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INFECCIONES DE VIAS AEREAS SUPERIORES

INFECCIONES DE VIAS AEREAS SUPERIORES


Introduccin
Los antibiticos son de gran utilidad en infecciones bacterianas, pero su uso inapropiado se ha extendido
desmesuradamente y hoy es una de las principales preocupaciones de las autoridades sanitarias de muchos
pases e inclusive un llamado de atencin de la OMS. El uso irracional de antibiticos involucra muchos actores
sociales: las autoridades sanitarias, que regulan su disponibilidad y venta, mdicos, odontlogos, veterinarios,
farmacuticos, pacientes y la industria farmacutica. Su uso inadecuado e indiscriminado favorece un proceso
de seleccin natural de las bacterias que culmina con la supervivencia de las cepas ms fuertes que no slo
heredan, sino que adquieren nuevas formas de resistencia al medicamento por medio de mutaciones o
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compartiendo el ADN.
Las infecciones respiratorias altas (IRA) constituyen una de las principales causas de uso irracional de los
antibiticos, son las razones que llevan a la consulta ms frecuentemente en la edad peditrica. Presentes a lo
largo de todo el ao y aumentando de manera muy importante durante los meses de invierno.
Son la principal causa de ausentismo escolar y de hospitalizacin.
Aunque no existe consenso en cuanto al sitio anatmico que separa las IRA en altas y bajas, se consideran altas
(o de vas areas superiores) aquellas que afectan hasta laringe proximal incluyendo regin subgltica.
Las infecciones de vas areas superiores son entonces: otitis media aguda, sinusitis, resfro comn,
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faringoamigdalitis, faringitis, adenoiditis, laringitis obstructiva y epiglotitis.

OTITIS MEDIA AGUDA


Definicin y clasificacin.
La otitis media aguda es una de las enfermedades ms frecuentes en la infancia temprana y en la niez.
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Tiene alta morbilidad y baja mortalidad. La incidencia mxima se da entre los seis y los 15 meses. Se estima
que entre el 65 y el 95% de los nios tienen al menos un episodio al llegar a los siete aos de edad, siendo
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menos frecuente a partir de los cuatro aos.
Se define otitis media como la presencia de exudado en la
cavidad del odo medio. A su vez, sta se divide en otitis media con exudado (OME) u otitis media aguda (OMA)
si este exudado se acompaa de sintomatologa. Si su presencia es asintomtica se diagnostica OME. Cuando
su duracin es mayor de 3 meses se considera otitis media crnica (OMC).
Etiologa: Los estudios se han centrado ms en las bacterias que en los virus pero las infecciones de vas
respiratorias altas producidas por virus respiratorio sincicial (VRS), virus influenza o parainfluenza se complican
a menudo con OMA, ya que la respuesta inflamatoria que stos inducen en la nasofaringe y trompa de
Eustaquio juega un papel muy importante en el desarrollo de OMA, sobre todo en nios con factores de riesgo.
Se diagnostica una infeccin vrica especfica en dos terceras partes de todas las OMA, y un picornavirus
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se encuentra asociado en ms de la mitad de los casos.
Las bacterias asociadas con la OMA son, segn su frecuencia, Streptococcus pneumoniae (neumococo),
Haemophilus influenzae, y a continuacin Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes ( hemoltico del
grupo A o EBHGA) y Staphylococcus aureus. Algunos estudios destinados a valorar los agentes etiolgicos han
aislado del lquido de odo medio, Streptococcus pneumoniae 25 a 50%, Haemophilus influenzae 15 a 30%, y
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Moraxella catarrhalis 2 a 20%.
El uso indiscriminado de antibiticos llev a la aparicin de cepas resistentes. Las primeras fueron de
Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, que desarrollaron la capacidad de producir beta- lactamasas,
reduciendo la efectividad de antibiticos con anillo beta-lactmico.
En los ltimos aos tambin surgieron cepas penicilinoresistentes de Streptococcus pneumoniae, que es el
ms prevalente y virulento de los patgenos de la OMA. La resistencia del neumococo a la penicilina se debe a
modificaciones de las protenas ligadoras de penicilina (PLP o PBP en ingls) de la pared celular bacteriana en
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respuesta a la exposicin a antimicrobianos. Esto determina la variacin de la susceptibilidad del germen a


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dichos frmacos observada en la concentracin inhibitoria mnima (CIM). En la figura 1 se grafica el aumento
de la resistencia bacteriana en EEUU.

Fig. 1: Resistencia antimicrobiana en otitis media aguda. Curvas de 1975 a 1995 en EEUU.
Uno de los puntos ms importantes para realizar la adecuada eleccin del antibitico cuando
ste es necesario es conocer la resistencia que presentan los microorganismos y su mecanismo.

Fisiopatologa Su patogenia es multifactorial, y en ella intervienen los sistemas inmunitarios nativo y


adaptativo, la disfuncin de la trompa de Eustaquio, la carga vrica y bacteriana, y factores genticos y
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ambientales. Adems, hay factores que favorecen el desarrollo de OMA, ellos son: ser varn, el comienzo
temprano del proceso, la asistencia a guardera, la alimentacin artificial en los primeros meses de vida, la
presencia de fumadores en el medio familiar y la historia familiar de OMA.
Diagnstico: En nios menores de 3 aos aparecen sntomas inespecficos: irritabilidad, fiebre, rechazo de
alimentacin, mucosidad nasal (es el ms frecuente, presente en el 90% de los casos), secrecin e hiperemia
conjuntival, llanto nocturno. En nios mayores de 3 aos los sntomas son ms especficos como: otalgia,
hipoacusia, vrtigo. El diagnstico debe acompaarse de alguno de los siguientes hallazgos en la evaluacin
otoscpica: abombamiento de la membrana timpnica, nivel hidroareo tras la membrana timpnica, otorrea,
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opacificacin.
Objetivos del tratamiento:
Sern discutidos en la actividad prctica

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Tratamiento
En el apartado siguiente se presentan resmenes de trabajos para que Ud. evale la seleccin del
tratamiento.
Es importante tener en cuenta algunos conceptos:

Se trata de una patologa que rara vez representa una urgencia a pesar de lo dramtico que
parezcan sus sntomas.

