Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

KN DENGAN HIPERTENSI + BRADIKARDI


+ HIPOKALEMIA + HIPONATREMIA DI ICU BRSU TABANAN PADA TANGGAL
25 27 OKTOBER 2016
I.

Identitas Pasien
Nama

: Ny. KN

Umur

: 85 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

:-

Agama

: Hindu

Alamat

Tanggal Masuk RS

: 22 Oktober 2016

Tanggal Masuk R. ICU : 25 Oktober 2016


No RM

: 374923

Diagnosa Medis (di ruangan) :

Hipertensi

Bradikardi

Hipokalemia

Hiponatremia
.
II.

Keluhan Utama Saat Pengkajian


Saat pengkajian, pasien mengeluh lemah.

III. Pengkajian Keperawatan


B1 (Breathing)
Pasien mengatakan dirinya tidak mengalami sesak saat terbaring maupun duduk.
Tidak ada penggunaan otot bantu nafas. Tidak terdapat sumbatan jalan napas, irama
pernapasan teratur, dan paru mengembang secara simetris
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan.
RR = 20 x/menit
B2 (Blood)
Saat dilakukan inspeksi tidak terdapat perdarahan.
Kulit pucat (-), sianosis (-), pembesaran vena jugularis (-)
TD = 120/60 mmHg
HR = 50 x/menit (bradikardi)

B3 (Brain)
Saat dilakukan pengkajian, pasien dalam kondisi sadar penuh (compos mentis)
dengan GCS 15 (E4V5M6), pupil isokor, reflex cahaya (+) saat diberi rangsang
cahaya, tidak terdapat reflex patologis. Klien mampu berbicara secara jelas. Pasien
mengatakan dapat tidur dengan nyenyak pada malam hari. Tidur dari pukul 10
malam 5 pagi.
B4 (Blader)
Dalam rentang 9 jam (dari pukul 10 malam 6 pagi) cairan masuk sebanyak 750 cc,
cairan keluar : kencing = 100 cc, IWL = 166
B5 (Bowel)
Pasien mengatakan mual sudah berkurang dan tidak ada muntah. Porsi makan di
ruangansebelumnya biasanya habis porsi. Pasien mengatakan belum BAB sejak
pagi. Cairan pasien dibatasi. Dapat terdengar adanya bising usus.
B6 (Bone)
Pasien dapat mengikuti instruksi perawat. Respon motorik baik. Pasien mengeluh
lemah. ADL masih dibantu oleh keluarga dan perawat..
Pengkajian Sekunder
1.

Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan memiliki

riwayat

hipertensi

sebelumnya.

Pasien

mengatakan sebelumnya, kira-kira 3 tahun yang lalu dan dirawat kurang lebih
b.
c.

2.
3.

selama 7 hari, pernah dirawat dengan keluhan yang sama di ruang ICU.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh lemah.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit yang sama dengan

pasien.
Riwayat dan Mekanisme Trauma
Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala
Kulit Kepala
: Bersih, tidak terdapat nyeri tekan.
Mata
: Simetris, palpebrae tidak oedema, sclera on ikterik,
konjungtiva tidak anemis, pupil isokor.
Telinga
: Canalis bersih, pendengaran baik, tidak memakai alat
bantu pendengaran.
Hidung
: Tidak ada polip, secret (-), hiperemesis (-), benjolan
(-), mukosa hidung lembab , fungsi penciuman baik.

Mulut dan Gigi

b.
c.

4.

