FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN JIWA
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Sdr K
TGL
20 Agustus
2005
jam 10.25

10.30

USIA : 27 TAHUN

NO. DX

IMPLEMENTASI

DX I
TUK 1 & 2

RUANGAN : VIII (GRAHA IRAWAN)

RM. NO : 024626

EVALUASI

S: Klien mengatakan : Keluarga mengatakan :

Si K dirumah banyak diam, sudah tidak
Memberikan salam dan menyapa klien dengan
mau minum obat lagi, 1 bulan ini hanya
ramah dan bersahabat serta penuh perhatian.
tiduran dan banyak dikamar..
Selamat siang mas
Saya tidak tau kenapa K kok kumat
lagi,ndak tau dia minta apa, yang pasti
Memperkenalkan diri dengan sopan dan jelas
sia sudah tidak mau minum obat lagi,
Kenalkan nama saya Arief Nugroho, biasa
sudah 4 kali masuk RSJ
dipanggil mas Arief.., saya mahasiswa perawat

Nanti setelah pulang dari sini akan saya

yang akan membantu mas saat ini..
perhatikan obat dan kontrolnyapak..

Makanya saya bawa kesini supaya ada

Menanyakan nama lengkap klien dan nama
yang lebih bias merawat
panggilan yang disukai klien.
nama mas siapa? Biasa dipanggil apa ?
O:
Menjelaskan
tujuan
pertemuan
dengan - Klien tampak diam, kontak mata tidak dapat
dipertahankan, klien hanya melihat perawat
menunjukkan sikap empati dan menerima klien
sejenak setelahnya menunduk dan memainkan
apa adanya.
jari-jari tangannya dan kadang diselingi dengan
Saya akan merawat dan membantu apa yang
komat-kamit mulutnya, autistik, komunikasi
mas butuhkan.., coba mas.. ungkapkan apa
nonverbal tidak optimal, non kooperatif, tidak
yang mas butuhkan ?

PARAF

 Menyampaikan kontrak waktu, tempat dan topik

pertemuan.
Bagaimana perasaan mas sampai mas bibawa
kemari ? Apa yang mas rasakan ketika mas
dibawa ke sini ?
Mas mau bercakap-cakap dimana ?
Mau berapa lama kita bercakap-cakap ?
Menanyakan alasan klien dibawa ke rumah
sakit.
Ada apa mas sampai dibawa kemari ? Coba
ceritakan pada mas Arief ?
Mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan
perilaku menarik dirinya.
Mengeksplor masalah klien terkait dengan
alasan klien tidak mau berinteraksi dengan
orang lain.
Kenapa mas kok tidak mau bergaul dengan
orang lain ?
Bagaimana kakau kita buat daftar apa saja
yang membuat mas tidak mau bergaul dengan
orang lain ?
Melakukan terminasi pertemuan dan kontrak
untuk pertemuan berikutnya.
Untuk lebih mengenal besok kita kenalan lebih
dekat dan mas bisa ungkapkan masalah mas
kenapa tak mau bergaul dengan orang lain
pada mas Arief, jam 10.00 siang diruang
perawatan 8 ya mas

10.35

10.40

10.45

DX III

Memperkenalkan diri dengan jelas dan sopan

pada keluarga.

memperhatikan perawat, tidak konsentrasi,

mau jabat tangan setelah beberapa saat
menunggu klien untuk membalas jabat
tangannya, klien tampak kotor, rambut gimbal,
bau badan pesing, pakaian kotor, gigi kotor,
kuku tangan dan kaki panjang hitam.Klien
tampah gangguan dalam aktifitas motor (susuh
jalan)
Klien dalam jenis pasien total care
Keluarga tampak memperhatikan penjelasan
dari perawat, pasif bertanya, keluarga belum
mampu untuk mengidentifikasi penyebab klien
sakit.
Keluarga berusaha untuk memenuhi kebutuhan
klien terkait pengobatan dan follow up nanti.

