Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS DI SUSUN OLEH: Vidia Amrina Rasyada 2011730167 / 23.52 949 2011 PEMBIMBING : dr.

DI SUSUN OLEH:

Vidia Amrina Rasyada 2011730167 / 23.52 949 2011

PEMBIMBING :

dr. Tety Suratika, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK RSUD CIANJUR

SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2016

KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah yang Maha Esa, karena atas berkat dan Rahmat-Nya penyusun dapat menyelesaikan makalah refreshing ini tepat pada waktunya, Laporan kasus ini disusun dalam rangka mengikuti kepanitraan Klinik di bagian/SMF Ilmu penyakit dalam Rumah Sakit Umum Daerah Cianjur

Pada kesempatan ini, penyusun ingin mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis:

  • 1 Dr. Tety Suratika, Sp.PD selaku dokter pembimbing serta dokter spesialis ilmu penyakit dalam rumah sakit umum daerah cianjur.

  • 2 Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu-persatu yng telah

memberikan bantuan kepada penyusun Akhirnya penyusun menyadari bahwa dalam penulisan tugas ini masih

banyak kekurangan. Oleh akrena itu, semoga refreshing ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penyusun dan kepada pembaca.terimakasih

2016

Cianjur, 13 April

BAB I STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS

No. Rekam Medik Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Pekerjaan Status Agama Tanggal Masuk RS

: XX XX XX : Ny. W : Perempuan : 60 tahun : Ramasari, Haturwangi : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Islam : 10 Mei 2016

II.

ANAMNESIS Keluhan Utama

Demam sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dibawa ke RS karena demam sejak 4 hari sebelum masuk RS. Demam dirasakan tiba-tiba pada malam hari dan menurun pada siang hari. Keluhan disertai pasien gelisah dan sulit diajak berkomunikasi sejak 4 hari sebelum masuk RS. Pasien juga tidak mau makan. Sejak 1 hari sebelum masuk RS keluarga pasien mengatakan BAB pasien cair dan berwarna kehitaman sebanyak 5x, tidak terdapat ampas, lendir dan darah yang menetes. Keluhan disertai mual namun tidak muntah dan nyeri pada ulu hati. Beberapa bulan terakhir BAK pasien dikatakan sering tersendat-sendat (tidak lancar) dan tidak lampias. Pasien juga mengeluh nyeri saat BAK dan nyeri pada pinggang kiri. 1-2 minggu sebelum masuk RS pasien dirawat di RS dengan batu salurkan kemih dan sedang dalam pengobatan kontrol ke poli bedah.

Keluhan sesak napas, batuk, nyeri dada, pusing, muntah darah, BAK berdarah disangkal oleh keluarga pasien .

Riwayat Penyakit Dahulu

  • - Pasien tidak pernah memiliki keluhan yang sama

  • - Pasien memiliki riwayat batu saluran kemih

  • - Riwayat DM, Hipertensi, Asma, Jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang pernah memiliki keluhan yang sama

Riwayat DM, Hipertensi, Asma, Jantung disangkal

Riwayat Pengobatan

Pasien sedang mengkonsumsi obat-obatan untuk penyakit batu saluran kemih

 

Riwayat Alergi

 

-

Disangkal

 

Riwayat Psikososial

Aktivitas sehari-hari pasien hanya di rumah dan hanya membersihkan rumah.

Pasien mengkonsumsi semua jenis makanan termasuk jeroan, sayur, dll.

Pasien sering mengkonsumsi teh 2-3 gelas/hari

Pasien tidak merokok dan mengkonsumsi kopi dan alcohol

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum tampak sakit sedang. Kesadaran Delirium. TD 130/80 mmHg, nadi 84 kali/menit reguler isi cukup, pernapasan 28 kali/menit, suhu 36.5°C.

Kepala : normochepal, rambut hitam, distribusi merata

Mata

: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), RC (+/+)

Hidung: deviasi septum (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), massa (-/-) Mulut : mukosa bibir lembab, sianosis (-), T1-T1 Telinga: normotia, sekret (-/-)

Leher

: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP tidak meningkat

Thoraks :

 

-

Cor :

Inspeksi

: ictus cordis terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V

Perkusi

: Batas jantung atas ICS II linea parasternalis sinistra

Auskultasi

Batas jantung kanan ICS III linea parasternalis dextra Batas jantung kiri ICS V linea preaksilla sinistra : BJ I dan II murni reguler, gallop (-), murmur (-)

-

Pulmo

:

Inspeksi

: bentuk thoraks simetris, otot bantu napas tambahan (-),

retraksi

Palpasi

dinding dada (-), bagian dada tertinggal (-) : vocal fremitus teraba sama dikedua lapang paru, nyeri tekan

(-) Perkusi setinggi IC V

 

: sonor di semua lapang paru, batas paru hepar pekak alih

 

Auskultasi

dextra : vesikuler (+/+), rhonki (-/+), wheezing (-/-)

Abdomen

:

Inspeksi : tampak datar, jaringan parut (-), distensi (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut, shifting dullnes (-) Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegaly (-), splenomegaly (-), hepatojugular reflux (-)

Ekstremitas

:

Superior

: akral hangat, CRT <2”, edema (-/-)

