Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

DI SUSUN OLEH:
Vidia Amrina Rasyada
2011730167 / 23.52 949 2011

PEMBIMBING :
dr. Tety Suratika, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK RSUD CIANJUR


SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016

KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah yang Maha Esa,


karena atas berkat dan Rahmat-Nya penyusun dapat menyelesaikan
makalah refreshing ini tepat pada waktunya, Laporan kasus ini disusun
dalam rangka mengikuti kepanitraan Klinik di bagian/SMF Ilmu penyakit
dalam Rumah Sakit Umum Daerah Cianjur
Pada kesempatan ini, penyusun ingin mengucapkan terimakasih yang
sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan
bimbingan kepada penulis:
1 Dr. Tety Suratika, Sp.PD selaku dokter pembimbing serta dokter
spesialis ilmu penyakit dalam rumah sakit umum daerah cianjur.
2 Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu-persatu yng telah
memberikan bantuan kepada penyusun
Akhirnya penyusun menyadari bahwa dalam penulisan tugas ini masih
banyak kekurangan. Oleh akrena itu, semoga refreshing ini dapat
memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada
penyusun dan kepada pembaca.terimakasih

Cianjur, 13 April
2016

BAB I
STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS
No. Rekam Medik

: XX XX XX

Nama

: Ny. W

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 60 tahun

Alamat

: Ramasari, Haturwangi

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Tanggal Masuk RS : 10 Mei 2016

II.

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Demam sejak 4 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dibawa ke RS karena demam sejak
4 hari sebelum masuk RS. Demam dirasakan tiba-tiba pada malam hari dan menurun
pada siang hari. Keluhan disertai pasien gelisah dan sulit diajak berkomunikasi sejak 4
hari sebelum masuk RS. Pasien juga tidak mau makan.
Sejak 1 hari sebelum masuk RS keluarga pasien mengatakan BAB pasien cair
dan berwarna kehitaman sebanyak 5x, tidak terdapat ampas, lendir dan darah yang
menetes. Keluhan disertai mual namun tidak muntah dan nyeri pada ulu hati.
Beberapa bulan terakhir BAK pasien dikatakan sering tersendat-sendat (tidak lancar)
dan tidak lampias. Pasien juga mengeluh nyeri saat BAK dan nyeri pada pinggang
kiri. 1-2 minggu sebelum masuk RS pasien dirawat di RS dengan batu salurkan kemih
dan sedang dalam pengobatan kontrol ke poli bedah.

Keluhan sesak napas, batuk, nyeri dada, pusing, muntah darah, BAK berdarah
disangkal oleh keluarga pasien .
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Pasien tidak pernah memiliki keluhan yang sama


Pasien memiliki riwayat batu saluran kemih
Riwayat DM, Hipertensi, Asma, Jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang pernah memiliki keluhan yang sama

Riwayat DM, Hipertensi, Asma, Jantung disangkal

Riwayat Pengobatan

Pasien sedang mengkonsumsi obat-obatan untuk penyakit batu saluran kemih

Riwayat Alergi
-

Disangkal

Riwayat Psikososial

Aktivitas sehari-hari pasien hanya di rumah dan hanya membersihkan rumah.

Pasien mengkonsumsi semua jenis makanan termasuk jeroan, sayur, dll.

Pasien sering mengkonsumsi teh 2-3 gelas/hari

Pasien tidak merokok dan mengkonsumsi kopi dan alcohol

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum tampak sakit sedang. Kesadaran Delirium. TD 130/80 mmHg, nadi
84 kali/menit reguler isi cukup, pernapasan 28 kali/menit, suhu 36.5C.
Kepala : normochepal, rambut hitam, distribusi merata
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), RC (+/+)

Hidung: deviasi septum (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), massa (-/-)
Mulut : mukosa bibir lembab, sianosis (-), T1-T1
Telinga: normotia, sekret (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP tidak meningkat
Thoraks
-

Cor
:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: ictus cordis terlihat


: ictus cordis teraba di ICS V
: Batas jantung atas ICS II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kanan ICS III linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri ICS V linea preaksilla sinistra

Auskultasi

: BJ I dan II murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Pulmo :
Inspeksi

: bentuk thoraks simetris, otot bantu napas tambahan (-),

retraksi
dinding dada (-), bagian dada tertinggal (-)
Palpasi

: vocal fremitus teraba sama dikedua lapang paru, nyeri tekan

Perkusi

: sonor di semua lapang paru, batas paru hepar pekak alih

(-)
setinggi IC V
dextra
Auskultasi
Abdomen

: vesikuler (+/+), rhonki (-/+), wheezing (-/-)

Inspeksi

: tampak datar, jaringan parut (-), distensi (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani pada seluruh lapang perut, shifting dullnes (-)