En atencin primaria se debera reducir el uso de antibiticos y emplearlos nicamente


cuando no tiene lugar la curacin espontnea, salvo en aquellos pacientes en los que no se puede
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asegurar el seguimiento.

A los nios mayores de 2 aos que han presentado pocos episodios de OMA y que han
transcurrido por lo menos 2 meses desde el ltimo episodio se los considera de bajo riesgo para
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presentar complicaciones.

Se considera que los nios mayores de 2 aos que no han consumido recientemente
antibiticos y que no asisten a guarderas tienen bajo riesgo de presentar una infeccin por
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neumococo resistente a penicilina.

Aquellos nios con fiebre alta y vmitos es ms probable que se beneficien con el tratamiento
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antibitico, aunque contina siendo razonable evaluar al nio a las 24 48 horas.

FARINGOAMIGDALITIS:
Definicin:
La faringoamigdalitis aguda consiste en la inflamacin aguda del tejido linfoide farngeo, siendo ms
aparente en las amgdalas palatinas. Constituye una de las consultas ms comunes en atencin primaria y sus
causantes ms frecuentes son virus.
Cerca del 85 % de los pacientes adultos con odinofagia de causa infecciosa presentan etiologa viral. Sin
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embargo, el 75% de estos pacientes recibe antibiticos cuando consultan a un mdico.
Etiologa no bacteriana: Los virus respiratorios son la causa ms frecuente de faringitis aguda (adenovirus,
influenza, parainfluenza, rinovirus, y virus sincicial respiratorio). Otros agentes virales son Coxsackie, ECHO
virus (Enteric Cytopathic Human Orphan) y virus del grupo herpes. El virus de Epstein-Barr es una causa
frecuente de faringitis que habitualmente se acompaa de los otros sntomas y signos de mononucleosis
infecciosa (linfadenopata generalizada, esplenomegalia). Otros patgenos, como Mycoplasma pneumoniae y
Chlamydia pneumoniae, son causas raras de faringitis aguda.
Etiologa bacteriana: El estreptococo beta hemoltico del Grupo A (EBHGA) es la causa bacteriana de mayor
frecuencia de faringitis aguda, pero hay otras etiologas bacterianas: estreptococos beta hemolticos del grupo
C y G, Corynebacterium diphteriae. Arcanobacterium haemolyticum es una causa rara que puede asociarse a
un rash similar al de la escarlatina, y se presenta particularmente en adolescentes. N. gonorrhoeae puede
ocasionalmente producir faringitis en personas sexualmente activas. La angina de Vincent es producida por
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anaerobios (asociacin fuso-espirilar) y es sumamente infrecuente.
La etiologa bacteriana se distribuye de acuerdo a la edad de la siguiente manera: nios de 3 a 13 aos (30%
a 40%), nios menores de 3 aos (5% a 10%) y adultos (5% a 15%). En la actualidad Streptococcus pyogenes
conserva la sensibilidad a penicilina.

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Fisiopatologa El tejido linfoide farngeo est constituido por las amgdalas palatinas, las adenoides, la
amgdala lingual, las bandas laterales farngeas y discretas acumulaciones linfoides sobre la pared posterior de
la faringe, constituyendo el anillo de Waldeyer. ste forma la primera lnea de entrada para las infecciones
respiratorias. El anillo de Waldeyer se encuentra en contacto con microorganismos saprfitos que pueden
hacerse patgenos por diversas circunstancias. Su situacin perifrica y de continua exposicin antignica, es
uno de los factores que los hace sucumbir con relativa facilidad a las infecciones. El flujo de lquidos que
tienden a desplazar los grmenes depositados en la mucosa. La posibilidad de que un microorganismo colonice
esta mucosa est en relacin directa con la capacidad de fijarse a la superficie del epitelio y eludir de esta
forma el arrastre mecnico. El epitelio de las criptas es ms propicio a la infeccin que el resto de la faringe,
pues las profundas y estrechas criptas tienen una estasis secretoria permanente, as las bacterias y dems
agentes escapan a la accin del batido ciliar y del barrido de las contracciones deglutorias, todo lo cual favorece
la colonizacin bacteriana. La cripta amigdalina por su estructura es el lugar de la faringe con menor resistencia
a las infecciones.
Diagnstico:
En su cuadro clnico se caracteriza la fiebre, odinofagia y el malestar general. Los hallazgos clnicos son poco
especficos en cuanto a la etiologa de la enfermedad. No obstante, la presencia de exudado amigdalofarngeo,
fiebre y la linfadenopata maxilar inferior aumentan la posibilidad que el agente sea Streptococcus pyogenes.
Algunos indicadores como: ausencia de fiebre (sin uso de antipirticos), ausencia de eritema farngeo y
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presencia de sntomas obvios de resfro comn indican bajo riesgo de infeccin por S. pyogenes.
Se considera que el diagnstico clnico se basa en la presencia de tres o ms de los siguientes signos, con
una sensibilidad de ms del 75%:
odinofagia
fiebre
cefalea
dolor abdominal, nuseas y vmitos
eritema de las amgdalas y el velo del paladar con o sin exudados
adenopata cervical anterior
La siguiente tabla enumera los criterios de Centor, modificados por Mc Isaac, que se utilizan para decidir la
conducta a seguir:
CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE FARINGOAMIGDALITIS
Variables para puntaje
Puntaje
Ausencia de tos
1
Exudado amigdalino
1
Adenopatas cervicales anteriores dolorosas e inflamadas
1
Temperatura > 38C
1
Edad
3 14 aos
1
15 -44 aos
0
45 aos ms
-1
Riesgo de infeccin estreptoccica
Puntaje total
1- 2,5%
0
5-10%
1
11-17%
2
28-35%
3
51-53%
4
Adaptado de: Mc Isaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore
throat. CMAJ, 1998;158(1):79.

