1.

Carilah kandungan dan potensi masing-masing nama paten tersebut dan kelompokkan sesuai
penggolongan obat.
Lampiran
Obat narkotika, psikotropika dan prekursor yang direncanakan tersedia di Apotek
Prima
OBAT PSIKOTROPIKA
Alganak ; 0,50 Mg 1 Mg (Golongan obat Psikotropika Golongan IV) (OOP hal 11)
Potensi: Alprazolam 0,25 mg ; 0,50 mg ; 1 mg (ISO hal 331, 2008)
Asabium 10 Mg (Golongan obat Psikotropika Golongan IV) (OOP hal 11)
Potensi: Klobazam 10 mg (ISO hal 331, 2008).
Ativan 0,5 Mg ; 1 Mg ; 2 Mg (Golongan obat Psikotropika Golongan IV) (OOP hal 11)
Potensi: Lorazepam 0,5 mg ; 1 mg ; 2 mg (ISO hal 331, 2008)
Andep 20 Mg (Golongan obat Psikotropika)
Potensi: Fluoksetin hidroklorida 20 mg (ISO hal 334, 2008)
Antipres 50 Mg (Golongan obat Psikotropika)
Potensi: Sertralin 50 mg (ISO hal 334, 2008)
Decazepam 5 Mg (Golongan obat Psikotropika Golongan IV) (OOP hal 11)
Potensi: Diazepam 5 mg/tablet (ISO hal 332, 2008)
Diobrium (Golongan obat Psikotropika Golongan IV) (UU NO 5 Tahun 1997)
Potensi: Klordiazepoksid hidroklorida 10 mg ; 5mg/kapsul (ISO hal 332, 2008)
Frisium 10 Mg (Golongan obat Psikotropika Golongan IV) (UU NO 5 Tahun 1997)
Potensi : Klobazam 10 mg (ISO hal 332, 2008)

Merlopam 0,5 Mg ; 2 Mg (Golongan obat Psikotropika Golongan IV) (UU NO 5 Tahun

1997)
Potensi: Lorazepam 0,5 mg ; 2 mg (ISO hal 332, 2008)
Librium (Golongan obat Psikotropika Golongan IV) (UU NO 5 Tahun 1997)
Potensi: Chlordiazepoxide 5 mg ; 10 mg (ISO hal 332, 2008)
Serenal-10 (Golongan obat Psikotropika Golongan IV) (UU NO 5 Tahun 1997)
Potensi: Oxazolam 10 mg (ISO hal 333, 2008)
Zofredal 1mg ; 2 Mg 3mg (Golongan Obat Psikotropika)
Potensi: Risperidon 1 mg ; 2 mg ; 3 mg ( ISO hal 341, 2008)
Rizodal 1mg 2 Mg; 3mg (Golongan Obat Psikotropika)
Potensi: Risperidon 1 mg ; 2 mg ; 3 mg ( ISO hal 341, 2008)
Cepezet (Golongan Obat Psikotropika)
Potensi: Klorpremazin hidroklorida 100 mg/tablet; 25 mg/ml (ISO hal 338, 2008)
Clorilex 25 Mg ; 100 Mg (Golongan Obat Psikotropika)
Potensi: Klozapin 25 mg ; 100 mg (ISO hal 339, 2008)
Govotil 2mg ;5 Mg (Golongan Obat Psikotropika)
Potensi: Haloperidol 2 mg ; 5 mg (ISO hal 339, 2008)
Mutabon M (Golongan Obat Psikotropika)
Potensi: Perphenazine 2 mg, amitriptyline HCL 10 mg (ISO hal 340, 2008)
Frimania 200 Mg ; 400 Mg (Golongan Obat Psikotropika)
Potensi: Litium karbonat 200 mg ; 400 mg (ISO hal 335, 2008)
Nopres (Golongan Obat Psikotropika)
Potensi: Fluoxetine 20 mg (ISO hal 336, 2008)
Oxipres (Golongan Obat Psikotropika)

Potensi: Fluoksetin HCL 20 mg (ISO hal 337, 2008)

Serlof (Golongan Obat Psikotropika)
Potensi: Sertraline HCL 50 mg (ISO hal 337, 2008)
Tilsan (Golongan Obat Psikotropika)
Potensi: Maprotilin HCL 25 mg (ISO hal 337, 2008)
Tran-Q (Golongan Obat Psikotropika)
Potensi: Buspiron hidroklorida 10 mg (ISO hal 337, 2008)
Noprenia (Golongan Obat Psikotropika)
Potensi: Risperidone 1 mg ; 2 mg ; 3 mg(ISO hal 340, 2008)

