80

Lampiran 1

PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Dewi Pangastuti

NIM

: 125070201131013

Jurusan

: Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir yang saya tulis ini benar
benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambil alihan tulisan atau
pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri.
Apabila di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah hasil
jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.

Malang, 4 Desember 2015

Yang membuat pernyataan,

Dewi pangastuti
125070201131013

81

Lampiran 2
PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN
1

Saya adalah Mira Ramdhani Jurusan Keperawatan dengan ini meminta

Saudara untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian ini yang
berjudul Hubungan Dukungan Sosial Dengan Kualitas Hidup Orang

Dengan HIV/AIDS (ODHA) Di Yayasan Sadar Hati Malang

Tujuan dari penelitian ini untukmenganalisis hubungan dukungan sosial
dengan kualitas hidup orang dengan HIV/AIDS (ODHA) di Yayasan Sadar
Hati Malang, dapat memberikan manfaat dengan bertambahnya wawasan
ilmu pengetahuan khususnya tentang dukungan sosial yang merupakan
faktor penting untuk peningkatan kualitas hidup.
Penelitian ini berlangsung 30 menit dengan sampel sejumlah 44 orang
dengan HIV/AIDS di Yayasan Sadar Hati Malang yang diambil dengan
cara purposive sampling.

Prosedur

pengambilan

sampel

adalah

purposive

sampling

yaitu

pengambilan sampel didasarkan pada kriteria yang sudah ditetapkan.

Saudara tidak perlu khawatir karena peneliti menjamin semua sampel
akan mendapat hak yang sama selama penelitian berlangsung.
4

Keuntungan yang Saudara peroleh dengan keikutsertaan Saudara adalah

mendapat informasi tentang hubungan antara dukungan sosial dan
kualitas

hidup.

Ketidaknyamanan

yang

mungkin

dirasakan

yaitu

dibutuhkan waktu 30 menit untuk menjawab pertanyaan pertanyaan

dalam

lembar

pertanyaan.

untuk meminimalkan ketidaknyamanan

tersebut, maka peneliti melakukan kontrak waktu terlebih dahulu dengan

responden.

82

Jika muncul ketidaknyamanan atau kerugian yang Saudara rasakan,

maka Saudara dapat menghubungi peneliti / contact person sebagai

berikut Mira Ramdhani (085730203680)

Seandainya Saudara tidak menyetujui cara ini maka Saudara dapat
memilih cara lain atau boleh tidak mengikuti penelitian ini sama sekali.

7
8

Untuk itu Saudara tidak akan dikena sanksi apapun.

Nama dan jati diri Saudara akan tetap dirahasiakan.
Dalam Penelitian ini Saudara akan mendapatkan kompensasi berupa
uang sebesar Rp 25.000,00 dan handuk dari peneliti.

Atas perhatian dan partisipasi Saudara dalam penelitian ini, saya ucapkan
terima kasih.

Peneliti,

Mira Ramdhani
125070201131007

83

Lampiran 3
Pernyataan Persetujuan untuk
Berpatisipasi dalam Penelitian
Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa :
1. Saya telah mengerti tentang apa yang tercantum dalam lembar
persetujuan diatas dan telah dijelaskan oleh peneliti.
2. Dengan ini saya menyatakan bahwa secara sukarela bersedia untuk ikut
serta menjadi salah satu subyek penelitian yang berjudul Hubungan
Dukungan Sosial Dengan Kualitas Hidup Orang Dengan HIV/AIDS
(ODHA) Di Yayasan Sadar Hati Malang
Malang,.......................2016
Peneliti

( Mira Ramdhani )

Yang Membuat Pernyataan

(......................................)

NIM. 125070201131007

Saksi I

Saksi II

(...............................)

(..................................)

84

Lampiran 4
Kisi kisi Instrumen Penelitian

1. Instrumen Variabel Independen : DukunganSosial

No
1.

Indikator
Dukungan Emosional

Nomor kuesioner

Keterangan

Jumlah

2, 7, 15, 18, 19,

Favourable : 2, 18, 19,

20, 22, 24

24
Unfovourable : 7, 15,

2.
3.

Dukungan Instrumental
Dukungan Informasional

3, 9, 13, 16

20, 22
Favourable : 3, 13, 16

5, 8, 12, 14, 17

Unfovourable : 9
Favourable :5, 8, 14,

17
4.

