipntik, sedativ dan
sebagai pilihan obat pada penderita
epilepsi (AHFS, 2011)
Pabrik : Wyeth-Ayerst
Harga : Ativan tablet 0,5 mg (@100 Rp.
190,996 / dus),
Ativan tablet 1 mg (@ 100 Rp 289,389 /
dus) Ativan tablet 2 mg (@100
Rp.410,405)
Jenis Obat : Keras
Indikasi : untuk pengobatan depresi ,
terutama kategori gangguan depresi
mayor
Kontraindikasi
:
Pasien
yang
hipersensitif terhadap fluoxetine
Dosis : Dosis Awal 20 mg/hari. Maks:
80 mg/hari dosis tunggal atau dim dosis
terbagi.
Farmakologi
:
fluoksetin
HCl
9

12

Antipres 50 mg

Sertalin 50 mg

13

- Anantesol 2,5mg
- Anantesol 5 mg

Flufenazin HCl

2,5 mg

Flufenazin HCl

5 mg

Psikotropika

50 mg

Psikotropika

2,5 mg/ tab, 5 mg/tab

merupakan golongan selektiv serotonin

reuptake inhibitor dan digunakan untuk
terapi depresi (AHFS,2011)
Pabrik : Medikon
Harga : Andep kaspul 20 mg (@30 strip
Rp. 72,600 / dus)
Jenis Obat : Keras
Indikasi : Gejala depresi dengan atau
tanpa riwayat mania. Terapi sertralin
yang berkelanjutan efektif untuk
mencegah kambuhnya episode awal
depresi atau episode depresi lebih lanjut.
Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap
komponen obat ini.
Dosis : Dosis terapeutik 50 mg/hari. Dpt
ditingkatkan s/d maks: 200 mg/hari dim
1 minggu. Pemeliharaan: dosis 150 mg
atau lebih tidak boleh diberikan untuk
>8 minggu
Farmakologi : sertralin merupakan
golongan obat yang selektive serotonin
reuptake inhibitor yang digunakan untuk
terapi depresi ( AHFS,2011)
Pabrik : Sandoz
Harga : Antipress film-coated tablet 50
mg ( 3x10 strip Rp.255.000/dus)
Jenis Obat : Keras
Indikasi : Trankuilizer major, gelisah,
ketegangan dengan gangguan mental
lain
Kontraindikasi: Hipersensitif terhadap
flufenazin atau komponen formulasi
10

14

Cepezet

Clorpromazin Hidroklorid
100 mg/ tablet
Clorpromazin Hidroklorid 25
mg/ml

Psiktropika
(Antipsikosis)

100 mg/ tab, 25 mg/ml

lainnya. Mungkin terjadi reaktivitas

silang antara fenotiazin. Depresi SSP
berat, koma, kerusakan otak subkortikal,
diskrasia darah, penyakit hati.
Dosis : Disesuaikan keadaan (2,5 mg/
tabel dan 5 mg/tablet.
Farmakologi : Onset kerja im.: sebagai
HCl: sekitar 1 jam, Puncak efek :
neuroleptik sebagai dekanoat : 48-86
jam. Durasi garam HCl : 6-8 jam,
sebagai dekanoat : 24-72 jam. Absorbsi
oral bervariasi dan tidak teratur.
Distribusi : menembus plasenta, masuk
ke ASI. Ikatan protein : 91% dan 99%
(AHFS,2011)
Pabrik : Bristol-Myer Squibb
Harga : Anantesol 2,5 mg (100 strip
(Rp266,090/dus), Anantesol 5 mg (100
strip (Rp371,140/dus)
Jenis obat : Keras
Indikasi : Pengobatan umum: Neurosis,
gangguan sistem saraf pusat yang
memerlukan penenang, pramedikasi
anastesi, hipotensi terkontrol, induksi
hiphotermia, dan anti muntah. Psikiatri :
skizofrenia, psikosis akut dan keadaan
maniak akut. Gangguan skizoefektif dan
sindrom paranoid. Gangguan perilaku
karena kelambatan mental (obat
tambahan).
Kontra Indikasi : Pasien dengan
depresi tulang belakang, gagal ginjal
11

15

Clorilex

Clozapin

25 mg

Psiktropika

25 mg/ tab, 100 mg/ tab

dan lever berat, hipersensitif fenotiazid,

vertigo dan mabuk perjalanan, bayi < 6
bulan, sindrom Reye, koma disebabkan
barbiturat, alkohol.
Dosis : Tab : disesuaikan dengan
keadaan penderita; sebaiknya dimulai
dengan
dosis
awal
kemudiaaan
ditingkatkan secara berangsur-angsur.
Dewasa : 10-25 mg tiap 4-6 jam.
Psikosis: 200-800 mg/hari. Anak 1-5 thn
(IM) : 0,5 kgBB/hari setiap 6-8 jam.
Anak 6-12 thn 0,5 kgBB/hari setiap 6-8
jam. Tidak boleh melebihi 75 mg sehari.
Penderita lansia atau debil: dosis lebih
rendah dari dewasa (misalnya 25 mg
setiap 8 jam) padaum umumnya
mencukupi. Unutk mual dan muntah
yang berat : Dewasa (IM), awal 25 mg,
selanjutnya 25-50 mg setiap 3-4 jam
sampai
muntah
berhenti;
terapi
selanjutnya secara oral. Anak 1-5 thn
(IM) : 0,5 mg/kgBB/hari tiap 6-8 jam;
maksimal sehari 75 mg (ISO hal 450,
2014)
Farmakologi :Untuk menanggulangi
gangguan psikotik dan prokolperazin
terutama dipakai untuk pengobatan
mual dan muntah (Farmakologi,1996)
Pabrik : Mersi
Harga : Botol 250 tab salut selaput Rp
68.750 ; dos 1- amp @ 2 ml injeksi
Jenis Obat : Keras
12

Clozapin

16

Decazepam

Diazepam 2 mg
Diazepam 5 mg

100 mg

(Antipsikosis)

Psiktropika
(Antiansietas
dan
antiiinsomnia)

2 mg/ tab, 5 mg/tab

Indikasi : Penderita skizofrenia yang

tidak memberi respons atau intoleransi
terhadap neuroleptik
Kontra
Indikasi
:Riwayat
granulositopenia san agranulosistosis
akibta obat, gangguan fgungsi sum-sum
tulang, epilepsy yang tidak terkontrol,
psikosis akibat alkohol dan zat toksik
lainnya, intoksikasi obat, kondisi koma.
Dosis :Terapi awal 1-2 x 12,5 mg (1/2
dari tablet 25 mg), dikuti dengan dosis
sebesar 1-2 tab pada hari kedua, dapat
ditingkatkan secara perlahan dengan
penambahan sebesar seahri 25-50 mg
sampai 300 mg dalma waktu 2-3
minggu (ISO hal 450, 2014)
Farmakologi :obat antipsikotik yang
digunakan untuk mengobati gejala
gangguan kejiwaan seperti skizofrenia
dan gangguan bipolar (AHFS,2011)
Pabrik : Mersifarm
Harga : Dus 5x10 25 mg Rp 180.000,- ;
100 mg
Jenis Obat : Keras
Indikasi : Neuroleptikum
Kontra Indikasi :Diazepam merupakan
kontraindikasi pada pasien dengan
glaukoma sudut tertutup akut, tetapi
dapat diberikan kepada pasien dengan
glaukoma sudut terbuka yang menerima
terapi yang tepat (AHFS, 2011)
Dosis :Oral: 2-10 mg 2-4 kali/hari
13