: Gigi terawat, karies gigi (+), peradangan (-), bibir

sedikit kering.
Wajah
: Tirus.
Leher
: Pembesaran kelenjar thyroid (-), pembesaran vena
Jugularis (-)
Dada/thoraks (pemeriksaan efusi pleura kanan)
- Paru-paru
Inspeksi
: pergerakan dada simetris
Palpasi
: simetris, tidak ada nyeri tekan, retraksi dinding dada

(-)
Perkusi
: redup
Auskultasi
: vesikuler + / + ; ronchi + / - ; wheezing - / - Jantung (cek lagi)
Inspeksi
: gerak jantung normal
Palpasi
: Ictus cordis teraba
Perkusi
: Redup
Auskultasi
: kualitas denyu jantung lambat.
d. Abdomen
Inspeksi
: Datar pada empat kuadran
Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi
: Redup
Auskultasi
: Bising usus ada
e. Pelvis
Inspeksi
: Simetris
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
f. Perineum dan Rektum : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
g. Genetalia
: Pasien mengatakan tidak ada keluhan
h. Ekstermitas
Status Sirkulasi
: Teraba nadi brakialis, kuku tangan dan kaki ikterik
Keadaan Injury
: Tidak ada trauma
i. Integumen
: Turgor kulit kering, kulit sawo matang, kulit tidak
ikterus
Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Hematologi Tanggal 22 Oktober 2016
JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
NEU%
LIM%
MONO%
EOS%
BASO%
MCV
MCH

KET

H
H

HASIL
13,9
44,2
7,34
172
4,87
55,3
24,6
14,7
3,70
1,61
90,7
28,6

SATUAN
gr/dL
%
10^3/uL
10^3/uL
10^6/uL
%
%
%
%
%
fl
pg

NILAI RUJUKAN
11.5 16.5
35.0 49.0
4.0 10.0
150 500
4.4 6.0
40.0 74.0
19.0 48.0
3.40 9.00
0.6 7.0
0.0 1.5
82 92
27 31

MCHC
RDW
MPV
b.

L
H

g/dL
%
fl

32 36
11.6 14.8
6.8 10.0

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik Tanggal 22 Oktober 2016

JENIS PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK
Glukosa
BUN
Kreatinin
SGOT
SGPT
Albumin
c.

31,5
13,5
10,3

KET

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

126
15
0,9
23
14
0,03

mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
U/L
ng/mL

74-106
8-18
0,60-1,10
0-50
0-50
0,0-0,01

Hasil Pemeriksaan Elektrolit Tanggal 24 Oktober 2016

JENIS PEMERIKSAAN
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Klorida

KET

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

137
3,7
99

mmol/l
mmol/l
mmol/l

135-155
3,5-5,5
95-105

d.
5.

Interpretasi EKG tanggal 23 Oktober 2016


Sinus bradycardia.
Disritmia.
Terapi Medis
ISDN 3x5 mg
Ondansentron 1x16 mg
Amlodipin 1x10 mg
Inpepsa 3xCI
Gastrofer 2x1
Laxadine 3xCI
VIP Albumin 1x1

IV.

ANALISIS DATA

No
1.

Data Fokus
HR = 50 x/menit (Bradikardi)
Perubahan
elektrokardiogram,
Produksi urine dalam rentang
9

jam

(oliguria).

hanya

100

Analisis
Hipertensi

Masalah
Penurunan
curah
jantung.

Gangguan sirkulasi

cc
Vasokontriksi
Aritmia
Penurunan curah jantung

2.

Dalam rentang 9 jam (dari

Hipertensi

Kelebihan

pukul 10 malam 6 pagi)


cairan masuk sebanyak 750

volume

cairan.
Gangguan sirkulasi

cc, cairan keluar : kencing =


100 cc, IWL = 187,5

Retensi Na

Balance cairan = CM CK =
750 266 = 484
Jadi
pasien

Kelebihan volume cairan


mengalami

kelebihan cairan sebanyak


484 cc.
V.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH


1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan sirkulasi ditandai dengan
nadi = 50 x/menit (bradikardi), pasien mengeluh lemah dan letih.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi Na ditandai dengan CM >
CK.

VI.