La ausencia de 3 4 variables establece un valor predictivo negativo del 80% para faringitis de origen
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bacteriano.
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Test diagnsticos
Cultivo de fauces: es el gold standard (estndar de oro) para el diagnstico de certeza de faringitis por
EBHGA. La muestra debe ser tomada antes del inicio del tratamiento antibitico. Se debe hisopar la zona
posterior de las amgdalas y faringe evitando que el hisopo entre en contacto con otras partes de la cavidad
oral. Este mtodo tarda entre 24 a 48 hs en dar un resultado, por lo que no es til para decidir el tratamiento
en forma rpida.
Deteccin rpida de antgenos (test rpido): en general los mtodos comerciales en la actualidad, tienen una
especificidad superior al 95%, y una sensibilidad entre el 80-90%. No obstante en nuestro medio este tipo de
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test no se implementa de manera sistemtica.
Objetivos del tratamiento
Sern discutidos en la actividad prctica
Tratamiento
Algunos estudios demuestran que el 90% de los grupos tratados con placebo se encuentran libres de
sntomas a los 7 das, los tratados con antibiticos tienen una ventaja de acortamiento de los sntomas de 8
horas, pero ms efectos adversos.
Los antibiticos reducen la frecuencia de las complicaciones, pero dado que estas son raras, es
necesario tratar a un gran nmero de pacientes para prevenir un episodio de complicacin.
Referencias
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2. Cifuentes Aguila L. Infecciones respiratorias agudas en pediatra. Manual de pediatra. Disponible en:
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http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-60022004000300005&lng=es. [acceso 18 marzo
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RESUMENES DE TRABAJOS
1.

ANTIBITICOS PARA LA FARINGITIS. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks In: La Biblioteca Cochrane Plus,
Issue 3, 2008. Oxford: Update Software

Antecedentes La faringitis es un motivo muy frecuente de solicitud de atencin mdica. Si bien la faringitis
remite espontneamente, los mdicos de atencin primaria suelen prescribir antibiticos para tratarla.
Objetivos Evaluar los beneficios de los antibiticos para la faringitis.
Resultados principales Haba 27 estudios con 2 835 casos de faringitis.
1. Complicaciones no supurativas: Los antibiticos se asociaron con una tendencia a la proteccin contra la
glomerulonefritis aguda, pero el nmero de casos fue insuficiente como para confirmar este efecto. Varios
estudios hallaron que los antibiticos reducan la fiebre reumtica aguda en dos tercios (riesgo relativo [RR]
0,22; IC del 95%: 0,02 a 2,08).
2. Complicaciones supurativas: Los antibiticos redujeron la incidencia de otitis media aguda (RR 0,30; IC del
95%: 0,15 a 0,58); de sinusitis aguda (RR 0,48; IC del 95%: 0,08 a 2,76); y de amigdalitis (absceso
periamigdalino) comparado con placebo (RR 0,15; IC del 95%: 0,05 a 0,47).
3. Sntomas: Los antibiticos redujeron el dolor de garganta y la fiebre en aproximadamente la mitad. La
mayor diferencia se registr alrededor de los das tres y cuatro (cuando los sntomas de aproximadamente el
50% de los pacientes no tratados se haban resuelto). A la semana cerca del 90% de los pacientes tratados y no
tratados no presentaban sntomas. El nmero total que se debi tratar para evitar un caso de faringitis el da
tres fue de menos de 6 (IC del 95%: 4,9 a 7,0); y a la semana fue de 21 (IC del 95%: 13,2 a 47,9).
4. Anlisis de subgrupos de la reduccin de sntomas: El anlisis por: edad; cegado versus no cegado; o uso
de antipirticos, no hall diferencias significativas. El anlisis de los resultados de los hisopados farngeos
demuestra que los antibiticos eran ms efectivos contra los sntomas hacia el da 3; RR 0,58 (IC del 95%: 0,48 a
0,71) con hisopados positivos para el estreptococo, en comparacin con RR 0,78 (IC del 95%: 0,63 a 0,97) con
hisopados negativos. De igual manera hacia la semana 1, los RR fueron de 0,29 (IC del 95%: 0,12 a 0,70) para
los hisopados positivos y de 0,73 (IC del 95%: 0,50 a 1,07) para los hisopados negativos.
Conclusiones de los autores Los antibiticos otorgan beneficios relativos en el tratamiento de la faringitis y
los beneficios absolutos son moderados. La proteccin de los pacientes con faringitis contra las complicaciones
supurativas y no supurativas en la sociedad occidental moderna slo puede lograrse mediante el tratamiento
con antibiticos de muchos individuos, la mayora de stos no obtendr beneficio alguno. En los pases en
desarrollo (con elevadas tasas de fiebre reumtica aguda), probablemente el nmero necesario a tratar sera
mucho menor para que un antibitico se considere efectivo. En general, los antibiticos acortan la duracin de
los sntomas en unas diecisis horas
Resumen en trminos sencillos Los antibiticos no deberan usarse en la mayora de las personas con
faringitis. La faringitis es una infeccin causada por virus o bacterias, y afecta principalmente a nios y adultos
jvenes. Por lo general es de rpida recuperacin (generalmente a los tres o cuatro das), aunque algunos
pacientes presentan complicaciones. Una complicacin seria, aunque poco frecuente, es la fiebre reumtica,
que afecta al corazn y las articulaciones.
Los antibiticos reducen las infecciones bacterianas. Pero pueden causar diarrea, erupciones y otros efectos
adversos, y las comunidades aumentan la resistencia a los mismos. La revisin de los ensayos hall que los
antibiticos acortan la enfermedad en un promedio de aproximadamente un da. Pueden reducir los riesgos de
fiebre reumtica en las comunidades donde esta complicacin es frecuente.

