Anda di halaman 1dari 3

NOTA PENUTUPAN ASURANSI ( COVER NOTE)

No. : CN.01/FIRE/KC-SYH/I/2015
PT. Bank...................................
Jl................................................

Jakarta, 01 Januari 2015

UP. Yth Bapak / Ibu .................

Atas permintaan Tertanggung bersama ini kami konfirmasikan penerimaan penutupan


Asuransi sbb. :
Jenis Asuransi
Tertanggung
Alamat Risiko
Okupasi / Kode
Harga Pertanggungan
Risiko Sendiri
Periode Pertanggungan
Syarat & Kondisi:

: Asuransi Kebakaran (Fire PSAKI)


: PT. Bank...........................................QQ............
: Jl.........................................................................
: Rumah Tinggal / .......
: Rp..............................
: 5% Of Claim yang disetujui
: 01 Januari 2015 s/d 01 Januari 2016

Klausula Bank..............

Klausula Penyelesaian Sengketa "C"

Extra Contractual Obligation Exclusion

Information Technologi Hazard Clarification Clause (NMA 2912)

Syarat-syarat Umum Dalam Klaim

Memorandum Dalam Pembayaran Premi

Subject To No Claims...........

Rate / Tarif Premi


Perhitungan Premi

: ......% Pertahun
:

Harga Pertanggungan X Rate X Periode

Biaya Polis dan Materai

Total Premi

Masa Berlaku Cover Note ini akan berakhir bila polis sudah diterbitkan, maksimum 7
hari terhitung 01/01/2015
Pembayaran Premi Ke No Rek..........
PT. Bank................................................
A/n. PT. Asuransi..................................
Bukti pembayaran mohon di Fax ke no ....... atau emai ke...........

PT. Asuransi........................

Agus Hamzah
Kepala Cabang