OBAT NARKOTIKA
Codein 10 mg, 15 mg dan 20 mg (Golongan Narkotikan Golongan II) (UU NO 35 Tahun
2009)
Potensi: Codein 10 mg ; 15 mg ; 20 mg
MST 10 dan 20 mg (Golongan Narkotikan Golongan II) (UU NO 35 Tahun 2009)
Potensi: Morphine sulfate 10 mg ; 20 mg ; 30 mg ; 60 mg ; 100 mg
Petidin (Golongan Obat Narkotika Golongan II) (UU NO 35 Tahun 2009)
Potensi: Petidin HCL 50 mg ; 100 mg
Codipront capsul (Golongan Obat Narkotika)
Potensi: Kodein 30 mg, phenyltoloxamine 10 mg
Codipront capsul Cum Expectorant (Golongan Obat Narkotika)
Potensi: Kodein 30 mg, phenyltoloxamine 10 mg, guaiphenesin 100 mg
Codipront Cum Expectorant syrup (Golongan Obat Narkotika)

Potensi: Kodein 11,11 mg, phenyltoloxamine 3,67 mg, guaiphenesin 55,55 mg, thyme liquid
extr 55,55 mg
Fentanil (Narkotika Golongan II) (UU NO 5 Tahun 1997)
Potensi: 0,0785 mg (equiv 0,05 mg base) per 1 ml

OBAT PREKURSOR
Telfast Plus (Golongan Obat Prekursor)
Potensi: Feksofenadin HCL 60 mg (ISO hal 69, 2008)
Methergin tab (Golongan Obat Prekursor)
Potensi: Metilergometrina hydrogen maleat 0,125 mg (ISO hal 330, 2008)
Methergin injeksi (Golongan Obat Prekursor)
Potensi: Metilegometrina hydrogen maleat 0,2 mg/ml injeksi (ISO hal 330, 2008)
Tremenza tablet (Golongan Obat Prekursor)
Potensi: Pseudoefedrin HCL 60 mg ; triprolidin 2,5 mg (ISO hal 439, 2008)
Trifed (Golongan Obat Prekursor)
Potensi: Tiap tablet mengandung: Triprolidin HCL 2,5 mg, pseuoefedrin HCL 60 mg.
Tiap 1 sendok takar (5ml) mengandung: Triprolidin HCL 1,25 mg, pseuoefedrin HCL
30 mg.
Pospargin 0,125 (Golongan Obat Prekursor)
Potensi: Metilergometrina maleat 0,125 mg/tablet

Aldisa SR (Golongan Obat Prekursor)

Potensi: Loratadin 5 mg, pseudoephedrine sulfate 120 mg
Anantesol 2.5 Mg, 5 Mg (Golongan Obat )
Potensi: Flufenazin hidroklorida 2,5 mg ; 5 mg (ISO hal 338, 2008)

Aerius D tablet (Golongan Obat Prekursor)

Potensi: Desloratadin 5 mg/tablet (ISO hal 57, 2008)
Clarinase tablet (Golongan Obat Prekursor)
Potensi: Loratadin 5 mg, Pseudoefedrin 120 mg (ISO hal 60, 2008)

2. Sistem pemesanan berserta format pemesanan obat (lampirkan contoh salah satu surat
pemesanan)
A. PEMESANAN NARKOTIKA
Pemesanan sediaan narkotika menggunakan Surat Pesanan Narkotika yang ditandatangani
oleh Apoteker Pengelola Apotek (APA). Pemesanan dilakukan ke PT. Kimia Farma Trade and
Distribution (satu-satunya PBF yang legal di Indonesia) dengan membuat surat pesanan
khusus narkotika rangkap empat. Satu Lembar Surat Pesanan Asli dan dua lembar salinan
Surat Pesanan diserahkan kepada Pedagang Besar Farmasi yang bersangkutan sedangkan satu