17

Diobrium

Klordiazepoksid HCl 10 mg
Klordiazepoksid HCl 5 mg

Psiktropika
(Antiansietas

10 mg/tab, 5 mg/tab

dan
antiiinsomnia)

18

Frisium

Klobazam

10 mg

Psiktropika
(Antiansietas
dan
antiiinsomnia)

10 mg/ tab

dan I.M maupun I.V .: 2-10mg, dapat

mengulang dalam 3-4 jam jika
diperlukan (DIH edisi 17).
Farmakologi :Obat yang digunakan
untuk mengatasi Gangguan kecemasan,
Bedah, Gangguan Kejang, sedasi,
insomnia (AHFS, 2011)
Pabrik : Harsen
Harga : 20x10 tab
Jenis Obat : Keras
Indikasi : Gangguan fisiologi kejiwaan,
kecemasan,
mudah
tersinggung,
nervous, dan perasaan tidak enak
Kontra
Indikasi
:Dikenal
hipersensitivitas
terhadap
chlordiazepoxide,
benzodiazepin
(AHFS, 2011)
Dosis :Oral: 15-100 mg3-4 kali/hari dan
I.M maupun V.I : Awal: 50-100 mg
diikuti dengan 25-50 mg 3-4 kali / hari
sesuai kebutuhan (DIH edisi 17)
Farmakologi :Kecemasan dan depresi,
pra operasi anxiolysis (AHFS,2011)
Pabrik : Cendo
Harga : Botol 150 kap 10 mg; 5 mg
Jenis Obat : Keras
Indikasi : Kecemasan, gangguan
psikosomatik, pengobatan epilepsi
Kontra
Indikasi
:
Riwayat
ketergantungan obat atau alkohol;
penyakit otot polos progesif, insufisiensi
14

19

Govotil

Haloperidol
Haloperidol

2 mg
5 mg

Psikotropika
(Antipsikosis)

2 mg, 5 mg

pernafasan yang berat, penghentian

sementara berbanafas selama tidur,
gangguan hati yang bera
Dosis :Kecemaan: Awalnya 20-30
mg/hari. Anak-anak 3-15 thn 5-10
mg/hari. Lansia : pemeliharaan 10-15
mg/hari. Epilepsi:Dewasa dan anakanak >15 thn awalnya 5-15 mg/hari,
ditingkatkan secara bertahap hingga 60
mg/hari. Anak-anak 3-15 thn awalnya 5
mg/hari. Pemeliharaan 0,3-1 mg/
kgBB/hari (ISO hal 441, 2014)
Farmakologi :Clobazam adalah obat
yang digunakan untuk mengatasi
gangguan kecemasan yang parah serta
sebagai
terapi
tambahan
untuk
menangani epilepsi. Ansiolitik ini
berfungsi
menurunkan
tingkat
kecemasan sehingga perasaan gelisah
dan tegang yang dialami akan berkurang
Pabrik : Aventis
Harga : Dos 10x10 tablet 10 mg
Jenis Obat : Keras
Indikasi : Psikosis kronik dan akut
Kontra Indikasi : Anak usia kurang
dari 3 thn; penderita parkinsonisme dan
depresi endogen tanpa agitasi, keadaan
koma, hipersensitif, wanita hamil dan
menyusui.
Dosis :Psikosis dewasa dan anak > 12
thn, dosis awal untuk gejala-gejala
sedang, 0,5-2,0 mg sehari 2-3 x; gejala15

20

Mutabon- M

Perfenazin2 mg
Amtriptilin HCl10 mg

Psikotropika
(Antiansietas

Perfenazin 2 mg
Amtriptilin HCl 10 mg

dan
antiiinsomnia)

21

Merlopam 0,5 mg;

Lorazepam

0,5mg

Merlopam 2 mg

Lorazepam

2mg

Psikotropika
(Ansiolitik dan
antiinsomnia)

0,5 mg, 2 mg

gejala berat, 3,0-5,0 mg sehari 2-3 x.

Anak 3-12 thn 0,05-0,15 mg/kgBB,
dalam dosis terbagi. Skizofrenia
kronik ; dewasa dan anak >12 thn, dosis
aawal 6-15 mg, terbagi 2-3 dosis; lansia
0,5-1, sehari 5 mg dibagi dalam 2-3
dosis (ISO hal 451, 2014)
Farmakologi :Gangguan psikotik,
Sindrom Tourette (AHFS, 2011)
Pabrik : Guardian Pharmatama
Harga : Dus 2x20 tab 2 mg Rp 33.000,; 5 mg
Jenis Obat : Keras
Indikasi : Terapi pemeliharaan pada
gangguan emosi dan mental dengan
ansietas, ketegangan dan depresi.
Kontra Indikasi : Depresi sumsum
tulang, keadaan koma.
Dosis :Sehari 2-4 tab (ISO hal 447,
2014)
Farmakologi :Gangguan psikotik,
Kecemasan dan depresi Gangguan
(AHFS,2011)
Pabrik : Schering-Plough
Harga : 150 tab
Jenis Obat : Keras
Indikasi : Pengobatan jangka pendek
gejala
ansietas/
ansietas
yang
berhubungan dengan gejala depresi
(MIMS, 2013 p.107, ISO, 2014 p.396)
Kontra Indikasi : Hipersensitif
terhadap benzodiazepin, glaukoma sudut
16

22

Librium 10 mg,

Chlordiazepoxide

10 mg

Psikotropika

10 mg/ tab, 5 mg/tab

sempit, insufisiensi pernapasan berat,

miastenia gravis, sindrom apnea tidur
(MIMS, 2013 p.107, ISO, 2014 p.396)
Dosis :
Dosis lazim: 2-6mg/hari dalam dosis
tebagi.
Dosis harian: 1-10mg (bervariasi)
Ansietas awal: 2-3mg/hr terbagi dlm 2-3
dosis
Stress sementara: 2-4 mg dosis tunggal
sebelum tidur
Usia lanjut dan pasien kondisi lemah: 12mg/hr dlm dosis terbagi
Stress ringan: 1-2mg dosis tunggal
menjelang tidur
Premedikasi: 2-4mg sebelum tidur/ 12jam sebelum operasi (MIMS, 2013
p.107)
Farmakologi : menurunkan degradasi
adenosine
dengan
menghambat
transportasi
nukleosida. Adenosine
penting dalam regulasi fungsi jantung
(penurunan kebutuhan oksigen jantung
melalui penurunan detak jantung dan
meningkatkan
oksigenase
melalui
vasodilatasi arteri koroner) dan semua
fungsi fisiologi proteksi jantung.
Pabrik : Mersifarma TM
Harga : Tablet salut selaput 0,5 mg x10
x 10 (Rp.95.000); 2mg x 10 x 10
(Rp.260.000)
Jenis Obat :Keras
17

23

Librium 5 mg

Chlordiazepoxide

Serenal-10

Oxazolam

5 mg

(Ansiolitik)

10 mg

Psikotropika
(Ansiolitik)

10 mg/ tab

Indikasi : Pengobatan anxiety dan acute

alkohol withdrawal
Kontra Indikasi : Hipersensitivitas
terhadap clordiaxepoxide, glaukoma dan
ibu hamil ( DIH 17th)
Dosis :
Dosis: sampai 30mg/hari divided dose
Severe conditions sampai 100mg/ hari
Relief muscle spasm 10-30mg/hari
Initially dose 3-4x sehari, jika telah
stabil dosis dapat dikurangi 1-2x sehari
Gangguan depersi: 5-10mg/ 3-4x sehari
Severe anxiety: 20-25mg/ 3-4x sehari
Farmakologi : mengikat reseptor
benzodiazpine pada GABA neuron
postsinaptik pada SSP, termasuk sistim
limbik, formasi reticular
Pabrik : Sankyo
Harga : Jenis Obat : Keras
Indikasi : Neurosis, keluhan psikomatis,
premedikasi untuk anestesi umum
Kontra Indikasi : Glaukoma sudut
sempit akut; miastenia gravis.
Dosis :
Neurosis, keluhan psikomatis dewasa
10-20mg/3x sehari
Premedikasi untuk anestesi umum 12mg/kgBB sebelum operasi
Farmakologi : mengikat reseptor
benzodiazpine pada GABA neuron
postsinaptik pada SSP, termasuk sistim
18