Dukungan Penghargaan

1, 4, 10, 21

Unfovourable : 12
Favourable :1, 10, 21

Dukungan integritas sosial

6, 11, 23, 25

Unfovourable : 4
Favourable :11, 23, 25

Unfovourable : 6
Total Soal

25

2. Instrumen Variabel Dependen : Kualitas Hidup

No

Indikator

Nomor kuesioner

Keterangan

Jumlah

1.

Dimensi Fisik

1, 3, 15, 18

Favourable : 18

2.

Dimensi Psikologis

2, 11, 16, 17, 19,

Unfovourable : 1, 3, 15
Favourable : 2, 19, 25

85

24, 25

Unfovourable : 11, 16,

Dimensi Tingkat
Kemandirian

8, 10

17, 24
Favourable : 10

4.

Dimensi Hubungan Sosial

9, 20, 21, 26

Favourable :9, 21

5.

Dimensi Hubungan dengan

Lingkungan

5, 7, 14, 23, 27

Unfovourable : 20, 26
Favourable :14, 23, 27

Dimensi Keadaan Spiritual

4, 6, 12, 13, 22

3.

6.

Unfovourable : 8

Unfovourable : 5, 7
Favourable :6, 13, 22

Unfovourable : 4, 12
Total Soal

27

86

Lampiran 5

LEMBAR KUESIONER
HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL DENGAN KUALITAS HIDUP ORANG
DENGAN HIV/AIDS (ODHA) DI YAYASAN SADAR HATI MALANG
Kode :
*)diisi oleh peneliti

A. Petunjuk :
1.

Kuesioner ini terdiri dari tiga bagian yaitu karakteristik responden,

kuesioner tentang dukungan sosial, dan kuesioner tentang kualitas hidup.

2.

Silahkan mengisi pada tempat yang sesuai, khusus untuk pertanyaan

pilihan harap diisi dengan cara memberi tanda sesuai dengan petunjuk
pengisian.

3.

Semua jawaban Bapak/ Ibu/ Saudara adalah Benar

4.

Semua pertanyaan/ pernyataan sedapat mungkin diisi secara jujur

dan lengkap.

5.

Bila ada pertanyaan/ pernyataan yang kurang dipahami, mintalah

petunjuk langsung kepada peneliti atau asisten peneliti.

6.

Atas partisipasi responden kami mengucapkan terimakasih.

B. Karakteristik Responden
Petunjuk pengisian:
Isilah pertanyaan berikut pada tempat yang disediakan.Untuk pertanyaan
pilihan silahkan melingkari 1 jawaban yang sesuai dengan Anda.
1. Nama (Inisial)

: .........................

2. Usia

: .............. tahun

3. Status pernikahan

a. Menikah
b. Belum menikah
c. Cerai

87

4. Jenis kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
5. Pendidikan terakhir :
a. Sekolah Dasar (SD)
b. SMP sederajat
c. SMA sederajat
d. Akademi/ Universitas
6. Pekerjaan

a. Tidak bekerja/ pensiun/ ibu rumah tangga

b. PNS
c. Buruh
d. Pegawai swasta
e. Lain lain, sebutkan
7. Tinggal dengan (boleh memilih lebih dari 1)
a. Orang tua
b. Suami/istri
c. Anak
d. Paman/bibi
e. Sendiri
f.

Lain-lain, sebutkan ......

8. Pendapatan :
a. < Rp.1.500.000
b. Rp.1.500.000 Rp. 2.000.000
c. > Rp. 2.000.000
9. Lama sejak dinyatakan terinfeksi HIV oleh dokter : ......... tahun
............. bulan
10. Apa yang menyebabkan anda melakukan tes HIV?
a. Inisiatif sendiri
b. Karena sakit
c. Dipaksa oleh
d. Lain lain, sebutkan .

88

11. Sumber penularan :

a. Melalui suntik (obat)
b. Kontak seksual
c. Transfusi darah
d. Tidak tahu
e. Lain-lain, sebutkan ....
12. Apakah anda sudah terapi ARV?
a. Belum pernah
b. Pernah, tapi tidak lagi
c. Sedang terapi ARV
13. Jika sedang terapi, kapan mulai ARV?bulantahun
14. Jika sudah berhenti, kapan mulai berhenti terapi? bulan tahun.