A:
- Klien belum dapat membina hubungan saling
percaya
- Klien
belum
dapat
mengungkapkan
masalahnya.
- Keluarga mampu memahami perawatan after
care nantinya
P:
- Ulangi bina hubungan saling percaya
-

Ulangi ungkapan masalah klien terkait manarik

diri

Klien untuk aktif berkomunikasi

Klien lakukan kebersihan diri

12.40

TUK 1-6

12.45

13.00

21 Agustus
2005
07.00

07.05
07.15

DX II
TUK 1 & 2

Mengkaji persepsi keluarga terhadap gangguan

pada klien
Mendiskusikan dengan keluarga tentang sikap
yang harus dilakukan keluarga terhadap perilaku
mal adaptif klien
Membantu keluarga untuk mengenal hal yang
menjadi pemicu klien kambuh
Membantu
kelaurga
untuk
mengambil
keputusan yang tepat dalam merawat klien
Mendiskusikan bagaimana cara merawat klien
dirumah
Membantu keluarga untuk menggunakan
support system yang ada dikeluarga
Membantu keluarga untuk menggunakan
fasilitas kesehatan untuk follow up kesehatan
klien
Mengantarkan klien ke ruang perawatan 8
Mendelegasikan tugas pada perawat di ruang 8
Memberi salam dan menyapa klien sambil
berjabat tangan dan memberikan senyuman.
Selamat pagi mas Kmasih ingat dengan
saya? Bagaimana perasaan mas K hari ini?
sudah mandi ?
Membantu klien untuk mandi pagi dan
mengganti baju klien
Menggali kemampuan klien dalam pemahaman
terhadap kebersihan badan (mandi)
Mas Kpaham ndak apa itu kebersihan
badan atau mandi?
Mengeksplor perasaan setelah klien dimandikan
Bagaimana mas setelah mandi tadiseger?

S: Klien mengatakan : O:
Klien mau berjabat tangan dan memandang
sejenak kea rah perawat lalu menunduk
kembali
Klien tidak mau manjawab pertanyaan perawat
Klien hanya diam, autistic
Mempermainkan jari-jarinya sendiri
Klien harus dimandikan perawat
Klien belum dapat memberikan jawaban atas
semua pertanyaan yang diberikan
Klien dalam jenis pasien total care

07.20
07.30
07.35

10.00

10.15

11.30

DX I
TUK 1 & 2

Kedinginan ? enak ?
Memberi makan klien dan mendampingi makan
Memberikan obat pagi. (CPZ 100mg, THP 2mg, A:
Klien belum mampu membina hubungan saling
TFP 5 mg)
percaya
Mengingatkan kembali kontrak pertemuan yang
Klien belum dapat ungkapkan penyebab klien
akan datang.
menarik diri
Mengingatkan pertemuan yang sudah disepakati Klien belum mampu lakukan mandi secara
mandiri
Membina hubungan saling percaya dengan klien
Klien belum mampu jelaskan manfaat mandi
Masih ingat dengan saya khan ?
Nama saya Arief Nugroho, biasa dipanggil
mas Arief., nama mas siapa ? senang
P:
dipanggil siapa ?
Mas siapa ya.kok tidak mau kenalanada Ulangi TUK 1&2 Menarik diri
apa kok mas sampai dibawa kemari? Marah- Ulangi TUK 1&2 Defisit perawatan diri
marah ? diam? Pusing? Atau bingung?
Bagaimana perasaan mas siang ini ?
Ingatkan klien untuk mengenal perawat
Ada apa kok mas diam saja tidak mau Lakukan mandi pagi dan sore secara mandiri
bicara?...ok begini saja kalau mas benar dan
Ingatkan untuk mengungkapkan alasan tidak
setuju tinggal mengangguk dan bila salah dan
bergaul dengan orang lain.
tidak
setuju
mas
bias
menggeleng,
bagaimana?
Mengidentifikasi penyebab klien menarik diri
Dari tadi saya lihat mas hanya tiduran, tak
mau bicara dan tak mau gabung dengan teman
yang lain ada apa? Malas? Sakit? Lemas?
Bagaimana kalau kita buat daftar apa saja
yang membuat mas lebih senang diam dan tak
mau bicara dengan menulis saja ya
Menetapkan kontrak yang akan datang
Untuk lebih mengenal besok kita berkenalan
lebih dekat dan agar mas dapat ungkapkan

masalah yang mas hadapi, bagaimana kalau

dimeja makan ini, jam 10.00 yasampai
besok
Memberikan klien makan siang.
Menganjurkan klien untuk istirahat

11.45

22 Agustus
2005
07.00

DX II
TUK 1 & 2

S : Klien mengatakan :
Mas A..A.Arief..
WoyoKiswoyo

O:
o Klien mau menjawab dengan suara yang pelan
hampir tak terdengar
o Membantu klien mandi dan ganti baju
o Mau mengulangi jawaban tetapi maih dengan
o Menggali kemampuan klien dalam pemahaman
suara yang pelan, tidak melihat ke penanya
terhadap kebersihan badan (mandi)
o Klien harus dibantu dalam setiap aktifitasnya
Mas Kpaham ndak apa itu kebersihan badan
(total care)
atau mandi?
o Klien masih terlihat bermain dengan jario Mengeksplor perasaan setelah klien dimandikan
jarinya, menunduk
Bagaimana mas K setelah mandi tadiseger? o Post ECT Konvensional 1X
Kedinginan ? enak ?
o Klien tampak mengantuk