24

25

Frimania 200 mg;

Lithium cabonate 200mg

Psikotropika

Frimania 400 mg

Lithium cabonate 400mg

(Antidepresan)

Nopres

Fluoxetine HCl

20 mg

Psikotropika
(Antidepresan)

200 mg/ tab, 400 mg/tab

20 mg/ kaps

limbik, formasi reticular

Pabrik : sankyo G
Harga : Rp. 10.615
Jenis Obat : Keras
Indikasi : Mania dan hipomania;
depresi bipolar; tindakan agresif/
mencelakakan diri sendiri (MIMS, 2013
p.110)
Kontra Indikasi : Hamil / berencana
hamil, laktasi, gagal ginjal, hati dan
jantung,
penyakit
addison
dan
hipertiroid
Dosis :
Dosis tunggal 70kg/BB:
400-1200mg pada pagi hari/ sebelum
tidur malam (MIMS, 2013 p.110)
Farmakologi : menghambat pelepasan
serotonin dan mengurangi sensitivitas
reseptor dopamine
Pabrik : Mersifarma TM
Harga : 200 mg x 10 x 10 (Rp.
200.000); 400 mg x 10 x 10 (Rp.
700.000)
Jenis Obat : Keras
Indikasi : Depresi mayor (MIMS, 2013
p.111)
Kontra Indikasi : hipersensitif terhadap
fluoxetine.
Dosis :
Dosis : 20mg/hr
Dosis maks : 80mg/ hr (MIMS, 2013
p.111)
19

26

Oxipres

Fluoxetine HCl

20 mg

Psikotropika
(Antidepresi /
antimania)

20 mg/ tab

Farmakologi : Fluoxetine adalah

antidepresan dari golongan SSRI
(Selective
Serotonin
Reuptake
Inhibitor),memiliki sedikit efek neuronal
uptake norepinefrin atau pada dinamik
dopamin pada pemberian jangka pendek
atau panjang
Pabrik : Dexa Medica
Harga : kapsul 20 mg x 3 x 10 (Rp.
129.000)
Jenis Obat : Keras
Indikasi : Depresi, terutama kategori
gangguan depresi mayor (ISO, 2014
p.399)
Kontra Indikasi : Pemberian bersama
dengan inhibitor MAO
Dosis :
Dosis awal: 20mg pagi hari
Dosis maks: 80mg
Jika tidak terjadi gangguan terapetik
setelah 2 minggu dosis dapat
ditingkatkan menjadi >20mg dapat
diberikan 3x pagi dan sore hari (ISO,
2014 p.399)
Farmakologi : Fluoxetine adalah
antidepresan dari golongan SSRI
(Selective
Serotonin
Reuptake
Inhibitor), memiliki sedikit efek
neuronal uptake norepinefrin atau pada
dinamik dopamin pada pemberian
jangka pendek atau panjang.
Pabrik : Sandoz
20

27

Serlof

Sertraline HCl 50mg

Psikotropika

50 mg/ tab

(Antidepresi /
antimania)

28

Tilsan

Maprotiline HCl 25mg

Psikotropika

25 mg/ tab

Harga : Dus 3 x 10 Rp. 79.500

Jenis Obat : Keras
Indikasi : Terapi gejala depresi dengan
atau tanpa riwayat mania, gangguan
obsesif kompulsif, gangguan panik
dengan atau gejala agorafobia, stress
paska trauma (ISO, 2014 p.399)
Kontra Indikasi : Hipersensitif
terhadap sertaline, penggunaan bersama
penghambat MAO, hamil, menyusui
Dosis :
Depresi: 1 tab/hari dapat ditingkatkan
sampai 3-4tab/hari dalam waktu
minimal 2 minggu
Gangguan kompulsif: 1tab/hari selama
2-4 minggu
Gangguan panik: awal tab/hari,
setelah 1 minggu dapat ditingkatkan
1tab/hari (ISO, 2014 p.399)
Farmakologi : penghambat ambilan
(uptake) serotonin (5HT) yang poten
dan spesifik, yang secara in vitro
mempunyai efek potensiasi 5HT pada
binatang. Terdapat efek yang sangat
lemah pada norepinephrine & dopamine
neural reuptake. Pada dosis yang
dianjurkan, sertraline
menghalangi
ambilan serotonin sampai ke dalam
trombosit
Pabrik : Kalbe Farma
Harga : Dus 3 x 10 tablet Rp. 408.000
Jenis Obat : Keras
21

(Antidepresi /
antimania)

29

Tran-Q

Buspirone

10 mg

Psikotropika

10 mg/ tab

Indikasi : Depresi endogen (ISO, 2014

p.399)
Kontra Indikasi : Epilepsi / ambang
rangsang lebih rendah, intoksikasi akut
oleh alkohol, gangguan hantaran
jantung, galukoma sudut sempit, retensi
urin, hepatitis berat, gangguan ginjal,
penggunaan bersam analgesik hipnotik/
psikotropik
Dosis :
Depresi ringan sampai sedang 1 tab/1-3x
atau 1-3tab/1xsehari tergantung beratnya
gejala
Depresi berat: 1 tab/3x sehari atau
3tab/1x sehari
Maks: 6tab sehari dengan dosis tunggal
atau terbagi
Lansia awal 10mg/ 3x sehari atau
1tab/1x sehari. Bila perlu tingkatkan
bertahap sampai sehari 1tab/3x sehari
atau 3tab/ 1x sehari (ISO, 2014 p.399)
Farmakologi
:
meningkatkan
konsentrasi norefinefrine pascasinap
dalam sistem saraf pusat dengan
menghambat reuptake norepinefrin oleh
membran neuron presinaps berperan
dalam mengatur reseptor serotonin dan
beta adrenegik
Pabrik : Otto
Harga : Dus 5 x 10 tab salut selamput
25 mg Rp. 125.000
Jenis Obat : Keras
22

30

Noprenia

Risperidone

1 mg

Risperidone

2 mg

Risperidone

3 mg

Psikotropika

1 mg/ tab, 2 mg/tab, 3

mg/tab

Indikasi : Penderita ansietas dengan

atau tanpa depresi dimana tidak
menimbulkan efek
Kontra Indikasi : Hipersensitivitas,
disfungsi ginjal berat dan hati,
glaukoma, kehamilan, laktasi.
Dosis :Sehari 2-4 tab (ISO hal 447,
2014)
Farmakologi :Gangguan psikotik,
Kecemasan dan depresi Gangguan
(AHFS,2011)
Pabrik : Schering-Plough
Harga : 150 tab
Jenis Obat : Keras
Indikasi : Skizofrenia akut & kronik, &
kondisi psikosis lain. Mengurangi
gejala-gejala afektif yg berhubungan dg
skizofrenia.
Kontra Indikasi : pasien damensia
dengan
riwayat
cerebrovaskular,
accident, hipertensi / DM, intoleransi
galaktosa,
defisiensi
lapplaktase/malabsorpsi glukosa-galakstosa,
laktasi
Dosis :
Dewasa hari 1 diberi 1 mg, hari 2 diberi
2 mg, hari 3 diberi 3mg diberikan
2x/hari
Dosis optimal 2-4 mg 2x/hr
Usia lanjut/gangguan fungsi ginjal/hati
awal 0,5 mg 2x/hr kemudian
ditingkatkan 1-2mg 2x/hr
23

