Angina inestable e infarto

sin elevacin del segmento

ST
Dr. Reinaldo Venegas A
Facultad de Medicina Universidad de Concepcin

mircoles 4 de noviembre de 2009

Sindromes coronarios

Constelacin de sntomas clnicos debidos a

isquemia miocrdica.
Generalmente ocasionados por ruptura de
placa ateroclertica.

Asociados a alto riesgo de muerte o infarto.

mircoles 4 de noviembre de 2009

Sindromes coronarios
agudos
SIN ELEVACION DEL
SEGMENTO ST

ANGINA INESTABLE

mircoles 4 de noviembre de 2009

INFARTO SIN

CON ELEVACION DEL

SEGMENTO ST

INFARTO Q

Fisiopatologa

Desbalance entre el
aporte y el consumo
de O2

En la angina estable
hay predomino del
aumento del consumo

En la inestable hay una

brusca disminucin del
aporte

46
mircoles 4 de noviembre de 2009

Fenmenos FP

Placa vulnerable
Ruptura de placa, con exposicin de
factores proagregantes y protrombticos
Activacin plaquetaria
Trombosis
Vasoconstriccin
Embolizacin distal

57
mircoles 4 de noviembre de 2009

Fisiopatologa de activacin
plaquetaria
Tromboxano A2
Trombina

ADP

Epinefrina

Plaqueta

Colgeno
Factor tisular

Alexander JH, Harrington RA, 1997

mircoles 4 de noviembre de 2009

Placa complicada

Fisiopatologa de activacin
plaquetaria
aspirina
Tromboxano A2
Trombina

ADP
clopidogrel
Epinefrina

Plaqueta

Colgeno
Factor tisular

Alexander JH, Harrington RA, 1997

mircoles 4 de noviembre de 2009

Placa complicada

Fisiopatologa de agregacin
plaquetaria
Fibringeno

Receptor GP IIb/IIIa

VW

VW

Placa complicada

Alexander JH, Harrington RA, 1997

mircoles 4 de noviembre de 2009

Receptor GP Ib

Fisiopatologa de agregacin
plaquetaria
Fibringeno

Receptor GP IIb/IIIa

Abciximab
Tirofiban
Eptifibatide

VW

Placa complicada

Alexander JH, Harrington RA, 1997

mircoles 4 de noviembre de 2009

VW

Receptor GP Ib

Fisiopatologa del proceso

trombtico
Factor
VII

Factor
Xa

Protrombina

Trombina
(II)

Fibrinogeno

Fibrina

mircoles 4 de noviembre de 2009

Fisiopatologa del proceso

trombtico
Factor
VII

Factor
Xa

Protrombina
Heparina +
Antitrombina III

Heparina bajo peso

molecular
Trombina
(II)

Fibrinogeno

Fibrina
Inhibidores directos
trombina
mircoles 4 de noviembre de 2009

Clnica
angina inestable a aquel cuadro de dolor retroesternal
opresivo que se puede manifiestarse como un dolor:
-

en reposo

de reciente comienzo ( menos de 2 meses) a baja

carga de esfuerzo
-

que haya cambiado de carcter, sea progresivo en

intensidad o duracin respecto a la angina cronica que el

paciente tenia.

11
9
mircoles 4 de noviembre de 2009

Diagnstico

Cual es la probabilidad de que el paciente este

con un SCA?

Cual es el riesgo del paciente? Estratificacin

de riesgo

10
12
mircoles 4 de noviembre de 2009

Diagnstico
alta probabilidad baja probabilidad

clnica

dolor tpico
reposo, antec IAM

dolor atpico, pocos

fx riesgo

ex fsico

hipotensin
diaforesis, EPA, IM
transitoria

dolor palpacin

ECG

infradesnivel ST
T aplanadas, ECG
cambios dinmicos normal
ST

Marcadores

positivos

negativos
11
13

mircoles 4 de noviembre de 2009

ECG

4% de los casos el ECG puede ser normal

12
14
mircoles 4 de noviembre de 2009

Estratificacin de riesgo
TIMI Risk Score

eventos cardiovasculares

Edad > 65 aos

3 factores riesgo
Estenosis coronaria > %50,0
50%
37,5
AAS ltimos 7 das
2 episodios de angor
25,0
<24 hrs
Alteracin segmento
12,5
ST
,0 et al. JAMA 2000; 284:
Marcadores positivos Antman,
0/1 2
3
4
5 6/7

mircoles 4 de noviembre de 2009

835-842

Otros criterios riesgo

Dolor prolongado > 20 min

Congestin pulmonar, R3, I. Mitral

Hipotensin, taquicardia

cambios dinmicos del ST

14
16
mircoles 4 de noviembre de 2009

ECG basal y eventos

Mortalidad 6 meses
10%

ST

Mortalidad

8%

ST
6%
4%

Inversion
Onda T

2%
0%
0

30

60

90

120

150

180

Dias de randomizacin
Gusto IIB JAMA 1999,281:707-713
mircoles 4 de noviembre de 2009

Troponina T: Evento primario a 6

meses

Muerte, infarto, rehosp SCA a 6 meses

CONS

INV

OR=0.52
*p<0.001

30,0

p=NS

24,2

Interaccin
P<0.001

(%)