PERENCANAAN

No.
Dx
1

Tujuan
Setelah

Intervensi

diberikan

asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Ketidakstabilan tanda-

keperawatan selama 2 x 24
jam,

diharapkan

Rasional

secara teratur.

tanda

vital

dapat

curah

mengindikasikan suatu

jantung meningkat dengan

kelainan dalam tubuh.


2. Data penunjang dalam

kriteria hasil :

2. Monitor

- Tanda vital dalam rentang


normal

(Tekanan

nilai

laboratorium terkait.

maupun

darah,

apabila

nadi, respirasi).
- Dapat
mentoleransi
aktivitas,
kelelahan.
- Tidak
ada
kesadaran.

tidak

ada

penurunan

penegakkan

diagnose,
indikasi

ada

kelainan

dalam tubuh.
3. Untuk
menstabilkan
3. Sediakan
antiaritmia

terapi

Heart Rate.

berdasarkan

pada kebijaksanaan unit,


jika diperlukan.
4. Monitor penerimaan atau
respon pasien terhadap
medikasi antiaritmia.

4. Mengetahui

apabila

terapi yang diberikan


tidak

memberikan

hasil / adanya respon


negative

setelah

pemberian terapi.
5. Merupakan bebarapa
tanda
5. Monitor

dispnea,

keletihan,

takipnea,

ortopnea.

akibat

dari

penurunan

curah

jantung.
6. Tanda-tanda

yang

berhubungan

dengan

sirkulasi dalam tubuh.


6. Lakukan

penilaian

komprehenif

untuk

sirkulasi perifer (cek nadi

Setelah

diberikan

asuhan 1.

perifer,

edema,

CRT,

serta

warna

dan

temperatur ekstremitas).
Monitor
indikasi 1. Salah satu tanda apabila

keperawatan selama 2 x 24

retensi/kelebihan cairan

ada kelebihan cairan

jam,

(cracles, CVP, edema,

dalam tubuh.

diharapkan kelebihan

volume cairan tidak terjadi

distensi

atau volume cairan seimbang

ascites).

dengan kriteria hasil :

2.

vena

leher,
2. Salah satu tanda apabila

Monitor status hidrasi

tubuh

- Terbebas dari edema.

(kelembapan

kelebihan cairan.

- Bunyi nafas bersih, tidak

mukosa,

ada dyspneu/ ortopneu.

ortostatik),

jugularis.

jika

diperlukan.

- Terbebas dari kelelahan, 3.


atau

kebingungan.

keadekuatan

nadi, dan tekanan darah 3. Mengetahui

- Terbebas dari distensi vena

kecemasan

membran

kekurangan

penyebab

ketidakseimbangan
cairan tubuh.

Monitor

hasil

laboratorium

yang

relevan

retnsi

dengan

4. Ketidakstabilan tandatanda

vital

dapat

mengindikasikan suatu

cairan (penurunan Ht).


4.

Monitor

kelainan dalam tubuh.


tanda-tanda 5. Menentukan
apabila

vital.

ada

kekurangan

maupun
5. Monitor

intake

output cairan.

dan

kelebihan

cairan tubuh.
6. Pada pasien

dengan

kelebihan

cairan,

biasanya
6.

ada

pembatasan

dalam

Batasi masukan cairan

pemberian

cairan,

pada

sehingga

keadaan

hiponatrermi

dilusi

dengan serum Na < 130

tidka

memperparah kelebihan
cairan.

mEq/l.
VII. PELAKSANAAN
No.
1.

No.

Tgl/Jam
Selasa,

Implementasi

Dx

Respon

Paraf

25

Oktober 2016
Pukul. 22.00

Memonitor
1, 2

tanda-tanda

vital
S:-

secara teratur.

WITA

O:
TD = 130/60 mmHg
RR = 20 x/menit
Memonitor

tanda-tanda

secara teratur.
Pukul. 23.55

vital

N = 50 x/menit
S = 36,5C

1, 2

S:-

WITA

O:
Memonitor
cairan.

intake

dan

output TD = 120/60 mmHg


RR = 22 x/menit
N = 55 x/menit
S = 36,6C

Pukul. 24.00
WITA

S : Pasien mengatakan
tidak ada minum air
sejak

pukul

22.00

WITA
O:
CM = infus (100 cc)
CK = IWL (41 cc)
2.