lembar salinan Surat Pesanan sebagai arsip di Apotek, satu surat pesanan hana boleh memuat
pemesanan satu jenis obat (item) narkotik.
B. PEMESANAN PSIKOTROPIKA
Pemesanan psikotropika dengan surat pemesanan rangkap 2, diperbolehkan lebih dari 1 item
obat dalam satu surat pesanan, boleh memesan ke berbagai PBF.
C. PEMESANAN PREKURSOR
A.5. Pengadaan Prekursor Farmasi kepada industri farmasi dalam negeri yang memproduksi
prekursor farmasi dan melalui IT harus dilengkapi dengan surat pesanan.
A.6. Surat Pesanan (SP) sebagaimana dimaksud pada butir A.5, harus:
a. Asli dan dibuat tindasannya sebagai arsip (Anak Lampiran 1a contoh form surat pesanan
prekursor farmasi dari industri farmasi kepada IT Prekursor Farmasi);
b. Ditandatangani oleh Apoteker Penanggung Jawab Produksi dengan mencantumkan nama
lengkap, nomor Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA) dan stempel perusahaan;
c. Mencantumkan nama dan alamat kantor, lokasi pabrik, dan lokasi gudang bila berada di
luar pabrik, nomor telepon/faksimili, nomor izin Industri Farmasi;
d. Mencantumkan nama Prekursor Farmasi dan/atau obat Mengandung Prekursor Farmasi,
jumlah (ditulis dalam bentuk angka dan huruf), bentuk dan kekuatan sediaan, besar dan jenis
kemasan;
e. Diberi nomor urut tercetak dan tanggal

Contoh Surat Pesanan Narkotika Menurut Permenkes No 3 Tahun 2015

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : 001
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Putu Mirah Ristaningsih., Apt

Jabatan

Apoteker

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor

PBF Kimia Farma

Alamat

Jl. Raya Jemur Sari No. 41, Jemur Wonosari, Surabaya

Telp

(031) 8477836

Dengan Narkotika yang dipesan adalah :

No
1

Nama Obat

Bentuk Sediaan

Potensi

Jumlah

Tablet

10 mg

1 box

MST

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana

Prima
Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/ Instalasi Farmasi
Rumah Sakit /Instalasi Farmasi Klinik/ Instalasi Farmasi
Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*

Alamat Sarana

Jl. Mulyosari Utara Gg XI No. 71 Surabaya

Surabaya, 13 April 2016

Putu Mirah Ristaningsih, S. Farm. Apt

No. SIPA: 446/0153/1427/1-16
Contoh Surat Pesanan Psikotropik Menurut Permenkes No 3 Tahun 2015

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : 002
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Putu Mirah Ristaningsih, S.Farm., Apt

Jabatan

Apoteker

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor

PBF Java Farma

Alamat

Jl. Tambak Segaran No. 28, Simokerto, Surabaya

Telp

(031) 3714905

Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

No

Nama Obat

Bentuk Sediaan

Potensi

Jumlah

1.

Alganak

Tablet

Alpazolam 0,5 mg

100 tablet

2.

Govotil

Tablet

Haloperidol 2 mg

100 tablet

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana

Prima
Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/ Instalasi Farmasi
Rumah Sakit /Instalasi Farmasi Klinik/ Instalasi Farmasi
Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*

Alamat Sarana

Jl. Mulyosari Utara Gg XI No. 71 Surabay

Surabaya, 14 Oktober 2016

Putu Mirah Ristaningsih, S. Farm. Apt

No. SIPA: 446/0153/1427/1-16

Contoh Surat Pesanan Prekursor Menurut Permenkes No 3 Tahun 2015

SURAT PESANAN PREKURSOR
Nomor : 004
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Putu Mirah Ristaningsih, S.Farm., Apt

Jabatan

Apoteker

Mengajukan pesanan Prekursor kepada :

Nama Distributor

PBF Enseval Putera Megatranding

Alamat

Jl. Raya Kendangsari No. 45-47 Surabaya

Telp

(031) 8439949

Dengan Prekursor yang dipesan adalah :

No
1.

Nama Obat

Bentuk
Sediaan
Tablet

Aldisa SR

Potensi
Loratadin 5 mg

Jumlah
100 tablet

Pseudoefedrin 120 mg
2.

Telfast Plus

Tablet

Fexofenadine HCl 60 mg

100 tablet

Pseudoephedrine HCl 120 mg

Prekursor tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Sarana

Prima
Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/ Instalasi Farmasi
Rumah Sakit /Instalasi Farmasi Klinik/ Instalasi Farmasi
Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*

Alamat Sarana

Keputih Tegal Timur II No. 15 Surabaya

Surabaya, 15 April 2016

Putu Mirah Ristaningsih, S. Farm. Apt

No. SIPA: 446/0153/1427/1-16
3. Sistem penyimpanan (visualisasikan model penyimpanan)