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2.

ANTIBIOTICOS PARA LA OTITIS MEDIA AGUDA EN NIOS (Resumen) Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders
SL, Hayem M. (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update
Software.

Antecedentes: La otitis media aguda es una de las enfermedades ms frecuentes en la infancia temprana y
en la niez. Tiene una alta morbilidad y una mortalidad baja. Aproximadamente el 10% de los nios presenta
un episodio de otitis media aguda a los tres meses de edad. La incidencia mxima se da entre los seis y los 15
meses. A pesar de la gran cantidad de ensayos clnicos publicados, no hay consenso sobre el tratamiento para
la otitis media aguda; por ejemplo, las tasas de uso de los antibiticos para la otitis media aguda varan desde
un 31% en los Pases Bajos hasta un 98% en los EE.UU. y Australia. Un metanlisis enfatiza que en la mayora de
los nios, la otitis media aguda es una enfermedad que se resuelve espontneamente. Sin embargo, un ensayo
semialeatorio realizado en Suecia en 1954 con 1365 sujetos inform una tasa de mastoiditis del 17% en el
grupo sin tratamiento versus ninguno en los grupos tratados con penicilina.
Objetivos: El objetivo de esta revisin fue evaluar los efectos de los antibiticos en los nios con otitis
media aguda. Se intent determinar hasta qu punto el tratamiento con antibiticos era ms efectivo, y qu
ventajas ofreca a los nios, si las tena, en trminos de alivio de sntomas, complicaciones (como la mastoiditis)
y problemas de audicin a largo plazo a causa de efusin del odo medio (medidos a travs de timpanometras
o audiograma).
Resultados principales: fueron elegibles diez ensayos segn el diseo; solamente ocho de stos con un
total de 2287 nios presentaron resultados relevantes, considerados de alta calidad metodolgica. Todos
procedan de pases desarrollados. No mostraron reduccin alguna del dolor a las 24 horas, pero s una
reduccin relativa del 30% (intervalo de confianza del 95%: 19% a 40%) del dolor entre los dos y los siete das.
Dado que aproximadamente el 80% de los pacientes se recupera espontneamente en este lapso, esto significa
una reduccin absoluta del 7% o que aproximadamente 15 nios debern ser tratados con antibiticos para
prevenir que uno se queje de dolores despus de los dos das. No hubo efectos de los antibiticos en los
problemas de audicin de la otitis media aguda, segn la medicin con timpanometra posterior. La
audiometra se realiz en dos estudios solamente y los informes estaban incompletos. Los antibiticos tampoco
influyeron en otras complicaciones o recurrencias. En estos ensayos se observaron pocas complicaciones
graves: solamente un caso de mastoiditis de un grupo tratado con penicilina.
Conclusiones de los revisores: Los antibiticos proporcionan un beneficio pequeo en la otitis media aguda
en nios. Dado que la mayora de los casos se resolvern espontneamente, este beneficio debe sopesarse con
las posibles reacciones adversas. El tratamiento con antibiticos podra tener un rol importante en la reduccin
del riesgo de mastoiditis en poblaciones donde es ms frecuente.
Resumen en trminos sencillos: Los antibiticos no son muy tiles en la mayora de los nios con otitis
media aguda. La OMA es comn en los nios y causa dolor y sordera. La revisin descubri que los antibiticos
no alivian el dolor durante el primer da, sino que lo reducen levemente luego de algunos das y no disminuyen
la sordera (que puede durar varias semanas). No hubo suficiente informacin para saber si los antibiticos
reducen las complicaciones raras. Los efectos no deseados fueron diarrea, dolor de estmago y erupcin
cutnea (y la posibilidad cierta de aumentar la resistencia a los antibiticos en la comunidad). Es difcil sopesar
los beneficios pequeos con los daos que causan los antibiticos en la mayora de los nios. Sin embargo, es
posible que sean necesarios en los nios muy pequeos y en casos graves o prolongados.

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3.

AMOXICILINA-CIDO CLAVULNICO: UNA REVISIN DEL USO EN PACIENTES PEDITRICOS CON OTITIS
MEDIA AGUDA. Easton J, Noble S, Perry C M. Drugs 2003;63:311-40. Disponible en la Base de datos
SIETES en http://www.sietes.org

El tratamiento antibitico con amoxicilina+cido clavulnico tiene una eficacia y tolerabilidad demostrada
en la otitis media aguda en nios cuando est indicado un antibitico. A partir de los resultados de los ensayos
clnicos recientes y las recomendaciones actuales, se puede considerar el tratamiento antibitico de eleccin
en otitis medias agudas recurrentes o persistentes en pediatra, tras el fracaso teraputico de la amoxicilina
sola, cuando se sospecha que pueden estar implicados patgenos resistentes productores de beta lactamasas.
4.