Rabu,

26

Oktober 2016

Pukul. 03.00

1, 2

WITA

Memonitor

tanda-tanda

vital S : -

secara teratur.

O:
TD = 120/70 mmHg
RR = 20 x/menit
N = 50x/menit
S = 36,4C

Pukul. 03.05

WITA

Memonitor

cairan

masuk

dan S : -

cairan keluar.

O:
CM = 1250 cc
CK = urine 400 cc,
IWL 487 cc

Pukul. 06.00

WITA

Menyediakan

terapi

antiaritmia S : -

berdasarkan pada kebijaksanaan O :


unit, jika diperlukan.

Diberikan terapi ISDN


3 mg per oral.

Pukul. 06.05

WITA

Memonitor

cairan

masuk

dan S : -

cairan keluar.

O:
CM (pukul. 22.00
06.00) = infus 750 cc
CK = kencing 100
cc, IWL = 166 cc
BC = CM CK = 750
266 = 484 cc

Pukul. 06.30

WITA

Memonitor

penerimaan

atau S : Pasien mengatakan

respon pasien terhadap medikasi keadaannya baik-baik


antiaritmia.

saja.
O : Tidak tampak
respon

negatif

dari

pemberian terapi.
Pukul. 07.00

Membatasi masukan cairan pasien.

WITA

S:O : pasien mendapat


diet hasil kolaborasi
dengan tim gizi.

Pukul. 08.00

Memonitor

dispnea,

keletihan, S : pasien mengatakan

WITA

takipnea, ortopnea.

dirinya merasa lemah.


O:
Takipnea (-), ortopnea
(-), dispnea (-)

Pukul. 09.00

1, 2

WITA

Memonitor

tanda-tanda

vital S : -

secara teratur.

O:
TD = 120/60 mmHg
RR = 20 x/menit
N = 49 x/menit
S = 36,4C

Pukul. 09.05

WITA

Memonitor

intake

dan

output S : -

cairan.

O:
CM = infus 200 cc
CK = urine 100 cc,
IWL 62 cc
BC = 200 162 = +38
cc

Pukul. 12.00

1, 2

WITA

Memonitor

tanda-tanda

vital S : -

secara teratur.

O:
TD = 120/70 mmHg
RR = 20 x/menit
N = 50x/menit
S = 36,4C

Pukul. 12.05

WITA

Memonitor

intake

dan

output S :

cairan.

O:
CM = infus 300 cc,
enteral = 100 cc
CK = urine 200 cc,
IWL = 125 cc

Pukul. 13.00

WITA

Membatasi masukan cairan pasien

S:O : pasien mendapat


diet hasil kolaborasi
dengan tim gizi.

Pukul. 14.00

Melakukan tindakan kolaboratif S : -

WITA

pemberian terapi antiaritmia.

O : diberikan ISDN
tablet 5 mg.

Pukul. 14.30

WITA

Memonitor

dispnea,

keletihan, S : pasien mengatakan

takipnea, ortopnea.

dirinya merasa lemah.


O:
Takipnea (-), ortopnea
(-), dispnea (-)

Pukul. 15.00

1, 2

WITA

Memonitor

tanda-tanda

vital S : -

secara teratur.

O:
TD = 150/80 mmHg
RR = 20 x/menit
N = 60 x/menit
S = 36,6C

Pukul. 15.05

WITA

Memonitor

intake

dan

output S : (-)

cairan.

O:
CM = infus 400cc,
obat = 200cc
CK = urine 200 cc,
IWL 187cc

Pukul. 18.00

1, 2

WITA

Memonitor

tanda-tanda

vital S : -

secara teratur.