31

Rizodal 1mg;

Risperidone

1 mg

Rizodal 2mg;

Risperidone

2 mg

Rizodal 3mg

Risperidone

3 mg

Psikotropika

1 mg/ tab, 2 mg/ tab, 3

mg/tab

Farmakologi :
antagonis
monoaminergik
selektif
dengan afinitas tinggi terhadap reseptor
serotonergik 5-HT2 dan dopaminergik
D2. Risperidone berikatan dengan
reseptor 1-adrenergik. Risperione tidak
memiliki afinitas terhadap reseptor
kolinergik
Pabrik : Novell Pharma
Harga : tab 1mg x 3 x 10 (Rp.115.000);
2mg x 3 x 10 (Rp. 185.000); 3mg x 3 x
10 (Rp.280.000)
Jenis Obat : Keras
Indikasi : Skizofrenia akut & kronik &
kondisi psikotik yang lain yang dengan
&ampul;/ tanpa disertai gejala. Juga
mengurangi afek yang berhubungan
dengan skizofrenia
Kontra Indikasi : Dosis :
Dewasa hari 1 diberi 1 mg, hari 2 diberi
2 mg, hari 3 diberi 3mg diberikan
2x/hari
Dosis optimal 2-4 mg 2x/hr
Usia lanjut/gangguan fungsi ginjal/hati
awal 0,5 mg 2x/hr kemudian
ditingkatkan 1-2mg 2x/hr
Farmakologi :
antagonis
monoaminergik
selektif
dengan afinitas tinggi terhadap reseptor
serotonergik 5-HT2 dan dopaminergik
D2. Risperidone berikatan dengan
24

32

Zofredal 1mg;

Risperidone

1 mg

Zofredal 2mg;

Risperidone

2 mg

Zofredal 3mg

Risperidone

3 mg

Psikotropika

1 mg/ tab, 2 mg/tab, 3

mg/tab

reseptor 1-adrenergik. Risperione tidak

memiliki afinitas terhadap reseptor
kolinergik
Pabrik : Guardian Pharmatama
Harga : Dus 1x20 tab 1mg (Rp.88.000);
2mg Rp.130.000; 3mg Rp.220.000
Jenis Obat : Keras
Indikasi : Psikosis skizofrenia akut dan
kronik dan kondisi psikotik lain dengan
gejala positif (seperti halusinasi, delusi,
gangguan pola berpikir, permusuhan,
kecurigaan) dan atau gejala negatif
(seperti menarik diri secara sosial dan
emosional, sulit berbicara), juga
mengatasi gejala afektif lain yang
berhubungan dengan skizofrenia.
Kontra Indikasi : Hipersensitif;
intoleransi maltose atau isomaltose;
pasien glycogen storage disease;
asidosis laktat.
Dosis :
Dewasa hari 1 diberi 1 mg, hari 2 diberi
2 mg, hari 3 diberi 3mg diberikan
2x/hari
Dosis optimal 2-4 mg 2x/hr
Usia lanjut/gangguan fungsi ginjal/hati
awal 0,5 mg 2x/hr kemudian
ditingkatkan 1-2mg 2x/hr
Farmakologi :
antagonis
monoaminergik
selektif
dengan afinitas tinggi terhadap reseptor
serotonergik 5-HT2 dan dopaminergik
25

D2. Risperidone berikatan dengan

reseptor 1-adrenergik. Risperione tidak
memiliki afinitas terhadap reseptor
kolinergik
Pabrik : Kalbe Farma
Harga : Tablet salut selaput
1mg x 3 x 10 (Rp.126.000);
2 mg x 3 x 10 (Rp.194.000);
3 mg x 3 x 10 (Rp.318.000)
PREKURSOR
33 Aldisa SR

34

Aerius D tablet

- Loratadin
- Pseudoefedrin

Desloratadine

5 mg
120 mg

Prekursor

2,5 mg

Prekursor

Pseudoefedrin sulfat 120 mg

- Loratadin 5 mg,
- Pseudoefedrin 120 mg

Jenis Obat : keras

Indikasi : Meredakan gejala yang
berhubungan dengan rinitis alergi &
common cold termasuk kongesti nasal,
bersin, rinore, gatal & lakrimasi.
Kontraindikasi : Pasien terapi MAOI
dalam 14; glaukoma sudut sempit,
retensi urin, HTN parah, penyakit arteri
koroner berat, hipertiroidisme.
Dosis : Dws & anak 12 thn 1 kapsul 2
x/hari
Farmakologi : Aldisa merupakan terapi
obat sebagai dekongestan nasal (MIMS)
Pabrik : Sanbe
Harga : Aldisa SR (5 10 strip
Rp185,500/dus)
Desloratadine
2,5 mg, Jenis Obat : obat keras
Indikasi : gejala rhinitis alergi termasuk
Pseudoefedrin sulfat 120 mg
hidung tersumbat
Kontraindikasi : Hipersensitivitas
terhadap golongan adrenergik atau
loratadin. Glaukoma sudut sempit,
26

35

Clarinase tablet

Loratadine

5 mg

Prekursor

Pseudoefedrin sulfat120 mg

36

Telfast Plus

Fexofenadine HCl 60 mg
Pseudoephedrine HCl 120 mg

Prekursor

retensi urin, HTN parah, CAD parah,

sejarah atau peningkatan risiko stroke
hemoragik
Dosis: Dws & remaja 12 thn 1 tablet 2
x/hari.
Farmakologi : Aerius D merupakan
terapi obat sebagai dekongestan nasal
(MIMS)
Pabrik : Merck Sharp Dohme
Harga : Aerius DR 2 5 strip
(Rp60,500/dus)
Loratadine
5 mg Jenis obat : keras
Indikasi : Meringankan gejala kongesti
Pseudoefedrin sulfat120 mg
hidung, bersin, rinorea & lakrimasi yang
menyertai rinitis alergi & flu
Kontraindikasi : pasien yang menerima
terapi MAOI dalam masa 10 hari
penghentian
Dosis : Dws & anak > 12 thn 1 tablet 2
x/hari
Farmakologi : Clarinase sebagai terapi
dekongestan (MIMS)
Pabrik : Merck Sharp Dohme
Harga : Clarinase Tablet (100 strip
Rp342,590/dus)
Fexofenadine HCl 60 mg
Indikasi : Meredakan gejala rinitis
alergi, termasuk bersin-bersin, rinorea,
Pseudoephedrine HCl 120
hidung terasa gatal/ palatum &/
mg
tenggorokan, mata terasa gatal/ berair/
merah, & hidung tersumbat.
Kontraindikasi : Glaukoma sudut
sempit atau retensi urun, pasien sedang
27

menerima terapi inhibitor MAO.