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 3

TAHUN 2015 TENTANG PEREDARAN, PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN
PELAPORAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, DAN PREKURSOR FARMASI
Pasal 25
(1) Tempat penyimpanan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Framasi dapat berupa
gudang, ruangan atau lemari khusus
(2) Tempat penyimpanan Narkotika dilarang digunakan untuk menyimpan barang selain
Narkotika
(3) Tempat penyimpanan Psikotropika dilarang digunakan untuk menyimpan barang selain
Psikotropika
(4) Tempat penyimpanan Prekursor Farmasi dalam bentuk bahan baku dilarang digunakan
untuk menyimpan barangs elain Prekursor Framasi dalam bentuk bahan baku.
Pasal 26
(3) Lemari khusus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (1) harus memenuhi syarat
sebagai berikut:
b. tidak mudah dipindahkan dan mempunyai 2 (dua) buah kunci yang berbeda;
c. harus diletakkan dalam ruang khusus di sudut gudang, untuk Instalasi Farmasi
Pemerintah;
d. diletakkan di tempat yang aman dan tidak terlihat oleh umum, untuk Apotek,
Instalasi Farmasi Rumah Sakit, Puskesmas, Instalasi Farmasi Klinik, dan Lembaga
Ilmu Pengetahuan ; dan
e. kunci lemari khusus dikuasai oleh Apoteker penanggung jawab/Apoteker yang
ditunjuk dan pegawai lain yang dikuasakan.
Pasal 33
(1) Apotek, Instalasi Farmasi Rumah Sakit, Puskesmas, Instalasi Farmasi Klinik, dan
Lembaga Ilmu Pengetahuan harus memiliki tempat penyimpanan Narkotika atau
Psikotropika berupa lemari khusus.
(2) Lemari khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berada dalam penguasaan
Apoteker penanggung jawab.

PERATURAN

KEPALA

BADAN

PENGAWASAN

OBAT

DAN

MAKANAN

REPUBLIK INDONESIA NOMOR 40 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN

PENGELOLAAN

PREKURSOR

FARMASI

DAN

OBAT

MENGANDUNG

PREKURSOR FARMASI
B. Penyimpanan
B.1. Obat mengandung Prekursor Farmasi disimpan di tempat yang aman berdasarkan
analisis risiko masing-masing Apotek.
B.2. Apabila memiliki obat mengandung Prekursor Farmasi yang disimpan tidak dalam
wadah asli, maka wadah harus dilengkapi dengan identitas obat meliputi nama, jumlah,
bentuk dan kekuatan sediaan, isi dan jenis kemasan, nomor bets, tanggal daluwarsa, dan
nama produsen
B.3. Memisahkan dan menyimpan dengan aman obat mengandung Prekursor Farmasi yang:
a. Rusak;
b. Kadaluwarsa;
c. Izin edar dibatalkan
sebelum dimusnahkan atau dikembalikan kepada Industri Farmasi/PBF.
B.4. Melakukan stock opname secara berkala sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali.
B.5. Melakukan investigasi adanya selisih stok
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 44 TAHUN 2010
TENTANG PREKURSOR
Penyimpanan
Pasal 9
(1) Prekursor wajib disimpan pada tempat penyimpanan yang aman dan terpisah dari
penyimpanan lain.
(2) Prekursor yang disimpan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuktikan diperoleh
secara sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penyimpanan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) diatur oleh Menteri dan/atau menteri terkait sesuai dengan kewenangannya.

CONTOH LEMARI PENYIMPANAN NARKOTIKA

Lemari Dua Pintu

CONTOH LEMARI PENYIMPANAN PSIKOTROPIKA

CONTOH LEMARI PENYIMPANAN PREKURSOR FARMASI

4. Sistem untuk pelaporan sediaan narkotika, psikotropika dan prekursor (lampirkan contoh
format pelaporan)

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 3

TAHUN 2015 TENTANG PEREDARAN, PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN
PELAPORAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, DAN PREKURSOR FARMASI
Pasal 45
(5) Pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat (4) paling sedikit
terdiri atas:
a. nama, bentuk sediaan, dan kekuatan Narkotika, Psikotropika, dan/atau Prekursor Farmasi;
b. jumlah persediaan awal dan akhir bulan;
c. tanggal, nomor dokumen, dan sumber penerimaan;
d. jumlah yang diterima;
e. tanggal, nomor dokumen, dan tujuan penyaluran;
f. jumlah yang disalurkan; dan
g. nomor batch dan kadaluarsa setiap penerimaan atau penyaluran dan persediaan awal dan
akhir.
(6) Apotek, Instalasi Farmasi Rumah Sakit, Instalasi Farmasi Klinik, Lembaga Ilmu
Pengetahuan,

dan

dokter

praktik

perorangan

wajib

membuat,

menyimpan,

dan

menyampaikan laporan pemasukan dan penyerahan/penggunaan Narkotika dan Psikotropika,