Palpasi

: nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegaly (-), splenomegaly

(-), hepatojugular reflux (-)


Ekstremitas :
Superior

: akral hangat, CRT <2, edema (-/-)

Inferior

: akral hangat, CRT <2, edema (+/+)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal: 10-052016

Nilai

Nilai
Normal

Satuan

HEMATOLOGI
Hematologi lengkap
Haemoglobin

3.7

Hematokrit

11.8

Eritrosit

1.65

Leukosit

12.9

Trombosit

986

MCV

71.8

MCH

22.4

MCHC

31.2

RDW-SD

51.4

PDW

15

MPV

8.1

13.5

17.5
42
52
4.7
6.1
4.8
10.8
150

450
80
94
27
31
33
37
37
54
9
14
8
12

g/dL

%
10^6/L
10^3/L
10^3/L

fL
pg
%
fL
fL
fL

Differential
LYM %

14.5

MXD %

4.8

NEU %

79

EOS %

1.3

26
36
0
11
40
70
13

BAS %

0.4

<1

1.86

1.00

1.43

10^3/L

%
%
%

Absolut
LYM #

MXD #

0.61

NEU #

10.19

EOS #

0.17

BAS #

0.06

0
1.2
1.8
7.6
0.02

0.50
0.00

0.10

10^3/L

mg/dL

10^3/L
10^3/L

10^3/L

Kimia Klinik
Glukosa Rapid
Sewaktu
ELEKTROLIT

156

<180

Natrium (Na)

153.1

135

mEq/L

Kalium (K)

4.65

148
3.50

mEq/L

Calcium ion

1.13

5.30
1.15

Mmol/L

1.29
Immunoserologi
Widal
Salmonella

1/40

Negatif

Typhi O
Salmonella

1/40

Negatif

Warna

Kuning

Kuning

Kejernihan

Agak

Jernih

Berat Jenis

keruh
1.015

1.013

Ph

5.0

1.030
4.6 8.0

Nitrit

Negatif

Negatif

Protein urin

25/1+

Negatif

Glukosa

Norma

Normal

(Reduksi)

Typhi H
Urine Rutin
Kimia urine

mg/dL

Keton

Negatif

Negatif

mg/dL

Urobilinogen

Norma

Normal

UE

Bilirubin

l
Negatif

Negatif

mg/dL

Eritrosit

50/3+

Negatif

/L

Leukosit

500/3+

Negatif

/L

Leukosit

10 12

1-4

/LBP

Eritosit

14 16

01

/LBP

Epitel

35

Kristal

Negatif

Negatif

Silinder

Negatif

Negatif

Lain-lain

Negatif

Negatif

Mikroskopik

/LPK

Hasil analisis BNO 02-05-2016 didapatkan :


Tampak preperitonial fat
Kontur ginjal tidak terlihat
Psoas line jelas
Tampak bayangan opak setinggi lumbal 5 sinistra, proyeksi ureter proksimal
Tampak bayangan opak pada vesica urinaria
Kesan :
Ureterolitiasis sinistra
Vesicolitiasis

V.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

DAFTAR MASALAH
Demam
Gelisah (Penurunan Kesadaran)
Intake Inadekuat
BAB cair kehitaman
Mual, nyeri ulu hati
BAK sering tersendat-sendat, tidak lampias, nyeri saat BAK
Nyeri pada pinggang kiri
Batu Saluran Kemih
Anemia
Leukositosis
Trombositosis
Proteinuria
Hematuria
Leukosit urine +3 / 10 12
Epitel urine 3 5
Gangguan fungsi ginjal

VI.
1.

ASSESMENT
Sepsis ec dd/ urosepsis ec BSK dd/ pneumonia + Ensefalopati sepsis

2.
3.
4.

Anemia ec Perdarahan GI
Gastritis erosiva berdarah
Dehidrasi sedang ec intake inadekuat

VII.

FOLLOWUP
11-05-2016
S

Pasien di transit
Lemah

Kesadaran : delirium
TD : 120/80mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : ...
RR : 24x/menit
Mata : CA +/+

A/P
Anemia ec Gastritis erosiva
Transfusi total 4 labu (2
labu/hari)
Pretransfusi : Furosemide 2 amp
Cek ulang Hb post transfusi 4
labu

Morfologi Darah Tepi

Eritosit

: Anisokrom, anisositosis, fragmentosit. Tidak ditemukan normoblast

Leukosit

: Neutrofilia, hiperpigmentasi (+), granula toksik (+), limfosit atipik (+)

Trombosit

: Kelompok trombosit meningkat

Kesan : Adakah tanda-tanda infeksi/sepsis

Usul

EKG

: Kultur darah