Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KOTA METRO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI


Jl. Jend. A. Yani No. 13 Telp. (0725) 41820

FORMULIR SKRINING TB
NAMA

UMUR

NO MR

ALAMAT

Tanggal

N
O

Gejala dan tanda TB

Batuk berdahak selama > 2-3 minggu

Batuk berdarah

Demam hilang timbul > 1 bulan

Keringat malam tanpa aktifitas

Penurunan berat badan tanpa penyebab yang


jelas
Pembesaran kelenjar getah bening ( benjolan di
daerah leher) dengan ukuran > 2 cm
Sesak nafas dan nyeri dada

6
7
8
9
10

YA

Pernah minum obat paru dalam waktu lama


sebelumnya
Ada anggota serumah yang pernah sakit paruparu /TB /Pengobatan paru lama
Penyakit lain
- Asma
- PPOK
- DM
- HIV/ AIDS

Petugas

Tida
k

(.....................................)

PEMERINTAH KOTA METRO


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI
Jl. Jend. A. Yani No. 13 Telp. (0725) 41820

Formulir TB Anak
NAMA
UMUR
NO MR
ALAMAT
RUANG
TANGGAL

:
:
:
:
:
:

Parameter

Kontak TB

Tidak jelas

Uji Tuberkulin
( Mantouk )

Berat badan /
keadaan gizi

Demam yang
tidak di ketahui
penyebabnya
Batuk kronis
Pembesaran
kelenjae limfe
koli,aksila,
inguinal
Pembekakan
tulang/sendi
panggul,lutut,
falang
Foto thoraks

Negatif

BB/TB < 90
% atau
BB/U< 80 %

Laporan
keluarga,BTA
(-)atau BTA
tidak
jelas/tidak
tahu
_

Klinis gizi
buruk atau
BB/TB < 70%
atau BB/U< 60
%

Jumla
h
BTA ( + )

Positif ( >
10mm,atau >
5mm pada
keadaan
imonokompromai
s)
_

> 2 minggu
_
_
_

Normal,
kelainan
tidak jelas

> 3 minggu
>1 cm,lebih
dari 1
KGB,tidak
nyeri
Ada
pembekakan

Gambaran
sugestif TB

Total Skor

Petugas
Di Rujuk Ke :
Tanggal

(......................................)

PEMERINTAH KOTA METRO


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI
Jl. Jend. A. Yani No. 13 Telp. (0725) 41820

FORMULIR SKRINING TB MDR


NAMA

UMUR

NO MR

ALAMAT

N
O

KRETERIA SUSPEK TB MDR

Kasus kronik /gagal pengobatan kategori 2

Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak tetep


positif srtelah bulan ke 3 pengobatan kategori 2
Pasien TB yang pernah diobati termasuk OAT MDR
musalnya fluorokuinolon dan kanamisin
Pasien gagal pengobatan kategori 1

3
4
5
6
7

8
9

Paien kategori 1 dengan hasil pemeriksaan dahak


tetep positif setelah pemberian sisipan
Kasus TB kambuh (kategori 1 atau kategori 2 )
Pasien kategori 1 atau kategori 2 yang sudah
berobat > 1 bulan kemudian default datang lagi
untuk menjalani pengobatan
Suspek TB yang tinggal dekat dengan pasien TB
MDR yang sudah terkonfirmasi
HIV aktif dengan gejala TB

YA

Tida
k

Petugas

(.....................................)