89

C. Kuesioner Dukungan Sosial

Petunjuk pengisian :
Bacalah beberapa pertanyaan dibawah ini, lalu pilihlah satu pilihan yang
tersedia di sampingnya dengan memberikan tanda checklist () pada kolom
yang tersedia, dengan keterangan berikut :
-

Tidak pernah (TP) : Bila tidak menerima dukungan dalam 1 bulan

terakhir
Jarang (JR)

terakhir
Kadang-Kadang (KD): Bila menerima dukungan 3-4 x dalam 1 bulan

terakhir
Sering (SR)

: Bila menerima dukungan 5-6 x dalam 1 bulan

terakhir
Selalu (SL)

: Bila menerima dukungan >6x dalam 1 bulan

: Bila menerima dukungan 1-2x dalam 1 bulan

terakhir
Pernyataan
1

TP

JR

KD

SR

SL

TP

JR

KD

SR

SL

Tetangga atau teman di sekitar saya menerima

saya sebagai warga di lingkungan saya

Tetangga atau teman di sekitar saya memberikan

perhatian yang baik setiap saya membutuhkan
bantuan

Tetangga atau teman di sekitar saya bersedia

membantu membiayai biaya perawatan saya

Tetangga atau teman di sekitar saya tidak pernah

menghargai pendapat saya terkait dengan kondisi
saya

Tetangga atau teman di sekitar saya mengingatkan

saya untuk control dan minum obat

Tetangga atau teman di sekitar saya enggan

meluangkan

waktunya

ketika

saya

sedang

membutuhkannya
7

Tetangga atau teman di sekitar saya enggan

membantu saya untuk memecahkan masalah yang
sedang saya alami terkait kondisi saya
Pernyataan

90

Tetangga atau teman di sekitar saya mengingatkan

saya

tentang

perilaku-perilaku

yang

dapat

memperburuk kondisi saya seperti merokok

9

Tetangga atau teman di sekitar saya enggan

meminjamkan uangnya untuk pengobatan saya

10

Tetangga atau teman di sekitar saya mendukung

saya dalam berinteraksi dengan orang lain dan
meningkatkan rasa percaya diri saya

11

Tetangga atau teman di sekitar saya melibatkan

saya dalam aktivitas sosial

12

Tetangga atau teman di sekitar saya tidak pernah

menyarankan saya untuk rutin dalam melakukan
pengobatan

13

Tetangga atau teman di sekitar saya menyediakan

fasilitas jika saya memerlukan untuk keperluan
pengobatan

14

Tetangga atau teman di sekitar saya menegur saya

ketika saya melakukan hal negative

15

Tetangga atau teman di sekitar saya cuek terhadap

keadaan saya ketika saya sakit

16

Tetangga atau teman di sekitar saya membantu

saya untuk mencarikan kekurangan sarana dan
peralatan perawatan yang saya perlukan

17

Tetangga atau teman di sekitar saya mengingatkan

saya untuk olahraga, istirahat dan makan makanan
sehat untuk menjaga kondisi saya

18

Tetangga

atau

teman

di

sekitar

saya

memperhatikan keadaan saya selama saya sakit

19

Tetangga atau teman di sekitar saya menghibur

saya bila saya terlihat sedang sedih dengan
masalah yang saya hadapi

20

Tetangga atau teman di sekitar saya menghindar

ketika saya membutuhkan bantuan
Pernyataan

21

Saya mendapatkan pengakuan dari tetangga atau

TP

JR

KD

SR

SL

91

teman di sekitar saya atas kelebihan yang saya

miliki
22

Tetangga atau teman di sekitar saya mengacuhkan

saya ketika saya ada masalah

23

Tetangga atau teman di sekitar saya mengajak

saya berkumpul untuk membicarakan masalah
yang ada di lingkungan saya

24

Tanpa saya meminta, Tetangga atau teman di

sekitar saya menunjukkan kepeduliannya kepada
saya dengan mengajak saya untuk membicarakan
masalah yang saya hadapi

25

Tetangga atau teman di sekitar saya menerima

saya menjadi anggota organisasi yang ada di
masyarakat

D. Kuesioner Kualitas Hidup

Petunjuk pengisian :

92

Bacalah beberapa pernyataan di bawah ini, lalu pilihlah satu pilihan yang
tersedia di sampingnya dengan memberikan tanda checklist () pada kolom
yang tersedia, dengan keterangan sebagai berikut:

Tidak pernah (TP)

: Bila tidak merasakan dalam 1 minggu terakhir

Jarang (JR)

: Bila merasakan 1-2x dalam 1 minggu terakhir

Kadang-kadang (KD) : Bila merasakan 3-4x dalam 1 minggu terakhir

Sering (SR)

: Bila merasakan 5-6x dalam 1 minggu terakhir

Selalu (SL)

: Bila merasakan >6x dalam 1 minggu terakhir

No
1

Pernyataan

TP

JR

KD

SR

SL

TP

JR

KD

SR

SL

Saya merasa terganggu dengan kondisi sakit saya

yang menghambat saya dalam beraktivitas sehari-hari.