Hipertensi berat, penyakit jantung
koroner
Dosis : Dewasa & anak-anak 12 tahun
1 tablet, 2 x/hari
Farmakologi : Menstimulasi reseptor
alfa dan beta, menghasilkan relaksasi
otot
halus
di
bronkus
dan
gastrointestinal.
Menghasilkan
peningkatan
detak
jantung,
meningkatkan
kardiak
output,
meningkatka
tekanan
darah.
Menstimulasi cerebral cortex dan
dilatasi pupil
Pabrik : Sanofi Aventis
Harga : Tablet Lepas lambat 10 x 10
(Rp.376.923)
37

Methergin tab

Methylergometrine hydrogen
maleate 0,125 mg

Prekursor

0,125 mg/ tab, 0,2 mg/ ml

Indikasi : Melancarkan kala ketiga pada

partus, pendarahan uterus setelah
plasenta lepas, atoni uterus, subinvolusi
uterus pada purperium, lokiometra,
operasi sesar, pendarahan akibat abortus,
kehamilan kala pertama, inersia uterus
primer atau sekunder
Kontraindikasi : Hamil, kala 1 dan 2
pada partus sebelum korona kepala
terlihat, inersiauterus primer
dan
sekunder,
hipertensi,
toksemia,
hipersensitif.
Dosis : Penanganan aktif kala 3
persalinan IM 0,5-1 mL (0,1-0,2 mg)
28

38

Methergin injeksi

Methylergometrine hydrogen
maleate 0,2 mg/ml

Prekursor

0,2 mg/ ml

setelah kepala/bahuanterior keluar,atau

selambatnya segera setelah bayi
dilahirkan.
Untuk persalinan dengan anastesi
umum, dosisnya adalah 1mL (0,2 mg).
Antoni/pendarahan uterus IM 1mL atau
IV 0,5-1mL. Dapat diulang dengan
interval 2jam.
Terapi
subinvolusi,
lokiometra,
pendarahan masa nifas 0,125-0,25
mg/oral (1-2 tab) atau Im 0,5-1mL, s/d
3x/hr, pada wanita menyusui 3hari.
Farmakologi : Mempunyai efek
langsung terhadap otot uterus yaitu
meningkatkan tonus, amplitudo serta
ritme kontraksi pada dosis yang rendah
dengan merangsang adrenoreseptor,
sehingga menyebabkan kontraksi uterus
yang berulang dan diikuti fase relaksasi.
Sedangkan
pada
dosis
besar
menyebabkan kontraksi tetanik uterus.
Pabrik : Novartis Indonesia
Harga : Tablet 0,125 mg Rp.3500,
Injeksi 0,2mg/mLx1 Rp.77,455.
Indikasi : Melancarkan kala ketiga pada
partus, pendarahan uterus setelah
plasenta lepas, atoni uterus, subinvolusi
uterus pada purperium, lokiometra,
operasi sesar, pendarahan akibat abortus,
kehamilan kala pertama, inersia uterus
primer atau sekunder
Kontraindikasi : Hamil, kala 1 dan 2
29

39

Tremenza tablet

Pseudoephedrine HCl 60 mg
Triprolidine HCl 2,5 mg

Prekursor

Pseudoephedrine HCl60 mg
Triprolidine HCl 2,5 mg

pada partus sebelum korona kepala

terlihat, inersiauterus primer
dan
sekunder,
hipertensi,
toksemia,
hipersensitif.
Dosis : Penanganan aktif kala 3
persalinan IM 0,5-1 mL (0,1-0,2 mg)
setelah kepala/bahuanterior keluar,atau
selambatnya segera setelah bayi
dilahirkan.
Untuk persalinan dengan anastesi
umum, dosisnya adalah 1mL (0,2 mg).
Antoni/pendarahan uterus IM 1mL atau
IV 0,5-1mL. Dapat diulang dengan
interval 2jam.
Terapi
subinvolusi,
lokiometra,
pendarahan masa nifas 0,125-0,25
mg/oral (1-2 tab) atau Im 0,5-1mL, s/d
3x/hr, pada wanita menyusui 3hari.
Farmakologi : Mempunyai efek
langsung terhadap otot uterus yaitu
meningkatkan tonus, amplitudo serta
ritme kontraksi pada dosis yang rendah
dengan merangsang adrenoreseptor,
sehingga menyebabkan kontraksi uterus
yang berulang dan diikuti fase relaksasi.
Sedangkan
pada
dosis
besar
menyebabkan kontraksi tetanik uterus.
Pabrik : Novartis Indonesia
Harga :Injeksi 0,2mg/mLx1 Rp.77,455.
Indikasi : Flu karena alergi pada saluran
nafas atas
Kontraindikasi : penyakit saluran
30

40

Trifed

Triprolidine HCl 2,5 mg

Pseudoephedrine HCl 60 mg

Prekursor

Pseudoephedrine HCl60 mg
Triprolidine HCl 2,5 mg

napas bawah, termasuk asma.

Glaukoma, hipertensi, diabetes,
penyakit arteri koroner, terapi MAOI.
Dosis : Dws&anak >12thn 1 tab, anak
anak 6 12thn tab. Seluruh dosis
diberikan 3 4 x/hr
Farmakologi : Pseudoefedrin adalah
suatu amin simpatonnimetik yang
bekerja pada reseptor alfa-adrenergik
dalam mukosa saluran pernafasan
sehingga menghasilkan vasokontriksi.
Senyawa ini juga untuk sementara
mengurangi pembengkakan karena
inflamasi pada membran mukosa
sehingga melancarkan jalan nafas pada
hidung. Triprolidin adalah suatu
antihistamin yang bekerja sebagai
antagonis reseptor histamin H1 dalam
pengobatan alergi pada sel efektor.
Pabrik : Sanbe
Harga : Tab 10x10 (Rp.79,500)
Indikasi : Meringankan gejala flu
karena alergi saluran nafas atas
Farmakologi : Triprolidin adalah suatu
antihistamin yang bekerja sebagai
antagonis reseptor histamin H1 dalam
pengobatan alergi pada sel efektor.
Pseudoepherine yang bekerja pada
reseptor alfa-adrenergik dalam mukosa
saluran pernafasan sehingga
menghasilkan vasokontriksi
Pabrik : Interbat
31

Harga : Tab 50 (Rp.37.500). Sirup 60

mL (Rp.13.000)
41

Pospargin 0,125

Methylergometrine maleate
0,125 mg

Prekursor

0,125 mg/ tab, 0,2 mg/ml

Indikasi : Perdarahan uterus pasca

partus atau pasca abortus krn atonia atau
subinvolusi
uterus.
Untuk
mempersingkat persalinan kala 3. Seksio
sesaria
Kontraindikasi : induksi persalinan,
hipertensi, abortus iminens, inersia
uterus primer dan sekunder, penyakit
KV, hamil, disfungsi hati atau ginjal
berat.
Dosis : Pendarahan uterus pasca partus
atau pasca abortus karena atonia atau
subinvolusi uterus awal 0,2 mg IM,
dosis dapat diulang sesudah 2 4 jam,
diikuti dengan pemberian secara oral
0,2 mg 3-4x/hr selama 2 7 hari.
Subinvolusi uterus dosis awal dapat
diberikan peroral atau IM, diikuti
dengan peroral 2 7 hari.
Mempersingkat persalinan kala 3 0,2mg
IM (Jika janin tunggal dan dosis
diberikan sesudah bahu depan bayi
lahir) seksio sesaria 0,2 mg IM atau 0,10,2 mg IV atau via injeksi intramural
injeksi, sesudah bayi lahir secara
ekstraksi. Persalianan kala 3 dengan
anatesi umum 0,2 mg IV.
Farmakologi : Mempunyai efek
langsung terhadap otot uterus yaitu
32

meningkatkan tonus, amplitudo serta

ritme kontraksi pada dosis yang rendah
dengan merangsang adrenoreseptor,
sehingga menyebabkan kontraksi uterus
yang berulang dan diikuti fase relaksasi.
Sedangkan pada dosis besar
menyebabkan kontraksi tetanik uterus.
Pabrik : Kalbe Farma
(Sumber : Mims, 2014; AHFS, 2011; PP No 44 Th 2010 dan ISO 2014)