07.10
07.15

07.20
07.25
10.00

o Memberikan salam dan berjabat tangan dengan

memberi senyuman
Hallo selamat pagi mas, masih ingat dengan
nama saya, perkenalkan nama saya Arief
Nugroho, biasa dipanggil mas Arief. Nama mas
siapa? Senang dipanggil apa?

DX I
TUK 1 & 2

o Mengingatkan kembali kontrak pertemuan yang

telah disepakati bersama
A:
o Mempersiapkan klien untuk program terapi ECT o Klien mulai dapat membina hubungan percaya
Konvensional
secara minimal
o Klien belum dapat ungkapkan pentingnya
o Membina hubungan saling percaya dengan klien
mandi
Mas K. masih kenal dengan saya kan?
Yapintar..
Mas Kada apa kok sampai dibawa kemari?
Marah-marah ya? Diam saja? Atau pusing? P :

Bingung?
Bagaimana perasaan mas siang ini ?
Ok. begini saja kalau mas benar dan setuju
tinggal mengangguk dan bila salah dan tidak
setuju mas bias menggeleng, bagaimana?
o Mengidentifikasi penyebab klien menarik diri
Dari tadi saya lihat mas hanya tiduran, tak mau
bicara dan tak mau gabung dengan teman yang
lain ada apa? Malas? Sakit? Lemas?
Bagaimana kalau kita buat daftar apa saja yang
membuat mas lebih senang diam dan tak mau
bicara dengan menulis saja ya
o Menetapkan kontrak yang akan datang
Untuk lebih mengenal besok kita berkenalan
lebih dekat dan agar mas dapat ungkapkan
masalah yang mas hadapi, bagaimana kalau
dimeja makan ini, jam 10.00 yasampai
besok

Ulangi TUK 1&2 Menarik diri

Ulangi TUK 1&2 Defisit perawatan diri

Ingatkan klien untuk mengenal perawat

Lakukan mandi pagi dan sore secara mandiri
Ingatkan untuk mengungkapkan alasan tidak
bergaul dengan orang lain.

23 Agustus
2005
06.45

DX III
TUK 2 & 3

07.00

10.20

S : Klien mengatakan :
WoyoKiswoyo

o Membina hubungan saling percaya dengan klien

Mas K. masih kenal dengan saya kan?
Yapintar..
Bagaimana perasaan mas K siang ini ? tadi
pagi makan apa? Sudah jalan-jalan? Sudah
kenal dengan siapa saja ?
Mas Kada apa kok sampai dibawa kemari?
Marah-marah ya? Diam saja? Atau pusing?
Bingung?
Ok. begini saja kalau mas benar dan setuju
tinggal mengangguk dan bila salah dan tidak
setuju mas bias menggeleng, bagaimana?
o Mengidentifikasi penyebab klien menarik diri
Dari tadi saya lihat mas hanya tiduran, tak mau
bicara dan tak mau gabung dengan teman yang

A:
o Klien mulai dapat membina hubungan percaya
secara minimal
o Klien belum dapat ungkapkan pentingnya
mandi

O:

o Klien menggeleng menunjukkan lupa dengan

nama perawat
o Klien mau menjawab dengan suara yang pelan
hampir tak terdengar
o Mau mengulangi jawaban tetapi maih dengan
suara yang pelan, tidak melihat ke penanya
o Klien harus dibantu dalam setiap aktifitasnya
(total care)
o Mengingatkan kembali kontrak pertemuan yang o Klien masih terlihat bermain dengan jaritelah disepakati bersama
jarinya, menunduk
o Klien mulai berjalan dan mau menonton TV

07.20

10.00

o Memberikan salam dan berjabat tangan dengan

memberi senyuman
Hallo selamat pagi mas K, masih ingat dengan
saya, siapa hayo, siapa? Nama saya mas
Arief..
o Membantu klien mandi dan ganti baju
o Menggali kemampuan klien dalam pemahaman
terhadap kebersihan badan (mandi)
Mas Ktahu tidak mandi itu apa ? Apa
kegunaan mandi ?
o Mengeksplor perasaan setelah klien dimandikan
Bagaimana mas K setelah mandi tadiseger?
Kedinginan ? enak ?