Saya merasa masih mempunyai harapan yang baik

untuk masa depan saya

Saya merasa tidur saya terganggu karena kondisi saya

Saya merasa putus asa terhadap masa depan saya

Saya merasa tidak memiliki cukup uang untuk

memenuhi biaya pengobatan saya

Saya merasa kehidupan yang saya jalani saat ini lebih

berarti

Saya merasa kurangnya kepedulian pelayanan

kesehatan terhadap kondisi saya

Saya merasa terganggu dalam menjalankan aktivitas

dan masih memerlukan bantuan dari orang terdekat

Saya merasa orang-orang disekitar saya dapat

menerima keadaan saya dan masih mau berteman
dengan saya

10

Saya masih dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari

tanpa bantuan
Pernyataan

11

Saya berfikir harga diri saya rendah

12

Saya merasa tuhan tidak adil pada saya karena kondisi

saya

13

Saya merasa kualitas ibadah saya semakin baik

93

14

Saya merasa puas dengan lingkungan tempat saya

tinggal

15

Rasa sakit fisik saya mengganggu saya ketika sadang

beraktivitas

16

Saya merasa cemas dengan kondisi sakit yang saya

alami

17

Saya merasa putus asa untuk melakukan pengobatan

18

Saya merasa puas dengan tenaga yang saya miliki

untuk beraktivitas

19

Saya menikmati hidup saya

20

Saya merasa orang-orang disekitar saya menjauhi

saya

21

Saya merasa puas terhadap dukungan yang diberikan

oleh keluarga dan teman saya

22

Saya merasa Tuhan menyayangi saya dan ingin

mengangkat derajat keimanan saya

23

Saya membutuhkan pengobatan dan perawatan

kesehatan untuk dapat beraktivitas sehari-hari

24

Saya merasa terpuruk karena kondisi saya

25

Saya dapat berkonsentrasi atau fokus dengan apa

yang sedang saya lakukan

26

Saya merasa orang-orang disekitar saya berfikiran

negatif mengenai kondisi saya

27

Saya merasa puas terhadap pelayanan kesehatan

yang saya terima
Lampiran 6

SURAT IJIN PENGAMBILAN DATA AWAL

94

95

Lampiran 7

SURAT PERMOHONAN IJIN UJI VALIDITAS

96

Lampiran 8

SURAT IJIN PENGAMBILAN DATA

97

Lampiran 9

SURAT KETERANGAN YAYASAN SADAR HATI MALANG

98

Lampiran 10

LEMBAR KETERANGAN KELAIKAN ETIK

99

Lampiran 11

CURRICULUM VITAE

I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

KETERANGAN PENELITI
Nama Lengkap
: Mira Ramdhani
Tempat Tanggal Lahir
: Gresik, 11 Februari 1994
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status Pendidikan
: Strata 1
NIM
: 125070201131007
Jurusan / Fakultas
:Ilmu Keperawatan/ Kedokteran
Perguruan Tinggi
:Universitas Brawijaya
Alamat Perguruan Tinggi : Jln. Veteran Malang-JawaTimur-Indonesia
Telp 0341-551611
Fax +62 0341-565420
Alamat Permanen
: Jl. Bondowoso Raya No.41 GKB Gresik

Fax........................................
10.
E-mail
:miraramdhanii@gmail.com
11.
Telepon Seluler / HP
: 085730203680
II. PENDIDIKAN
N
o

Tingkat

Nama & Tempat

Tahun Lulus

1.

TK

TK Islam Bakti 6 Gresik, Jawa Timur

2000

2.

SD

3.

SMP

4.

SMA

SDNU 1 Gresik, Jawa Timur

2006
SMPN 3 Gresik, Jawa Timur
2009
SMAN 1 Manyar Gresik, Jawa Timur

III.

2012

PENGALAMAN ORGANISASI dan KEPANITAAN

No

Tahun

Posisi

Keterangan

1.

2012 -

Staff. Divisi ISMU(Islamic

Lembaga Kerohanian FKUB

100

2013

Medical Update)

2.

2012

Kordi Danus

Workshop LSIM FKUB

3.

2014

Staff Transko (Nursing

Scientific Festival)

Nursing Scientific Festival

HIMKAJAYA
Nursing Day Festival

2014

Staff. Konsumsi (Nursing Day

Festival)

4.

HIMKAJAYA
Himkajaya In Action

5.

2014

Fasilitator
HIMKAJAYA

6.

2014

Juara 3 lomba senam sehat

Nutrition Festival Gizi FKUB 2014