setiap bulan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan tembusan Kepala Balai
setempat.
(7) Pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) paling sedikit terdiri atas:
a. nama, bentuk sediaan, dan kekuatan Narkotika, Psikotropika, dan/atau Prekursor Farmasi;
b. jumlah persediaan awal dan akhir bulan;
c. jumlah yang diterima; dan
d. jumlah yang diserahkan.
(9) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat (4) dan ayat (6) dapat
menggunakan sistem pelaporan Narkotika, Psikotropika, dan/atau Prekursor Farmasi secara
elektronik.
(10) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat (4) dan ayat (6)
disampaikan paling lambat setiap tanggal 10 bulan berikutnya.
(11) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pelaporan Narkotika, Psikotropika, dan/atau
Prekursor Farmasi diatur oleh Direktur Jenderal.
PERATURAN

KEPALA

BADAN

PENGAWASAN

OBAT

DAN

MAKANAN

REPUBLIK INDONESIA NOMOR 40 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN

PENGELOLAAN

PREKURSOR

FARMASI

DAN

OBAT

MENGANDUNG

PREKURSOR FARMASI
F. Pencatatan dan Pelaporan
F.1. Pencatatan dilakukan terhadap setiap tahapan pengelolaan mulai dari pengadaan,
penyimpanan, penyerahan, penarikan kembali obat (recall), dan pemusnahan secara tertib dan
akurat serta disahkan oleh Apoteker Penanggung Jawab.
F.2. Catatan sebagaimana dimaksud pada butir F.1 sekurang-kurangnya
memuat:
a. Nama, jumlah, bentuk dan kekuatan sediaan, isi dan jenis kemasan,
nomor bets, tanggal daluwarsa, dan nama produsen
b. Jumlah yang diterima, diserahkan, dan sisa persediaan;
c. Tujuan penyerahan.
F.3. Apoteker Penanggung Jawab Apotek wajib membuat dan menyimpan catatan serta
mengirimkan laporan pemasukan dan pengeluaran obat mengandung Prekursor Farmasi
Efedrin dan Pseudoefedrin dalam bentuk sediaan tablet/kapsul/kaplet/injeksi (Anak
Lampiran17)
F.4. Laporan sebagaimana dimaksud pada butir F.1 adalah:
a. laporan pemasukan dan pengeluaran obat mengandung Prekursor Farmasi Efedrin
dan

Pseudoefedrin

dalam

bentuk

sediaan

tablet/kapsul/kaplet/injeksi

(Anak

Lampiran17);
b. laporan kehilangan (Anak Lampiran 8) dan
c. laporan pemusnahan obat mengandung Prekursor Farmasi (Anak Lampiran 11).
F.5. Pelaporan pada butir F.4.a. dikirimkan kepada Badan POM cq. Direktorat Pengawasan
Napza dengan tembusan ke Balai Besar/Balai POM.