O:
TD = 120/60 mmHg
RR = 21 x/menit
N = 60 x/menit
S = 36,4C

Pukul. 18.05

WITA

Memonitor

intake

dan

output S : -

cairan.

O:
CM = infus 650 cc,
obat 300 cc
CK = urine 300 cc,
IWL = 250 cc

Pukul. 18.30
WITA

Membatasi masukan cairan pasien

S:O : pasien mendapat


diet hasil kolaborasi

dengan tim gizi.


Pukul. 21.00

WITA

Memonitor

cairan

intake

output.

dan S : O:
CM = infus 750 cc,
obat 350 cc
CK = urine 400 cc,
IWL 312 cc

Pukul. 22.00

1, 2

WITA

Memonitor

tanda-tanda

secara teratur.

vital S : O:
TD = 150/80 mmHg
RR = 22 x/menit
N = 70 x/menit
S = 36,4C

Pukul. 22.05

WITA

Melakukan tindakan kolaboratif S : pemberian obat antihipertensi.

diberikan

Amlodipine tablet 10
mg.
Pukul. 22.10

WITA

Melakukan tindakan

kolaborasi S : -

pemberian terapi antiaritmia.

O : diberikan ISDN
tablet 5 mg.

Pukul. 23.55

1, 2

WITA

Memonitor

tanda-tanda

secara teratur.

vital S : O:
TD = 120/60 mmHg
RR = 20 x/menit
N = 60 x/menit
S = 36,5C

Pukul. 24.00
WITA

Memonitor
output.

cairan

intake

dan S : O:
CM = infus 900 cc,
obat 350 cc
CK = urine 400 cc,
IWL 375 cc

3.

Kamis,

27

Oktober 2016

Pukul. 03.00

1, 2

WITA

Memonitor

tanda-tanda

vital S : -

secara teratur.

O:
TD = 120/70 mmHg
N = 70 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,5C

Pukul. 03.05

WITA

Memonitor

cairan

intake

dan S : -

output.

O:
CM = infus 1150 cc,
enteral 350 cc
CK = urine 400 cc,
IWL 487 cc

Pukul. 06.00

1, 2

WITA

Memonitor

tanda-tanda

vital S : -

secara teratur.

O:
TD = 130/70 mmHg
N = 60 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,4C

Pukul. 06.05

Memonitor CMCK.

S:-

WITA

O:
CM = 1850 cc (infus
1300 cc, enteral 550
cc)
CK = 1100 cc (urine
600 cc, IWL 500 cc)
CMCK = 1850 1100
= + 750 cc

Pukul. 07.00

Membatasi masukan cairan pasien.

WITA

S:O : pasien mendapat


diet hasil kolaborasi
dengan tim gizi.

Pukul. 09.00
WITA

1, 2

Memonitor
secara teratur.

tanda-tanda

vital S : O:
TD = 140/70 mmHg

N = 60 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,5C
Pukul. 09.05

WITA

Memonitor

cairan

intake

output.

dan S : O:
CM = infus 180 cc
CK = urine 100 cc

Pukul. 12.00

1, 2

WITA

Memonitor

tanda-tanda

secara teratur.

vital S : O:
TD = 130/70 mmHg
N = 70 x/menit
RR =
S = 36,5C

Pukul. 12.05

WITA

Memonitor

cairan

intake

output.

dan S : O:
CM = infus 450 cc,
enteral 100 cc
CK = urine 100 cc,
IWL 124 cc

Pukul. 13.00

Membatasi masukan cairan.

WITA

S:O : pasien mendapat


diet hasil kolaborasi
dengan tim gizi.

Pukul. 14.00

WITA

Menyediakan

terapi

antiaritmia S : -

berdasarkan pada kebijaksanaan O :


unit, jika diperlukan.

Diberikan terapi ISDN


3 mg per oral.