33

2. SISTEM PEMESANAN
Surat Pesanan atau yang sering disebut SP adalah surat yang berisi permintaan
pengadaan obat untuk kebutuhan kegiatan kefarmasian yang dilengkapi dengan
nama, jenis dan kekuatan/ potensi dan jumlah yang ditujukan kepada pemasok.
Syarat surat pemesanan (SP) adalah :
a. Berbentuk asli dan dibuat tindasannya sebagai arsip.
b. Ditandatangani

oleh

Apoteker

Penanggung

Jawab

Apotek

dengan

mencantumkan nama lengkap, nomor Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) dan
stempel apotek.
c. Mencantumkan nama dan alamat kantor, lokasi pabrik, dan lokasi gudang bila
berada di luar pabrik, nomor telepon, nomor izin Industri Farmasi.
d. Mencantumkan nama Prekursor Farmasi, Narkotika, Psikotropika dan/atau obat
yang mengandung Prekursor Farmasi, Narkotika, Psikotropika, serta jumlahnya
(ditulis dalam bentuk angka dan huruf), mencantumkan bentuk dan potensi
sediaan, besar dan jenis kemasan.
e. Diberi nomor urut surat pemesanan dan tanggal penulisan.
f. Surat pesanan Narkotika hanya dapat digunakan untuk 1 (satu) jenis Narkotika.
g. Surat pesanan Psikotropika atau Prekursor Farmasi hanya dapat digunakan
untuk 1 (satu) atau beberapa jenis Psikotropika atau Prekursor Farmasi.

34

Contoh Surat Pesanan Narkotika Menurut Permenkes No 3 Tahun 2015

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : 001
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Putu Mirah Ristaningsih, S. Farm. Apt

Jabatan

Apoteker

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor

PBF Kimia Farma

Alamat

Jl. Raya Jemur Sari No. 41, Jemur Wonosari, Surabaya

Telp

(031) 8477836

Dengan Narkotika yang dipesan adalah :

No
1

Nama Obat
Fentanil

Bentuk Sediaan

Potensi

Jumlah

Injeksi

50 g/ ml

20 vial

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana

Prima
Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/ Instalasi Farmasi
Rumah Sakit /Instalasi Farmasi Klinik/ Instalasi Farmasi
Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*

Alamat Sarana

Jl. Mulyosari Utara Gg XI No. 71 Surabaya

Surabaya, 13 Oktober 2016

Putu Mirah Ristaningsih, S. Farm. Apt

No. SIPA: 446/0153/1427/1-16

35

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : 002
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Putu Mirah Ristaningsih., Apt

Jabatan

Apoteker

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor

PBF Kimia Farma

Alamat

Jl. Raya Jemur Sari No. 41, Jemur Wonosari, Surabaya

Telp

(031) 8477836

Dengan Narkotika yang dipesan adalah :

No
1

Nama Obat
MST

Bentuk Sediaan

Potensi

Jumlah

Tablet

10 mg

1 box

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana

Prima
Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/ Instalasi Farmasi
Rumah Sakit /Instalasi Farmasi Klinik/ Instalasi Farmasi
Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*

Alamat Sarana

Jl. Mulyosari Utara Gg XI No. 71 Surabaya

Surabaya, 13 April 2016

Putu Mirah Ristaningsih, S. Farm. Apt

No. SIPA: 446/0153/1427/1-16

Contoh Surat Pesanan Psikotropik Menurut Permenkes No 3 Tahun 2015

36

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : 003
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Putu Mirah Ristaningsih, S.Farm., Apt

Jabatan

Apoteker

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor

PBF Java Farma

Alamat

Jl. Tambak Segaran No. 28, Simokerto, Surabaya

Telp

(031) 3714905

Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

No

Nama Obat

Bentuk Sediaan

Potensi

Jumlah

1.

Alganak

Tablet

Alpazolam 0,5 mg

100 tablet

2.

Ativan

Tablet

Lorazepam 2 mg

100 tablet

3.

Andep

Tablet

Fluoksetin hidrokloridan

100 tablet

20 mg

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana

Prima
Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/ Instalasi Farmasi
Rumah Sakit /Instalasi Farmasi Klinik/ Instalasi Farmasi
Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*

Alamat Sarana

Jl. Mulyosari Utara Gg XI No. 71 Surabay

Surabaya, 14 Oktober 2016

Putu Mirah Ristaningsih, S. Farm. Apt

No. SIPA: 446/0153/1427/1-16

37

Contoh Surat Pesanan Prekursor Menurut Permenkes No 3 Tahun 2015

SURAT PESANAN PREKURSOR
Nomor : 004
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Putu Mirah Ristaningsih, S.Farm., Apt

Jabatan

Apoteker

Mengajukan pesanan Prekursor kepada :

Nama Distributor

PBF Enseval Putera Megatranding

Alamat

Jl. Raya Kendangsari No. 45-47 Surabaya

Telp

(031) 8439949

Dengan Prekursor yang dipesan adalah :

No
1.

Nama Obat

Bentuk
Sediaan
Tablet

Aldisa SR

Potensi
Loratadin 5 mg

Jumlah
100 tablet

Pseudoefedrin 120 mg
2.
3.

Telfast Plus
Methergin injeksi

Tablet

Fexofenadine HCl 60 mg

Injeksi

Pseudoephedrine HCl 120 mg

Methylergometrine hydrogen

100 tablet
100 vial

maleate 0,2 mg/ml

Prekursor tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Sarana

Prima
Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/ Instalasi Farmasi
Rumah Sakit /Instalasi Farmasi Klinik/ Instalasi Farmasi
Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*

Alamat Sarana

Keputih Tegal Timur II No. 15 Surabaya

Surabaya, 15 April 2016
Putu Mirah Ristaningsih, S. Farm. Apt
No. SIPA: 446/0153/1427/1-16

3. Sistem Penyimpanan
38

Berdasarkan Permenkes No 3 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan,

Pemusnahan, dan Pelaporan Narkotika dijelaskan bahwa :
1. Tempat penyimpanan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi dapat

berupa gudang, ruangan, atau lemari khusus.

2. Tempat penyimpanan Narkotika dilarang digunakan untuk menyimpan barang

selain Narkotika.
3. Tempat penyimpanan Psikotropika dilarang digunakan untuk menyimpan

barang selain Psikotropika.

4. Tempat penyimpanan Prekursor Farmasi dalam bentuk bahan baku dilarang

digunakan untuk menyimpan barang selain Prekursor Farmasi dalam bentuk

bahan baku.
5. Tempat penyimpanan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi berupa :

Gudang
Gudang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Dinding dan langit langit terbuat dari bahan yang kuat dan hanya
mempunyai pintu yang dilengkapi dengan pintu jeruji besi dengan 2
(dua) buah kunci yang berbeda.
b. Langit-langit dapat terbuat dari tembok beton atau jeruji besi.
c. Jika terdapat jendela atau ventilasi harus dilengkapi dengan jeruji besi.
d. Gudang tidak boleh dimasuki oleh orang lain tanpa izin Apoteker
penanggung jawab.
e. Kunci gudang dikuasai oleh Apoteker penanggung jawab dan pegawai
lain yang dikuasakan.
Ruang Khusus
Ruang Khusus harus memenuhi syarat sebagai berikut:
a. Dinding dan langit-langit terbuat dari bahan yang kuat dan hanya

mempunyai satu pintu dengan 2 (dua) buah kunci yang berbeda.

b. Langit-langit dapat terbuat dari tembok beton atau jeruji besi.
c. Jika terdapat jendela atau ventilasi harus dilengkapi dengan jeruji besi.
d. Gudang tidak boleh dimasuki oleh orang lain tanpa izin Apoteker

penanggung jawab.
e. Kunci gudang dikuasai oleh Apoteker penanggung jawab dan pegawai

lain yang dikuasakan.