Contoh Surat Pelaporan Penggunaan Narkotika

LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA

NAMA

: Apotek Prima

FORM

NO SIA

: 503.445/SIA/436.6.3/1060/XI/2012

LEMBAR : 1

ALAMAT

: Jl. Mulyosari Utara Gg XI No. 71 Sby

BULAN

: Oktober

TELP

: (031) 876544

TAHUN

: 2016

No

Nama
Sediaan

PENERIMAAN
SAT

Awal
Beli

Stok

PENGGUNAAN
Total

Dari

: N-101

Beban

Resep

Dropping

Akhir
Jumla

Codein

Tab

1000

1000

100

h
100

10mg
Codein

Tab

500

500

50

50

900
450

15mg

Surabaya, 16 Oktober 2016

Penanggung Jawab Teknis

Putu Mirah Ristaningsih, S.Farm., Apt

446/0153/1427/1-16Contoh Surat
Pelaporan Psikotropika

LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

NAMA

: Apotek Prima

FORM

NO SIA

: 503.445/SIA/436.6.3/1060/XI/2012

LEMBAR : 1

ALAMAT

: Jl. Mulyosari Utara Gg XI. No. 71 Sby

BULAN

: Oktober

TELP

: (031) 876544

TAHUN

: 2016

No

Nama
Sediaan

PENERIMAAN
SAT

Awal
Beli

Stok

PENGGUNAAN
Total

Dari

: N-101

Beban

Resep

Alganak

Tab

200

100

300

50

0,5mg
Alganak

Tab

100

150

250

100

Dropping

50

Akhir
Jumla
h

50

250

150

100

1mg

Surabaya, 16 Oktober 2016

Penanggung Jawab Teknis

Putu Mirah Ristaningsih, S.Farm., Apt

446/0153/1427/1-16Contoh Surat
Pelaporan Prekursor

LAPORAN PENGGUNAAN PREKURSOR

NAMA

: Apotek Prima

FORM

NO SIA

: 503.445/SIA/436.6.3/1060/XI/2012

LEMBAR : 1

ALAMAT

: Jl. Mulyosari Utara Gg XI No. 71 Sby

BULAN

: Oktober

TELP

: (031) 876544

TAHUN

: 2016

No
1
2

Nama
Sediaan
Trifed
Aldisa

PENERIMAAN
SAT

Awal

Tab
Tab

300
400

PENGGUNAAN
Total

Dari

Beli
100
200

: N-101

Beban

Resep
400
600

Dropping

100
200

Stok
Akhir

Jumla
h
100
200

300
400

SR

Surabaya, 16 Oktober 2016

Penanggung Jawab Teknis

Putu Mirah Ristaningsih, S.Farm., Apt

446/0153/1427/1-16

5. Sistem pemusnahan sediaan tersebut beserta format yang diperlukan

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 3

TAHUN 2015 TENTANG PEREDARAN, PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN

PELAPORAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, DAN PREKURSOR FARMASI
Pasal 40
Pemusnahan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi dilakukan dengan tahapan
sebagai berikut:
a.

penanggung

jawab

kefarmasian/pimpinan

fasilitas

produksi/fasilitas

lembaga/dokter

praktik

distribusi/fasilitas

perorangan

pelayanan

menyampaikan

surat

pemberitahuan dan permohonan saksi kepada:

1. Kementerian Kesehatan dan Badan Pengawas Obat dan Makanan, bagi Instalasi
Farmasi Pemerintah Pusat;
2. Dinas Kesehatan Provinsi dan/atau Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan
setempat, bagi Importir, Industri Farmasi, PBF, Lembaga Ilmu Pengetahuan, atau
Instalasi Farmasi Pemerintah Provinsi; atau
3. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan
Makanan setempat, bagi Apotek, Instalasi Farmasi Rumah Sakit, Instalasi Farmasi
Klinik, Instalasi Farmasi Pemerintah Kabupaten/Kota, Dokter, atau Toko Obat.
b. Kementerian Kesehatan, Badan Pengawas Obat dan Makanan, Dinas Kesehatan Provinsi,
Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan setempat, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota menetapkan petugas di lingkungannya menjadi saksi pemusnahan sesuai
dengan surat permohonan sebagai saksi.
c. Pemusnahan disaksikan oleh petugas yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud pada
huruf b.
d. Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi dalam bentuk bahan baku, produk antara,
dan produk ruahan harus dilakukan sampling untuk kepentingan pengujian oleh petugas yang
berwenang sebelum dilakukan pemusnahan.
e. Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi dalam bentuk obat jadi harus dilakukan
pemastian kebenaran secara organoleptis oleh saksi sebelum dilakukan pemusnahan.

Pasal 41
Dalam hal Pemusnahan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi dilakukan oleh pihak
ketiga, wajib disaksikan oleh pemilik Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi dan
saksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 huruf b.
Pasal 42
(1)

Penanggung

jawab

fasilitas

produksi/fasilitas

distribusi/fasilitas

pelayanan

kefarmasian/pimpinan lembaga/dokter praktik perorangan yang melaksanakan pemusnahan

Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi harus membuat Berita Acara Pemusnahan.
(2) Berita Acara Pemusnahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), paling sedikit memuat:
a. hari, tanggal, bulan, dan tahun pemusnahan;
b. tempat pemusnahan;
c. nama penanggung jawab fasilitas produksi/fasilitas distribusi/fasilitas pelayanan
kefarmasian/pimpinan lembaga/dokter praktik perorangan;
d. nama petugas kesehatan yang menjadi saksi dan saksi lain badan/sarana tersebut;
e. nama dan jumlah Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi yang
dimusnahkan;
f. cara pemusnahan; dan
g. tanda tangan penanggung jawab fasilitas produksi/fasilitas distribusi/fasilitas
pelayanan kefarmasian/pimpinan lembaga/ dokter praktik perorangan dan saksi.
(3) Berita Acara Pemusnahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat dalam rangkap 3
(tiga) dan tembusannya disampaikan kepada Direktur Jenderal dan Kepala Badan/Kepala
Balai menggunakan contoh sebagaimana tercantum dalam Formulir 10 terlampir.
PERATURAN

KEPALA

BADAN

PENGAWASAN

OBAT

DAN

MAKANAN

REPUBLIK INDONESIA NOMOR 40 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN

PENGELOLAAN

PREKURSOR

FARMASI

DAN

OBAT

MENGANDUNG

PREKURSOR FARMASI
F. Pemusnahan
F.1. Pemusnahan wajib dilakukan terhadap:
a. Prekursor Farmasi yang tidak memenuhi persyaratan namun karena alasan tertentu tidak
direekspor ke produsen asal.
b. Obat mengandung Prekursor Farmasi yang rusak, kadaluwarsa, dan obat kembalian yang
tidak dapat dikembalikan ke Industri farmasi atau PBF pemasok.