ANTIBIOTICS FOR ACUTE URIS AND BRONCHITIS: NEW GUIDELINES. Saitz R. Journal Watch 2002;22:6.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org

El uso excesivo de antibiticos para el tratamiento de infecciones respiratorias contribuye a incrementar las
resistencias bacterianas. A pesar de que slo un 17% o menos de los casos de faringitis en adultos son causados
por estreptococos -hemolticos del grupo A, en una encuesta nacional norteamericana se observ que un 73%
de los adultos con dolor de garganta reciban una prescripcin de antibitico. En otro estudio se demostr el
uso excesivo de antibiticos caros de segunda eleccin para el tratamiento de la sinusitis. En 2001, los CDC
organizaron una reunin de expertos para producir recomendaciones basadas en pruebas sobre el uso de
antibiticos en el tratamiento de infecciones respiratorias altas, incluidas la sinusitis, la faringitis y la bronquitis,
en adultos sin comorbididad. Estas recomendaciones tienen por fin disminuir el uso inapropiado de
antibiticos. En ellas se indica que las infecciones respiratorias altas se presentan con sntomas nasofarngeos y
respiratorios, pero no tienen caractersticas claras que las localicen. Incluso la emisin de pus por la nariz o en
la faringe no prueba que la infeccin sea bacteriana. La gua de prctica clnica recomienda no dar antibiticos
en estos casos. Anlogamente, para la bronquitis aguda no complicada y la tos aguda las guas recomiendan
evitar los antibiticos una vez se ha descartado una neumona. Para la sinusitis bacteriana ligera o moderada,
se deben evitar los antibiticos a no ser que los sntomas persistan por lo menos durante una semana; estos
sntomas son descarga nasal purulenta, dolor maxilar u odontalgia o dolor al tocar los dientes. Slo en estos
casos se debe usar un antibitico, que debe ser amoxicilina, doxiciclina o trimetoprima-sulfametoxazol. Las
guas recomiendan el uso de penicilina o eritromicina para el tratamiento de la faringitis slo cuando hay por lo
menos tres de los siguientes cuatro criterios: fiebre, exudado, adenopata cervical anterior dolorosa y ausencia
de tos. Una recomendacin alternativa consiste en tratar siempre a los pacientes con estos cuatro criterios, y
tratar a los que presentan dos o tres de los cuatro criterios cuando las pruebas antignicas rpidas son
positivas. Estas nuevas recomendaciones, que limitan el uso de antibiticos, se basan en pruebas de eficacia y
pueden ayudar al clnico a identificar a los pacientes que no resultaran beneficiados del uso de un antibitico.
Si son seguidas, estas recomendaciones deben dar lugar a menos prescripciones inapropiadas de antibiticos
para el tratamiento de infecciones respiratorias agudas, y pueden ayudar a enlentecer la diseminacin de la
resistencia a los antibiticos
5.

VER Y ESPERAR PRESCRIPCIN PARA EL TRATAMIENTO DE OTITIS MEDIA AGUDA


Spiro DM, Khoon-Yen Tay, Arnold DH, Dziura JD, Baker MD, Shapiro ED. JAMA. 2006;296:1235-1241

Contexto: La otitis media aguda (OMA) es el diagnostico ms comn por el cual los antibiticos se
prescriben para los nios. Estudios previos han evaluado una " prescripcin" a la espera; para los antibiticos,
se le pide a los padres no utilizar la prescripcin a menos que el nio no este mejor o empeore en las
siguientes 48 horas. Estos estudios han excluido a nios con OMA severa. Ninguno de estos estudios se realiz
en servicios de emergencia.
Objetivos: determinar si el tratamiento de OMA usando una estrategia de ver y esperar para la
prescripcin de antibiticos (prescripcin diferida) reduce perceptiblemente el uso de los antibiticos
comparados con una " prescripcin" estndar (SP) y evaluar si los efectos de esta intervencin sobre sntomas
clnicos y resultados adversos se relacion con el uso antibitico.
Diseo, lugar y pacientes del estudio: se realiz un ensayo clnico controlado conducido entre el 12 de julio
de 2004 y 11 de julio de 2005. Nios con OMA entre 6 meses a 12 aos evaluados en un departamento de
emergencias fueron asignados aleatoriamente a recibir una prescripcin diferida de antibiticos o prescripcin
estndar. Todos los pacientes recibieron ibuprofeno y gotas analgsicas ticas para el uso en su domicilio. Un

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asistente de investigacin (ciego respecto al grupo asignado) realiz entrevistas estructuradas telefnicas
diferidas a los 4 a 6 das, 11 a 14 das, y 30 a 40 das posteriores a la inscripcin para determinar resultados.
Principal resultado evaluado: utilizacin de prescripcin antibitico y curso clnico. Resultados: 283
pacientes fueron seleccionados al azar al grupo de prescripcin diferida (n = 138) o al grupo de prescripcin
estndar (n = 145). Menos padres del grupo de prescripcin diferida utilizaron la prescripcin antibitico (el
62% contra el 13% P< 0.001). No hubo diferencia estadsticamente significativa entre los grupos en la
frecuencia de fiebre, otalgia, o visitas imprevistas para la asistencia mdica. Dentro del grupo de prescripcin
diferida la fiebre (riesgo relativo [RR] 2.95; intervalo de confianza del 95% IC 1.75 - 4.99 P <0.001) y la otalgia
(RR, 1.62; IC 95% 1.26 2.03; P <0.001) estuvieron asociadas a la utilizacin de la prescripcin.
Conclusin: la utilizacin de prescripcin diferida redujo substancialmente el uso innecesario de antibiticos
en nios con OMA, valorados en un departamento de emergencias y puede ser una alternativa al uso rutinario
de los antimicrobianos.
6.
FIEBRE EN NIOS IBUPROFENO , PARACETAMOL?-SOLOS, COMBINADOS, ALTERNADOS?
Hemos ledo noticias teraputicas y de prescripcin. 2009. Vol. 4.N 9

Fiebre en niosibuprofeno, paracetamol?solos, combinados, alternados?

