No. : CN.01/FIRE/KC-SYH/I/2015 PT. Bank................................... Jl................................................
Jakarta, 01 Januari 2015
UP. Yth Bapak / Ibu .................
Atas permintaan Tertanggung bersama ini kami konfirmasikan penerimaan penutupan
Asuransi sbb. : Jenis Asuransi Tertanggung Alamat Risiko Okupasi / Kode Harga Pertanggungan Risiko Sendiri Periode Pertanggungan Syarat & Kondisi:
: Asuransi Kebakaran (Fire PSAKI)
: PT. Bank...........................................QQ............ : Jl......................................................................... : Rumah Tinggal / ....... : Rp.............................. : 5% Of Claim yang disetujui : 01 Januari 2015 s/d 01 Januari 2016
Klausula Bank..............
Klausula Penyelesaian Sengketa "C"
Extra Contractual Obligation Exclusion
Information Technologi Hazard Clarification Clause (NMA 2912)
Syarat-syarat Umum Dalam Klaim
Memorandum Dalam Pembayaran Premi
Subject To No Claims...........
Rate / Tarif Premi
Perhitungan Premi
: ......% Pertahun :
Harga Pertanggungan X Rate X Periode
Biaya Polis dan Materai
Total Premi
Masa Berlaku Cover Note ini akan berakhir bila polis sudah diterbitkan, maksimum 7 hari terhitung 01/01/2015 Pembayaran Premi Ke No Rek.......... PT. Bank................................................ A/n. PT. Asuransi.................................. Bukti pembayaran mohon di Fax ke no ....... atau emai ke...........