F.2. Harus tersedia daftar inventaris Prekursor Farmasi yang akan dimusnahkan mencakup
nama produsen, bentuk dan kekuatan sediaan, isi dan jenis kemasan, jumlah, nomor bets, dan
tanggal kedaluwarsa.
F.3. Pelaksanaan pemusnahan harus dibuat dengan memperhatikan pencegahan diversi dan
pencemaran lingkungan. Kegiatan pemusnahan ini dilakukan oleh penanggung jawab PBF
dan

disaksikan

oleh

petugas

Balai

Besar/Balai

POM

setempat.

Kegiatan

ini

didokumentasikan dalam Berita Acara Pemusnahan yang ditandatangani oleh pelaku dan
saksi (Anak Lampiran 9).
F.4. Berita Acara Pemusnahan yang menggunakan pihak ketiga harus ditandatangani juga
oleh saksi dari pihak ketiga.
UNDANG UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 1997 TENTANG
PSIKOTROPIKA
PEMUSNAHAN
Pasal 53
(1) (1) Pemusnahan psikotropika dilaksanakan dalam hal :
a. a. berhubungan dengan tindak pidana;
b. b. diproduksi tanpa memenuhi standar dan persyaratan yang berlaku dan/atau tidak dapat
digunakan dalam proses produksi psikotropika;
c. c. kadaluarsa;
d. d. tidak memenuhi syarat untuk digunakan pada pelayanan kesehatan dan/atau untuk
kepentingan ilmu pengetahuan.
(2) (2) Pemusnahan psikotropika sebagaimana dimaksud :
a. a. pada ayat (1) butir a dilakukan oleh suatu tim yang terdiri dari pejabat yang mewakili
departemen yang bertanggung jawab dibidang kesehatan, Kepolisian Negara Republik
Indonesia, dan Kejaksaan sesuai dengan Hukum Acara Pidana yang berlaku, dan ditambah
pejabat dari instansi terkait dengan tempat terungkapnya tindak pidana tersebut, dalam waktu
tujuh hari setelah mendapat kekuatan hukum tetap;
b. b. pada ayat (1) butir a, khusus golongan I, wajib dilaksanakan paling lambat 7 (tujuh) hari
setelah dilakukan penyitaan; dan
c. c. pada ayat (1) butir b, butir c, dab butir d dilakukan Pemerintah, orang atau badan yang
bertanggung jawab atas produksi dan/atau peredaran psikotropika, sarana kesehatan tertentu,
serta lembaga pendidikan dan/atau lembaga penelitian dengan disaksikan oleh pejabat

departemen yang bertanggung jawab dibidang kesehatan, dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah
mendapat kepastian sebagaimana dimaksud pada ayat tersebut.
(3) (3) Setiap pemusnahan psikotropika, wajib dibuatkan berita acara.
(4) (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai pemusnahan psikotropika ditetapkan dengan
Peraturan Pemerintah.

Contoh Surat Pemusnahan

BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA

Nomor : 060/10/2016
Pada hari ini Senin tanggal 17 bulan Oktober tahun 2016 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 03 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan dan
Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi, kami yang bertandatangan di
bawah ini :
Nama Apoteker/ Pimpinan
: Putu Mirah Ristaningsih, S.Farm., Apt.
Saksi-saksi:
SIPA / SIK
: 446/0153/1427/1-16
1.Nama
Petugas
Kementerian Kesehatan
Sarana
: RI,
Apotek Prima
Alamat Sarana
: Jl. Mulyosari Utara Gg XI No. 71 Surabaya
Dengan disaksikan oleh
:
1.
Nama
: Prof. Dr. dr. Nila Farid Moeloek, Sp.M (K)
Jabatan
: Kepala Kementerian Kesehatan RI
NIP
: 195908121986111001
(Prof. Dr. dr. Nila Farid Moeloek, Sp.M (K))
2.
Nama
: Dr. Ir. Penny K. Lukito, MCP
Jabatan
: Kepala BPOM
2. Petugas
Badan POM
NIP
: 196205011987031002
3.