Se ha publicado en la Web de British Medical Journal (BMJ) un artculo en el que de nuevo se plantea si la
asociacin o la alternancia de ibuprofeno y paracetamol es ms eficaz y segura que la administracin de estos
dos frmacos en monoterapia para el tratamiento de la fiebre en la poblacin peditrica.
El estudio, llevado a cabo por una profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Beirut, ha
consistido en realizar una bsqueda mediante revisin sistemtica de la evidencia entre los aos 2006 y 2008,
encontrando cinco ensayos clnicos aleatorizados (ECA) . De stos: En tres se altern la administracin de
ibuprofeno (10 mg/ kg peso corporal) con paracetamol (15 mg/ kg peso corporal) cada 3-4 horas. Se incluyeron
nios desde 6 meses de edad hasta los 14 aos. A modo de conclusin, el tratamiento alternado fue superior a
la administracin de ibuprofeno o paracetamol solos en dos de los ECA y ligeramente superior nicamente a
paracetamol en el tercero. Sin embargo, se comenta como limitacin que las dosis y pautas administradas no
fueron equivalentes en los distintos grupos de pacientes de forma que pudieron verse favorecidos los
resultados de la asociacin. Respecto al perfil de seguridad, no se registraron efectos adversos significativos,
aunque se puntualiza que la toxicidad renal nicamente se determin en uno de los ECA. Se apunta adems, la
posibilidad de falsos negativos tras la pruebas de laboratorio, debido al conocido retraso en la aparicin de los
sntomas asociados a la intoxicacin por alguno de estos frmacos. As pues, el perfil de seguridad no queda
claramente determinado. En los otros dos ECA, se administr una terapia combinada de ibuprofeno (10 mg/ kg
peso corporal) con paracetamol (15 mg/ kg peso corporal). Uno de estos ECA fue el estudio PITCH (Paracetamol
plus ibuprofen for the treatment of fever in children), en el que adems de valorarse la eficacia de la asociacin
versus ibuprofeno o paracetamol solos, se realiz un anlisis econmico de cada uno de los tratamientos
administrados. Las variables principales del estudio fueron el nmero de minutos sin fiebre en las primeras 4
horas tras el tratamiento y la proporcin de nios sin malestar general a las 48 horas. Los resultados
observados en los 156 nios de 6 meses a 6 aos incluidos mostraron diferencias significativas a favor de la
asociacin frente a paracetamol (55,3 minutos; IC 95% 33,1 a 77,5) pero no frente a ibuprofeno solo. Al
comparar los dos frmacos solos, la eficacia fue superior para ibuprofeno (39 minutos; IC 95% 15,9 a 61,0)
respecto a paracetamol. En cuanto al perfil de seguridad, tampoco parecieron registrarse diferencias entre los
tres tratamientos. Los autores concluyeron que los nios con fiebre deberan ser tratados primero con
ibuprofeno y considerar la posibilidad de la asociacin tras las primeras 24 horas.
1

Actualmente se est llevando a cabo un estudio por parte, entre otros, de National Institute for Health (NIH) y
la OMS, en el que se estn evaluando 3 ramas de tratamiento para esta indicacin: ibuprofeno en
monoterapia, ibuprofeno en asociacin con paracetamol e ibuprofeno alternado con paracetamol. Est
previsto que el ensayo finalice a lo largo de este ao 2009 y se espera que aporte resultados que permitan
esclarecer algunos aspectos como el perfil de seguridad, incluida la deteccin temprana de una posible
alteracin renal. Por ltimo se recuerda que la gua NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence,
UK) nicamente recomienda el uso de antipirticos en nios cuando la fiebre vaya acompaada de un malestar
1

A la fecha este estudio se ha completado pero sus datos an no han sido publicados

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general. En caso de buena tolerancia puede prescindirse del tratamiento farmacolgico y utilizar medidas
fsicas (ropa ligera) y una correcta hidratacin. Adems se remarca que el tratamiento con ms de un
antitrmico puede aumentar el nmero de errores de dosificacin, por lo que en la prctica la administracin
de la asociacin de ibuprofeno ms paracetamol no debera utilizarse de forma indiscriminada.