DX I
TUK 1 & 2

P:
Ulangi TUK 1&2 Menarik diri
Ulangi TUK 1&2 Defisit perawatan diri

Ingatkan klien untuk lebih mengenal perawat

dan teman pasien

lain ada apa? Malas? Sakit? Lemas?

Bagaimana kalau saya ajari mas K dengan
menulis,bisa menulis kan..? ya..mas K tuliskan
nama lengkapnya? biasa dipanggil apa? Dan
ada apa sampai dibawa kemari juga mengapa
mas K Tidak mau bicara dab bergaul dengan
orang lainOK
10.35

24 Agustus
2005
06.45
07.00

Lakukan mandi pagi dan sore secara mandiri

Ingatkan untuk mengungkapkan alasan tidak
bergaul dengan orang lain.

o Menetapkan kontrak yang akan datang

Sesuai dengan rencana kita, kita akan
membahas atau mengungkapkan perasaan mas K
tentang mengapa mas K belum mau bergaul dan
bicara dengan orang lain, Bagaimana kalau
besok kita bicara diteras depan ya , agar lebih
santai, waktunya agak siang ya..jam 10.30..ya
mas..

DX III
TUK 2 & 3

o Memberikan salam dan berjabat tangan dengan

memberi senyuman
Hallo selamat pagi mas K, masih ingat dengan S : Klien mengatakam :
nama sayayabenar.pinter, ingat ya.
Mas Arief Nugroho.
senang
o Membantu klien mandi dan ganti baju
males mas
o Menggali kemampuan klien dalam pemahaman ..yamas Ariefbesok ya..
terhadap kebersihan badan (mandi)
Mas Ktahu tidak mandi itu apa gunanya ?
O:
o Mengeksplor perasaan setelah klien dimandikan
Klien tampak mendengarkan penjelasan dari
Bagaimana mas K setelah mandi tadiseger?
perawat
Kedinginan ? enak ?
Klien mau menjawab pertanyaan tapi masih

07.15

10.30

10.40

DX I
TUK 1 & 2

o Mengingatkan kembali kontrak pertemuan yang

telah disepakati bersama

o Membina hubungan saling percaya dengan klien

Mas K. masih kenal dengan saya kan?

Yapintar..

Bagaimana perasaan mas K hari ini ? tadi

pagi makan apa? Sudah jalan-jalan? Sudah A :
kenal dengan siapa saja ? Coba denngan mas itu,
siapa namanya!
Mas Kada apa kok sampai dibawa kemari?

Marah-marah ya? Diam saja? Atau pusing?

Bingung?

Odiam saja, ada apa kok mas K diam

saja,,,?
o Mengidentifikasi penyebab klien menarik diri
Mas K kok tidak mau bergaul dengan teman
yang lain kenapa? Malas? Belum mau? Takut?
Malu?
Apa masagak kencang sedikit, omalas,
kok malas ada apa?
Nih..ada pen dan kertas, coba mas K tulis lagi
selain malas mas K kok tidak mau bergaul
dengan orang lain karena apa?
Nanti mas Arief ajarkan ya bagaimana agar
tidak malas bergaul dengan orang lain

dengan suara yang pelan dan lambat

Klien mulai interes dengan perawat
Klien mandi dengan dibimbing perawat
Klien menyetujui kontrak yang akan datang
Kontak pasif dan lambat
Tatapan mata tidak dapat dipertahankan
Inisiatif komunikasi dulu tidak ada.
Klien mulai dapat membina hubungan saling
percaya
Klien mulai mengenal penyebab klien menarik
diri walau belum optimal
Klien belum dapat lakukan secara mandiri
mandi dan kegiatan lai.

P:
Optimalkan TUK 2 MD dan lanjutkan TUK 3
dan 4
Ulangi TUK 2 & 3 DPD
Libatkan klien dalam kelompok
Ingatkan klien sebab lain klien menarik diri
Himbau klien untuk aktif berinteraksi

10.55

o Menetapkan kontrak yang akan datang

Besok mas Arief akan ajarkan cara berkenalan
dengan orang lain dan keuntungan berinteraksi
dengan orang lain, bagaimana kalau masih
ditempat ini, jam 10.00 lagi ya

Semarang, 24 Agustus 2005

Praktikan,

Arief Nugroho, S.Kep

NIM. G6B 205 004