Pukul. 14.30

WITA

Memonitor

penerimaan

atau S : Pasien mengatakan

respon pasien terhadap medikasi keadaannya baik-baik


antiaritmia.

saja.
O : Tidak tampak
respon

negatif

pemberian terapi.
Pukul. 15.00

1, 2

Memonitor

tanda-tanda

vital S : -

dari

WITA

secara teratur.

O:
TD = 120/60 mmHg
N = 65 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,6C

Pukul. 15.05

WITA

Memonitor

cairan

intake

output.

dan S : O:
CM = infus 600 cc,
enteral 200 cc
CK = urine 300 cc,
IWL 187 cc

Pukul. 18.00

1, 2

WITA

Memonitor

tanda-tanda

secara teratur.

vital S : O:
TD = 140/80 mmHg
N = 64 x/menit
RR = 21 x/menit
S = 36,5 C

Pukul. 18.05

WITA

Memonitor

cairan

intake

output.

dan S : O:
CM = infus 700 cc,
enteral 300 cc
CK = urine 400 cc,
IWL 250 cc

Pukul. 18.30

Membatasi cairan masuk.

WITA

S:O : pasien mendapat


diet hasil kolaborasi
dengan tim gizi.

Pukul. 21.00
WITA

Menghitung balance cairan.

S:O:
CM = 850 cc, enteral
400 cc
CK = urine 600 cc,
IWL = 312 cc
CMCK = 1250 312

= +338 cc
Pukul. 22.00

WITA

Melakukan tindakan

kolaborasi S : -

pemberian terapi anti hipertensi.

diberikan

Amlodipine tablet 10
mg.
Pukul. 22.05

WITA

Melakukan tindakan

kolaborasi S : -

pemberian obat anti aritmia.

O : diberikan ISDN
tablet 5 mg.

Pukul. 22.10

WITA

Memonitor

dispnea,

takipnea, ortopnea.

keletihan, S : pasien mengatakan


badannya masih letih,
namun

sudah

membaik.
O : pasien tampak
koperatif. takipnea (-),
ortopnea (-)
Pukul. 22.15

WITA

Memonitor

indikasi

retensi/ S :-

kelebihan cairan (edema, distensi O : edema (-), distensi


vena leher, ascites).

vena leher (-), ascites


(-)

Pukul. 22.20

WITA

Memonitor

status

hidrasi S : (-)

(kelembapan membran mukosa, O : nadi adekuat (64


keadekuatan nadi).

x/menit),

membrane

mukosa lembab.
Pukul. 22.25

WITA

Memonitor

hasil

laboratorium S : -

yang relevan dengan retnsi cairan O :


(penurunan Ht).

TD = dalam rentang
normal 140/80 mmHg

Pukul. 22.30
WITA

Melakukan penilaian komprehenif S : untuk sirkulasi perifer (Cek nadi O :


perifer, edema, CRT, serta warna Edema

(-),

warna

dan temperatur ekstremitas) secara ekstermitas

normal,

rutin.

hangat,

temperature
CRT < 3 detik.

VIII. EVALUASI
No

Tgl/Jam
Dx.
1 Kamis, 27 Oktober S :

Pasien mengatakan badannya masih letih,

2016
Pukul.

Catatan Perkembangan

22.30

WITA

namun sudah membaik.


O:
Pasien kooperatif.
TD = 140/80 mmHg
N = 64 x/menit
RR = 20 x/menit.
GCS 15, tidak ada penurunan kesadaran.
A:
Masalah teratasi.
P:
Pertahankan kondisi pasien.

Kamis, 27 Oktober S :
Pasien mengatakan sudah masih terasa letih,

2016
Pukul.

21.35

namun sudah membaik.

WITA

Pasien mengatakan tidak merasa terlalu cemas.


O:
Edema (-)
Distensi vena jugularis (-)
Tidak adabunyi nafas tambahan.
CM > CK (+338cc)
A:
Masalah teratasi sebagian.
P:
Ulangi intervensi.

Paraf