7.
ALTERNANCIA DE IBUPROFENO Y PARACETAMOL. Shortridge Lindsay, Harris Venita.
Paediatr Child Health. 2007 February; 12(2): 127128
Los padres y cuidadores a menudo estn muy preocupados por la fiebre en los nios y generalmente no son
informados acerca de los efectos beneficiosos de las temperaturas corporales elevadas. La consideracin ms
importante en el tratamiento de un nio febril es determinar, cuando sea posible, la causa de la fiebre. El
tratamiento de la fiebre para proporcionar alivio de los sntomas, es importante si un nio se siente incmodo.
Alternar paracetamol e ibuprofeno para reducir la temperatura es una prctica comn, en un estudio que el
50% de los pediatras encuestados recomendaron esta combinacin. Debido a que el paracetamol se administra
con ms frecuencia a una dosis de 10 mg / kg a 15 mg / kg cada 4 horas y el ibuprofeno a una dosis de 10 mg /
kg cada 6 horas, un rgimen que alterne los intervalos de dosis no es evidentemente fcil. La confusin en los
padres y el profesional puede dar lugar a sobredosis accidentales.
Diversos informes de insuficiencia renal reversible con esta combinacin sugieren una interaccin
medicamentosa. Los medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos inhiben la sntesis de prostaglandinas, lo
que reduce la produccin de perfusin y glutatin renal. Metabolitos oxidativos del paracetamol son
neutralizados por la conjugacin con el glutatin. Por lo tanto, cuando se administra al mismo tiempo, estos
metabolitos pueden acumularse en la mdula renal y causar necrosis tubular y la toxicidad renal, aunque esto
nunca ha sido demostrado. Varios estudios se han realizado para evaluar la eficacia y seguridad de la
alternancia de estos antipirticos.
Un estudio multicntrico doble ciego, en India, incluy a 89 pacientes de uno a tres aos, con temperatura
axilar de al menos 38,5 C. Los pacientes se asignaron aleatoriamente para recibir paracetamol 10 mg / kg,
nimesulida 1,5 mg / kg o una combinacin de paracetamol 10 mg / kg y el ibuprofeno 10 mg / kg. En cada
rgimen, los frmacos se administraron tres veces al da. Se tomaron medidas fsicas si la temperatura (ms de
39,5 C persisti ms de 2 horas). Si la temperatura de un nio no disminuy, se les dio ibuprofeno 10 mg / kg.
Las lecturas de temperatura se registraron a intervalos predeterminados durante cinco das, y no hubo
diferencias estadsticamente significativas en las lecturas de temperatura entre los grupos en cualquier
momento.
Un estudio aleatorizado, doble ciego se llev a cabo en 480 pacientes ambulatorios de Israel de entre seis y 36
meses, con una temperatura rectal de al menos 38,4 C. Todos los pacientes fueron asignados aleatoriamente
para recibir una dosis de carga de paracetamol 25 mg / kg o ibuprofeno 10 mg / kg. Las intervenciones
evaluadas fueron paracetamol e ibuprofeno combinados, monoterapia con paracetamol o monoterapia con
ibuprofeno. Los investigadores concluyeron que la alternancia de paracetamol 12,5 mg / kg con ibuprofeno 5
mg / kg cada 4 h result en un menor nmero de dosis de antipirticos, menos recurrencias de fiebre en los
das 5 y 10, y menos ausentismo guardera que las otras dos ramas: monoterapia con ibuprofeno 5 mg / kg
cada 8 h o paracetamol 12,5 mg / kg cada 6 horas (P <0,001). Curiosamente, ninguno de los pacientes
cumplieron con la definicin de los autores de estar sin fiebre despus de que el perodo de tratamiento de
tres das. Este ensayo fue seriamente cuestionado dado que la eficacia de dos dosis de antipirticos se compar
con una sola dosis (rama de monoterapia de paracetamol o ibuprofeno).
Un estudio ciego, aleatorizado en el Reino Unido evalu paracetamol 15 mg / kg, ibuprofeno 5 mg / kg o ambos
administrados de forma simultnea en 123 nios de entre seis meses a 10 aos, con temperaturas timpnicas
de al menos 38 C, en servicios de emergencia. Los pacientes que recibieron la combinacin experimentaron
reduccin de la temperatura un 0,35 C, que la monoterapia con paracetamol, una hora despus de la
administracin del frmaco (p = 0,028). Esto fue estadsticamente significativo, pero probablemente no es
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clnicamente significativo. No hubo diferencia entre la combinacin y los tratamientos como monoterapia con
paracetamol o ibuprofeno.
Defectos de diseo en los estudios realizados hasta la fecha, limitan la confiabilidad y generalizacin de los
resultados. Sin embargo, los estudios encuentran consistentemente que la alternancia de paracetamol y el
ibuprofeno proporciona poca o ninguna ventaja respecto a la monoterapia. Por lo tanto, en este momento, la
monoterapia debe ser considerada como primera lnea de tratamiento.
Un reciente meta-anlisis ha concluido que una sola dosis de ibuprofeno (5 mg / kg a 10 mg / kg) es superior a
una sola dosis de paracetamol (10 mg / kg a 15 mg / kg) para el tratamiento de fiebre. ste meta-anlisis no se
refiri a los efectos de la administracin de dosis repetidas, que son los ms utilizados en la prctica general.
Adems, hay varias poblaciones de pacientes para los que el ibuprofeno no sera apropiado.
El miedo a la fiebre est muy extendido. Hasta el 91% de los cuidadores creen que las temperaturas elevadas
pueden causar efectos nocivos, el 85% dijo que se despertaba a sus hijos a administrar antipirticos.
Recomendar el uso de dos antipirticos puede dar la falsa impresin de que el control de la fiebre es de
beneficio clnico o puede evitar que las convulsiones febriles. Por lo tanto, re-educacin de los cuidadores
deben ser una prioridad. En una revisin similar a la nuestra, Hay et al reconoce la dicotoma entre la evidencia
actual y el abordaje de los mdicos y cuidadores en el tratamiento de los nios febriles. En esta revisin
concluyeron que el tratamiento combinado no debe ser recomendado en todos los nios, "los padres deben
ser aconsejados para utilizar el tratamiento mnimo necesario".
En casos raros en los que el paciente no responde a la monoterapia, y donde alternar paracetamol e
ibuprofeno puede ser indicado, los padres deben recibir instrucciones claras sobre la forma de alternar, y los
pacientes deben ser estrechamente vigilados para asegurar que estn bien hidratados. El uso alternado de
antipirticos se debe ser usado con precaucin, especialmente en pacientes con enfermedades crnicas, la
duracin debe limitarse para minimizar el riesgo de resultados adversos. Para la gran mayora, el tratamiento
con paracetamol o ibuprofeno como monoterapia debera ser suficiente para proporcionar comodidad a
pacientes peditricos febriles.
8.