Nama
Jabatan
SIPA/SSSIKTTK

:
:
:

Helmy, S.Farm., Apt

Petugas sarana
2448716033

(Dr. Ir. Pennydengan

K. Lukito,
MCP)
Menyatakan
sesungguhnya
bahwa pada pukul 11.00, bertempatan di Surabaya, kami
telah memusnahkan sejumlah Narkotika sebagaimana tersebut dalam lampiran.
3. Pemusnahan
Petugas sarana
iniyang
kamibersangkutan
lakukan dengan cara dilarutkan kedalam air.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada :
1. Kementrian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan dan Alat Kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
4. Pertinggal
(Helmy, S.Berita
Farm.Acara
Apt) ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
Demikian
sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Direktur

Surabaya, 17 Oktober 2016

Penanggung jawab/ Pimpinan

Tezalonika, M.Sc

Putu Mirah Ristaningsih,, S. Farm., Apt.

446/0153/1427/1-16

Lampiran Berita Acara Pemusnahan Narkotika

Nomor : 060/10/2016

Daftar Narkotika
yangACARA
dimusnahkan
:
BERITA
PEMUSNAHAN
PREKURSOR FARMASI/OBAT
Satua
Keterangan (Rusak/
MENGANDUNG
PREKURSOR FARMASI*)
Nama Obat
Jumlah
Harga
n
Expire)
Codein
10mg
Tab
1
20
60000
Expire 13 Oktober 2016
Pada hari ini Senin,
bulan Oktober, tahun 2016 saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Codeintanggal
15mg 17,Tab
2
10
50000
Expire 10 Oktober 2016
Nama
: Putu Mirah Ristaningsih, S. Farm. Apt
No. Urut

Jabatan

: Apoteker

Mengetahui :
Perusahaan

: Apotek Prima

Direktur,
Alamat

: Jl. Mulyosari Utara Gg XI No. Penanggung

71 Surabaya Jawab/ Pimpinan

Surabaya, 17 Oktober 2016

Dengan disaksikan oleh petugas Balai Besar/Balai POM di Surabaya :

No.

Nama

NIP

1.

Mei Triana., S. Farm. Apt

2448716062

Jabatan

Direktorat
Obat
Putu Mirah Ristaningsih,. S.Penilaian
Farm., Apt.
&
Produk
446/0153/1427/1-16
Biologi

Tezalonika, M.Sc

2.
Chyntia Wandasari, S. Farm.
Saksi saksi :
Apt
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,

Pangkat

2448716063
DEPUTI I

2. Petugas Badan POM

Direktorat
Pengawasan
Narkotika,
Psikotropika &
NAPZA

3. Petugas sarana yang bersangkutan

Berdasarkan Surat Tugas Nomor 127891, Tanggal 17 Dari Kepala Balai Besar/Balai POM di Surabaya
Bertempat di Apotek Prima, alamat Jl. Mulyosari Utara Gg XI No. 71, telah melakukan pemusnahan terhadap:
Nama Prekursor

Nama zat aktif

Jumlah

No Bets

Kedaluwarsa

Alasan

farmasi/Obat

Pemusnahan

mengandung
precursor farmasi

Pospargin

Metilergometrin 60 tablet

12DK404

a maleat

28-08-2016

Kedaluwars
a

Pemusnahan dilakukan dengan cara sebagai berikut:

Dilarutkan kedalam air
Demikian Berita Acara Pemusnahan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani di Surabaya
Yang Memusnahkan

Putu Mirah Ristaningsih, S. Farm. Apt

Saksi-saksi

1. Putu Mirah R. S. Farm. Apt

2. Mei Trianasari, S. Farm. Apt

3. Chyntia Wandasari, S.

Farm. Apt
Surabaya, 17 Oktober 2016
Nomor

DEPUTI I

LAMPIRAN
Contoh Format Surat Pesanan Narkotika

Contoh Format Surat Pesanan Psikotropika

DAFTAR PUSTAKA

ISO, 2008, ISO Indonesia Informasi Spesialite Obat, Volume 43, PT. ISFI Penerbitan,
Jakarta
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2010 Tentang Prekursor
Peraturan Menteri Kesehtan Republik Indonesia Nomor 3 tahun 2015 Tentang Peredaran,
Penyimpanan, Pemusnahan, dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor
Farmasi
Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia Nomor 40 Tahun
2013 Tentang Pedoman Pengelolaan Prekursor Farmasi dan Obat Mengandung
Prekursor Farmasi
Tjai TH, Rahardja K. Obat-obat penting : Khasiat, penggunaan dan efek-efek sampingnya.
Jakarta. PT. Elex Media Komputindo & Kel. Gramedia. 2002.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1997 Tentang Psikotropika