Inferior

: akral hangat, CRT <2”, edema (+/+)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal: 10-052016

Nilai

Nilai

Satuan

 

Normal

HEMATOLOGI

Hematologi lengkap

Haemoglobin

3.7

13.5

g/dL

17.5

Hematokrit

11.8

42

%

 

52

Eritrosit

1.65

4.7

10^6/μL

 

6.1

Leukosit

12.9

4.8

10^3/μL

 

10.8

Trombosit

986

150

10^3/μL

450

MCV

71.8

80

fL

 

94

MCH

22.4

27

pg

 

31

MCHC

31.2

33

%

 

37

RDW-SD

51.4

37

fL

 

54

PDW

15

9

fL

 

14

MPV

8.1

8

fL

 

12

Differential

LYM %

14.5

26

%

 

36

MXD %

4.8

0

%

 

11

NEU %

79

40

%

 

70

EOS %

1.3

1 – 3

%

BAS %

0.4

< 1

%

Absolut

LYM #

1.86

1.00

10^3/μL

1.43

MXD #

0.61

0

10^3/μL

 

1.2

NEU #

10.19

1.8 –

 

10^3/μL

 

7.6

EOS #

0.17

0.02

 

10^3/μL

 

0.50

BAS #

0.06

0.00

 

10^3/μL

 

0.10

Kimia Klinik

 

Glukosa

Rapid

156

<180

 

mg/dL

Sewaktu

ELEKTROLIT

 

Natrium (Na)

153.1

135

-

mEq/L

148

Kalium (K)

4.65

3.50

mEq/L

5.30

Calcium ion

1.13

1.15

Mmol/L

1.29

Immunoserologi

 

Widal

Salmonella

1/40

Negatif

 

Typhi O

Salmonella

1/40

Negatif

 

Typhi H

Urine Rutin

 

Kimia urine

 

Warna

Kuning

Kuning

 

Kejernihan

Agak

Jernih

   

keruh

 

Berat Jenis

1.015

1.013

 

1.030

Ph

5.0

4.6 – 8.0

 

Nitrit

Negatif

Negatif

 

Protein urin

25/1+

Negatif

 

Glukosa

Norma

Normal

mg/dL

(Reduksi)

l

Keton

Negatif

Negatif

mg/dL

Urobilinogen

Norma

Normal

UE

l

Bilirubin

Negatif

Negatif

mg/dL

Eritrosit

50/3+

Negatif

/µL

Leukosit

500/3+

Negatif

/µL

Mikroskopik

Leukosit

10 – 12

1 - 4

/LBP

Eritosit

14 – 16

0 – 1

/LBP

Epitel

3 – 5

Kristal

Negatif

Negatif

Silinder

Negatif

Negatif

/LPK

Lain-lain

Negatif

Negatif

Hasil analisis BNO 02-05-2016 didapatkan :

Tampak preperitonial fat Kontur ginjal tidak terlihat Psoas line jelas Tampak bayangan opak setinggi lumbal 5 sinistra, proyeksi ureter proksimal Tampak bayangan opak pada vesica urinaria Kesan :

Ureterolitiasis sinistra Vesicolitiasis

V. DAFTAR MASALAH 1. Demam 2. Gelisah (Penurunan Kesadaran) 3. Intake Inadekuat 4. BAB cair kehitaman
  • V. DAFTAR MASALAH

    • 1. Demam

    • 2. Gelisah (Penurunan Kesadaran)

    • 3. Intake Inadekuat

    • 4. BAB cair kehitaman

    • 5. Mual, nyeri ulu hati

    • 6. BAK sering tersendat-sendat, tidak lampias, nyeri saat BAK

    • 7. Nyeri pada pinggang kiri

    • 8. Batu Saluran Kemih

    • 9. Anemia

      • 10. Leukositosis

      • 11. Trombositosis

      • 12. Proteinuria

      • 13. Hematuria

      • 14. Leukosit urine +3 / 10 – 12

      • 15. Epitel urine 3 – 5

      • 16. Gangguan fungsi ginjal

VI.

ASSESMENT

2.

Anemia ec Perdarahan GI

  • 3. Gastritis erosiva berdarah

  • 4. Dehidrasi sedang ec intake inadekuat

VII.

FOLLOWUP

11-05-2016

S

O

A/P

Pasien di transit

Kesadaran : delirium

Anemia ec Gastritis erosiva

 

Lemah

TD : 120/80mmHg

Transfusi

total

4

labu

(2

Nadi : 84x/menit Suhu : ...

labu/hari) Pretransfusi : Furosemide 2 amp

labu

RR : 24x/menit

Cek ulang Hb post transfusi 4

Mata : CA +/+

2. Anemia ec Perdarahan GI 3. Gastritis erosiva berdarah 4. Dehidrasi sedang ec intake inadekuat VII.

Morfologi Darah Tepi

Eritosit

: Anisokrom, anisositosis, fragmentosit. Tidak ditemukan normoblast

Leukosit

: Neutrofilia, hiperpigmentasi (+), granula toksik (+), limfosit atipik (+)

Trombosit

: Kelompok trombosit meningkat

Kesan : Adakah tanda-tanda infeksi/sepsis

Usul

: Kultur darah

EKG