39

 Lemari Khusus
Lemari khusus harus memenuhi syarat sebagai berikut:
a.

Terbuat dari bahan yang kuat.

b.

Tidak mudah dipindahkan dan mempunyai 2 (dua) buah kunci yang

berbeda.

c.

Harus diletakkan dalam ruang khusus di sudut gudang, untuk Instalasi

Farmasi Pemerintah.

d.

Diletakkan di tempat yang aman dan tidak terlihat oleh umum, untuk
Apotek, Instalasi Farmasi Rumah Sakit, Puskesmas, Instalasi Farmasi
Klinik, dan Lembaga Ilmu Pengetahuan.

e.

Kunci

lemari

khusus

dikuasai

oleh

Apoteker

penanggung

jawab/Apoteker yang ditunjuk dan pegawai lain yang dikuasakan.

Terdapat
dua pintu

CONTOH LEMARI PENYIMPANAN NARKOTIKA

40

CONTOH LEMARI PENYIMPANAN PSIKOTROPIKA

CONTOH LEMARI PENYIMPANAN PREKURSOR FARMASI

41

CONTOH DENAH APOTEK

42

4.

Sistem Pelaporan
Pencatatan dalam pelaporan obat Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi
terdiri atas:
a. Nama, bentuk sediaan, dan potensi Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor
Farmasi.
b. Jumlah persediaan bahan obat.
c. Tanggal, nomor dokumen, dan sumber penerimaan.
d. Jumlah yang diterima.
e. Tanggal, nomor dokumen, dan tujuan penyaluran/penyerahan.
f. Jumlah yang disalurkan.
g. Nomor batch dan perhatikan tanggal kadaluarsa obat setiap kali dilakukan
penerimaan atau penyaluran.
h. Paraf atau identitas petugas yang ditunjuk.
Pelaporan terdiri atas:
a. Nama, bentuk sediaan, dan kekuatan Narkotika, Psikotropika, dan/atau
Prekursor Farmasi.
b. Jumlah persediaan awal dan akhir bulan.
c. Tanggal, nomor dokumen, dan sumber penerimaan.
d. Jumlah yang diterima.
e. Tanggal, nomor dokumen, dan tujuan penyaluran.
f. Jumlah yang disalurkan.
g. Nomor batch dan kadaluarsa setiap penerimaan atau penyaluran dan persediaan
awal dan akhir.
Apotek, Instalasi Farmasi Rumah Sakit, Instalasi Farmasi Klinik, Lembaga Ilmu
Pengetahuan, dan dokter praktik perorangan wajib membuat, menyimpan, dan
menyampaikan laporan pemasukan dan penyerahan/penggunaan obat golongan
Narkotika dan Psikotropika, setiap bulan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dengan tembusan Kepala Balai setempat.
Instalasi Farmasi Pemerintah Daerah wajib membuat, menyimpan, dan
menyampaikan laporan pemasukan dan penyaluran Narkotika, Psikotropika, dan
43

Prekursor Farmasi dalam bentuk obat jadi kepada Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi atau Kabupaten/Kota setempat dengan tembusan kepada Kepala Balai
setempat.

Instalasi

Farmasi

Pemerintah

Pusat

wajib

membuat,

menyimpan,

dan

menyampaikan laporan pemasukan dan penyaluran Narkotika, Psikotropika, dan

Prekursor Farmasi dalam bentuk obat jadi kepada Direktur Jenderal dengan
tembusan Kepala Badan.

PBF yang melakukan penyaluran Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi

dalam bentuk obat jadi wajib membuat, menyimpan, dan menyampaikan laporan
pemasukan dan penyaluran Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi dalam
bentuk obat jadi setiap bulan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dengan
tembusan Kepala Badan/Kepala Balai.

Industri Farmasi yang memproduksi Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor

Farmasi wajib membuat, menyimpan, dan menyampaikan laporan produksi dan
penyaluran produk jadi Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi setiap
bulan kepada Direktur Jenderal dengan tembusan Kepala Badan.

44

Contoh Surat Pelaporan Penggunaan Narkotika

LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA

NAMA

: Apotek Prima

FORM

NO SIA

: 503.445/SIA/436.6.3/1060/XI/2012

LEMBAR : 1

ALAMAT

: Jl. Mulyosari Utara Gg XI No. 71 Sby

BULAN

: Oktober

TELP

: (031) 876544

TAHUN

: 2016

No

Nama

SAT

Awal

PENERIMAAN
Dari Beli Beban
0

: N-101

1000

PENGGUNAAN
Resep
Dropping Jumlah
100
100

Akhir
900

Total

Stok

Sediaan
Codein

Tab

1000

10mg
Codein

Tab

500

500

50

50

450

15mg
Codein

Tab

200

200

100

100

200

20mg

Surabaya, 16 Oktober 2016

Penanggung Jawab Teknis

Putu Mirah Ristaningsih, S.Farm., Apt

446/0153/1427/1-16

45

Contoh Surat Pelaporan Psikotropika

LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

NAMA

: Apotek Prima

FORM

NO SIA

: 503.445/SIA/436.6.3/1060/XI/2012

LEMBAR : 1

ALAMAT

: Jl. Mulyosari Utara Gg XI. No. 71 Sby

BULAN

: Oktober

TELP

: (031) 876544

TAHUN

: 2016

No

Nama

Awal

Sediaan
Alganak

SAT
Tab

200

0,5mg
Alganak

Tab

100

PENERIMAAN
Dari Beli Beban
100
150

: N-101

300

PENGGUNAAN
Stok
Resep
Dropping Jumlah Akhir
50
50
250

250

100

Total

50

150

100

1mg

Surabaya, 16 Oktober 2016

Penanggung Jawab Teknis

Putu Mirah Ristaningsih, S.Farm., Apt

446/0153/1427/1-16

46

Contoh Surat Pelaporan Prekursor

LAPORAN PENGGUNAAN PREKURSOR

NAMA

: Apotek Prima

FORM

NO SIA

: 503.445/SIA/436.6.3/1060/XI/2012

LEMBAR : 1

ALAMAT

: Jl. Mulyosari Utara Gg XI No. 71 Sby

BULAN

: Oktober

TELP

: (031) 876544

TAHUN

: 2016

No
1
2

Nama
Sediaan
Trifed
Aldisa

SAT

Awal

Tab
Tab

300
400

PENERIMAAN
Dari Beli Beban
100
200

Total
400
600

: N-101

PENGGUNAAN
Stok
Resep Dropping Jumlah Akhir
100
100
300
200
200
400

SR

Surabaya, 16 Oktober 2016

Penanggung Jawab Teknis

Putu Mirah Ristaningsih, S.Farm., Apt

446/0153/1427/1-16

47

5. PEMUSNAHAN
Pemusnahan Narokotik, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi. Pemusnahan
dilaksanakan oleh Industri Farmasi, PBF, Instalasi Farmasi Pemerintah, Apotek,
Instalasi Farmasi Rumah Sakit, Instalasi Farmasi Klinik, Lembaga Ilmu
Pengetahuan, Dokter atau Toko Obat dan hanya dilakukan dalam hal:
a.

Diproduksi tanpa memenuhi standar dan persyaratan yang berlaku dan/atau

tidak dapat diolah kembali.

b.

Telah kadaluarsa.

c.

Tidak memenuhi syarat untuk digunakan pada pelayanan kesehatan dan/atau

untuk pengembangan ilmu pengetahuan, termasuk sisa penggunaan.

d.

Dibatalkan izin edarnya.

e.