IS COMBINING OR ALTERNATING ANTIPYRETIC THERAPY MORE BENEFICIAL THAN MONOTHERAPY


FOR FEBRILE CHILDREN? Nabulsi M. BMJ 2010; 340:92-4. ID 87570

A pesar de que la fiebre es una respuesta beneficiosa, tambin es causa importante de ansiedad para padres y
mdicos. Recientemente se han publicado algunos ensayos sobre tratamientos combinados de la fiebre en
nios. Los ms frecuentes son a base de ibuprofeno y paracetamol, administrados en pautas variables. La
principal preocupacin sobre estos tratamientos se refiere a su seguridad, porque podran aumentar el riesgo
de toxicidad renal, consecutiva a una reduccin del glutation en el rin, lo que dara lugar a necrosis tubular.
Una bsqueda sistemtica y exhaustiva de publicaciones de ensayos clnicos y metanlisis sobre el tratamiento
de la fiebre en nios identific cinco ensayos clnicos en los que se compararan combinaciones con
monoterapia. Se resumen en una tabla. No se hallaron revisiones sistemticas. Se aplic la escala de Jadad para
evaluar la calidad de los ensayos clnicos.
En dos ensayos se compar la combinacin de paracetamol e ibuprofeno administrados juntos, con la de
ibuprofeno solo. Se hall que la combinacin no se diferencia de ibuprofeno solo, pero es marginalmente
superior a paracetamol solo. Sin embargo, ambos ensayos presentaban problemas metodolgicos (no a ciegas,
falta de informacin sobre las razones de las retiradas) que hacan dudar de su validez.
En los otros tres ensayos se administraron ibuprofeno y paracetamol en forma alterna, cada 3-4 h. En dos
ensayos el tratamiento alterno fue superior a ibuprofeno o paracetamol solos, y en otro fue marginalmente
superior a paracetamol solo. Sin embargo, tambin en este caso la calidad de los ensayos fue subptima
(tamao insuficiente de la muestra, falta de control con placebo, falta de garanta de doble ciego, dosis
probablemente insuficientes), y las dosis evaluadas no fueron las mismas. Adems, en dos ensayos la diferencia
de valores promedio de temperatura entre el grupo de tratamiento alterno y el de monoterapia fue
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clnicamente insignificante (de menos de 1C). No se registraron efectos adversos significativos, pero slo en
un ensayo se realizaron determinaciones de laboratorio para descartar efectos adversos sobre el hgado y el
rin. Dado que las anlisis de orina y de sangre clsicos de laboratorio pueden no detectar la nefrotoxicidad
precoz, los autores consideran que hay incertidumbre sobre la seguridad de las combinaciones de antipirticos.
Por otra parte, una bsqueda en los registros o repertorios de ensayos clnicos (ClinicalTrials.gov de Estados
Unidos, el de la OMS y el de Australia y Nueva Zelanda) identific un ensayo clnico abierto de tres grupos
paralelos, en el que se compara monoterapia con ibuprofeno con la combinacin de ibuprofeno + paracetamol
y la alternancia de ibuprofeno y paracetamol. Adems, la gua de prctica clnica del NICE sobre tratamiento de
la fiebre en nios menciona otro ensayo comparativo de combinaciones de ibuprofeno + paracetamol a
diferentes
dosis,
cuyos
resultados
deban
publicarse
en
2009.
Los futuros ensayos sobre esta cuestin deberan evitar las limitaciones de los realizados hasta ahora: nmero
suficiente de participantes para detectar diferencias clnicamente significativas entre los grupos, en eficacia y
en efectos adversos, aleatorizacin enmascarada, uso de dosis de 15 mg/kg de paracetamol y 10 mg/kg de
ibuprofeno, y seguimiento objetivo de los efectos adversos, con atencin especial a la toxicidad renal.
Se concluye que vista la incertidumbre sobre la superioridad y la seguridad de las combinaciones de
antipirticos comparadas con la monoterapia, se debe seguir usando monoterapia con paracetamol o con
ibuprofeno. La gua del NICE recomienda no dar habitualmente paracetamol o ibuprofeno, ni usarlos de
manera alterna, aunque si no hay respuesta al tratamiento con un solo frmaco, se puede usar el frmaco
allternativo
(paracetamol
si
se
ha
comenzado
con
ibuprofeno,
o
viceversa).

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Material de lectura obligatoria

J. Gonzalez de Dios, C. Ochoa Sangrador, G. lvarez Calatayud. Manejo racional de la


antibioterapia en las infecciones otorrinolaringolgicas en la infancia: Revisin
crtica de las mejores pruebas cientficas. Acta Otorrinolaringol Esp; 2006, 57: 66- 81.

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Autores

Aguirre, Jorge.
Roitter, Claudia.
Lpez, Ana.
Garcia, Adelaida.
Cecchetto, Eugenio.
Bernet, Jorgelina.

Actualizacin Ao 2014

Apstolo, Agostina.
Caneiro, Alicia.
Gilardenghi, Luciano.
Gomez, Silvina.
Herrando, Pablo.
Manchado Bruno, Agustn.
Muhlberger, Adrin.
Ontiveros, Celeste.
Perea, Hernn.
Pinela, Gustavo.
Racca, Federico.

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