Berhubungan dengan tindak pidana.

Pemusnahan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi dilakukan

dengan tahapan sebagai berikut:

a.

Penanggung jawab fasilitas produksi/fasilitas distribusi/fasilitas pelayanan

kefarmasian/pimpinan lembaga/dokter praktik perorangan menyampaikan
surat pemberitahuan dan permohonan saksi kepada:
1. Kementerian Kesehatan dan Badan Pengawas Obat dan Makanan, bagi
Instalasi Farmasi Pemerintah Pusat.
2. Dinas Kesehatan Provinsi dan/atau Balai Besar/Balai Pengawas Obat
dan Makanan setempat, bagi Importir, Industri Farmasi, PBF, Lembaga
Ilmu Pengetahuan, atau Instalasi Farmasi Pemerintah Provinsi.
3. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Balai Besar/Balai Pengawas
Obat dan Makanan setempat, bagi Apotek, Instalasi Farmasi Rumah
Sakit,

Instalasi

Farmasi

Klinik,

Instalasi

Farmasi

Pemerintah

Kabupaten/Kota, Dokter, atau Toko Obat.

b.

Berita Acara Pemusnahan terdri atas:

1. Hari, tanggal, bulan, dan tahun pemusnahan
2. Tempat pemusnahan
3. Nama penanggung jawab fasilitas produksi/fasilitas distribusi/fasilitas
pelayanan kefarmasian/pimpinan lembaga/dokter praktik perorangan
4. Nama petugas kesehatan yang menjadi saksi dan saksi lain badan/sarana
tersebut
48

5. Nama dan jumlah Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi yang

dimusnahkan
6. Tanda

tangan

penanggung

jawab

fasilitas

produksi/fasilitas

distribusi/fasilitas pelayanan kefarmasian/pimpinan lembaga/ dokter

praktik perorangan dan saksi.
Berita Acara Pemusnahan dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan tembusannya
disampaikan kepada Direktur Jenderal dan Kepala Badan/Kepala Balai dalam
Formulir 10 terlampir.

49

Contoh Surat Pemusnahan

BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA
Nomor : 060/10/2016
Pada hari ini Senin tanggal 17 bulan Oktober tahun 2016 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 03 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan dan
Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi, kami yang bertandatangan di
bawah ini :
Nama Apoteker/ Pimpinan
: Putu Mirah Ristaningsih, S.Farm., Apt.
SIPA / SIK
: 446/0153/1427/1-16
Nama Sarana
: Apotek Prima
Alamat Sarana
: Jl. Mulyosari Utara Gg XI No. 71 Surabaya
Dengan disaksikan oleh
:
1.
Nama
: Prof. Dr. dr. Nila Farid Moeloek, Sp.M (K)
Jabatan
: Kepala Kementerian Kesehatan RI
NIP
: 195908121986111001
2.

Nama
Jabatan
NIP

: Dr. Ir. Penny K. Lukito, MCP

: Kepala BPOM
: 196205011987031002

3.

Nama
Jabatan
SIPA/SSSIKTTK

:
:
:

Putu Mirah Ristaningsih, S.Farm., Apt

Apoteker
446/0153/1427/1-16

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 11.00, bertempatan di Surabaya, kami
telah memusnahkan sejumlah Narkotika sebagaimana tersebut dalam lampiran.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara dibakar
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada :
1. Kementrian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan dan Alat Kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
4. Pertinggal
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Direktur

Surabaya, 17 Oktober 2016

Penanggung jawab/ Pimpinan

Tezalonika, M.Sc

Putu Mirah Ristaningsih,, S. Farm., Apt.

446/0153/1427/1-16

50

Saksi-saksi:
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

(Prof. Dr. dr. Nila Farid Moeloek, Sp.M (K))

2. Petugas Badan POM

(Dr. Ir. Penny K. Lukito, MCP)

3. Petugas sarana yang bersangkutan

(Putu Mirah Ristaningsih, S. Farm. Apt)

51

Lampiran Berita Acara Pemusnahan Narkotika

Nomor : 060/10/2016
BERITA ACARA PEMUSNAHAN PREKURSOR FARMASI/OBAT
MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI*)
Daftar Narkotika yang dimusnahkan :
Keterangan
Pada hari ini Senin, tanggal 17, bulan Oktober, tahun 2016 saya yang
bertanda(Rusak/
tangan di bawah ini:
No. Urut
Nama Obat
Satuan Jumlah
Harga
Expire)
Nama
: Putu Mirah Ristaningsih, S. Farm. Apt
Codein 10mg
Tab
1
20
60000
Expire 13 Oktober 2016
Jabatan
: Apoteker
Codein 15mg
Tab
2
10
50000
Expire 10 Oktober 2016
Perusahaan
: Apotek Prima
Alamat

: Jl. Mulyosari Utara Gg XI No. 71 Surabaya

Mengetahui :

Surabaya, 17 Oktober 2016

Dengan
disaksikan oleh petugas Balai Besar/Balai POM
di Surabaya
: Pimpinan
Direktur,
Penanggung
Jawab/
No.

Nama

NIP

1.

Mei Triana., S. Farm. Apt

2448716062

Tezalonika,
M.Sc Wandasari, S. Farm.
2.
Chyntia
Apt
Saksi saksi :

Pangkat

Jabatan

Direktorat
Penilaian Obat
& Produk
Biologi

Putu Mirah Ristaningsih,. S. Farm.,

Apt.
2448716063
Direktorat
446/0153/1427/1-16
Pengawasan
DEPUTI I
Narkotika,
Psikotropika &
NAPZA

1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

2. Petugas Badan POM

Berdasarkan Surat Tugas Nomor 127891, Tanggal 17 Dari Kepala Balai Besar/Balai POM di Surabaya

3.Bertempat
Petugasdisarana
Apotekyang
Prima,bersangkutan
alamat Jl. Mulyosari Utara Gg XI No. 71, telah melakukan pemusnahan terhadap:
Nama Prekursor

Nama zat aktif

Jumlah

No Bets

Kedaluwarsa

farmasi/Obat

Alasan
Pemusnahan

mengandung
precursor farmasi

Pospargin

Metilergometrina 60 tablet

12DK404

28-08-2016

Kedaluwarsa

maleat
Pemusnahan dilakukan dengan cara sebagai berikut:
Dibakar
Demikian Berita Acara Pemusnahan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani di Surabaya
Yang Memusnahkan

Putu Mirah Ristaningsih, S. Farm. Apt

Saksi-saksi

1.

Putu Mirah R. S. Farm. Apt

Apt

3. Chyntia Wandasari, S.

2. Mei Trianasari, S. Farm.

Farm. Apt

52

Surabaya, 17 Oktober 2016

DEPUTI I

53

LAMPIRAN
Contoh Format Surat Pesanan Narkotika

Contoh Format Surat Pesanan Psikotropika

54

Contoh Format Surat Pesanan Prekursor Farmasi

Contoh Format Pelpaorn Permenkes 35-2014 Standar Pelayanan Kefarmasian di

Apotek

55

Contoh Format Daftar Pemakaian Narkotika per Bulan

56

DAFTAR PUSTAKA
Anonim, 2014, MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi, Edisi 14, 2014/2015, Jakarta:
Penerbit asli (MIMS Pharmacy Guide)
Anonim, 2015, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015
Tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan, Dan Pelaporan Narkotika,
Psikotropika, Dan Prekursor Farmasi, Jakarta
American Society of Health System Pharmacists, 2011, AHFS Drug Information, United
States of America.
ISO, 2014, ISO Indonesia Informasi Spesialite Obat, Volume 48, PT. ISFI Penerbitan,
Jakarta

57