22,5
15,0

14,5

16,9

14,3

7,5
,0

N=414

N=396

TnT -

N=463

N=495

TnT +
NEJM 2001;344:1879-87

mircoles 4 de noviembre de 2009

Tratamiento

Estabilizacin mdica inicial

Estudio invasivo a pacientes de

moderado y alto riesgo usualmente
dentro de las primeras 48 hrs

En el grupo de manejo conservador,

se debe realizar test de isquemia
despus de las 72 hrs y evaluar
17
19

mircoles 4 de noviembre de 2009

Tratamiento Mdico

Terapia antiisqumicas

Antiagregantes

Antitrombticos

mircoles 4 de noviembre de 2009

Manejo bsico de SCA

Aspirina
Betabloqueadores.
Nitratos
Heparina
Guas 2002 introducen
nuevos frmacos

mircoles 4 de noviembre de 2009

Clopidogrel

Heparina bajo peso

molecular

Inhibidores GP II b III
a

Antiplaquetarios
Clopidogrel
Inhibicin de la
agregacin plaquetaria
mediada por ADP
Bloquea receptor de
ADP plaquetario P2Y12
Estudios CURE-PCI
CURE CREDO.
Dosis carga 300 mg

mircoles 4 de noviembre de 2009

Indicaciones ACC/AHA
2002
Alergia aspirina.
Tratamiento
conservador
Angioplastia

No en aquellos que
sern sometidos a CRM
de urgencia

Evento primario (muerte CV/infarto/

AVE)
11.4%

Placebo
+ ASA*

9.3%
Clopidogrel
+ ASA*

20% RRR
P < 0.001
N = 12,562
0

12

Meses seguimiento
* En combinacin con terapia standard

The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.

mircoles 4 de noviembre de 2009

Antiplaquetarios

Bloqueadores de GP IIb / III a

GP II b/ IIIA va final de la agregacin
plaquetaria.
Abciximab
Molculas pequeas
Tirofiban
Eptifibatide
Mas de 30000 pacientes estudiados en
SCA

mircoles 4 de noviembre de 2009

Inhibidores GP IIb/IIIa en SCA S/SDST

Muerte o Infarto no fatal a 30 das
Estudio

Odds Ratio & 95% CI

Placebo GP IIb/IIIa

PRISM

3,232

7.1%

5.8%

PRISM PLUS

1,915

11.9%

10.2%

PARAGON A

2,282

11.7%

11.3%

PURSUIT

9,461

15.7%

14.2%

PARAGON B

5,225

11.4%

10.5%

GUSTO-IV
ACS

7,800

8.0%

8.7%

11.5%

10.7%

Global

0.92 (0.86, 0.995)

P=0.037

29,915
0.5

GP IIb/IIIa

1.0

Placebo

1.5

Boersma E et al. Lancet. 2002;359:189-98.

mircoles 4 de noviembre de 2009

Beneficios de inhibidor GP IIb/IIIa en SCA segn

troponina
PARAGON B

PRISM

CAPTURE

COMBINADO
0.125

2 0.125

TnT-negativa
Newby LK et al. Circulation. 2001;103:2891-6.
mircoles 4 de noviembre de 2009

TnT-positiva

2 0.125

Interacin

Antiplaquetarios
Inhibidores GP IIb/ IIIa
En

pacientes de alto riesgo, TIMI

RS 4, troponinas positivas.
Tanto

en manejo conservador

como invasivo.
Mejores

resultados en grupo

invasivo

mircoles 4 de noviembre de 2009

Heparinas bajo peso

molecular

Ventajas farmacolgicas sobre la HNF

Menor unin a protenas.
Efecto anticoagulante mas estable.
No se inhibe con el factor IV plaquetaria.
No requiere monitoreo
Fcil administracin

mircoles 4 de noviembre de 2009

ESSENCE Trial

Incidencia de muerte, infarto o angina

25,00

Da 14

25,00

18,75
18,75

19.8%

23.3%
19.8%
P=0.016

16.6%

12,50

P=0.019

6,25
,00

Da 30

12,50
6,25

n=1564 n=1607

heparina1 Enoxa

,00

n=1564 n=1607

heparina 1Enoxa

N Eng J Med 1997;337:447-452

mircoles 4 de noviembre de 2009

TIMI Risk Score para SCA SEST

Muerte/infarto Revasc
urgencia %

50,0

37,5

Edad > 65 a
> 3 factores de riesgo
Estenosis previa > 50 %
Desviacin del ST
> 2 episodio angina <
24 h
ASA en ltimos 7 dias
Marcadores BQ positivos

25,0
12,5

4,7 3,5

8,3 8,6

HNF
ENOX

40,9

13,214,1

19,9
14,9

26,2
20,0

28,8

,0
0/1

Riesgo TIMI

6/7

Antman et al JAMA 284 : 835, 2000

mircoles 4 de noviembre de 2009

Guas 2002 - 2007

Indicaciones tipo I
Aspirina a todos salvo
CI.
Clopidogrel a los
alergicos o intolerantes
a AAS.
Clopidogrel en
aquellos que se decide
manejo conservador
( 1-9 meses)
Clopidogrel en
aquellos que se
sometan a PCI
Suspender clopidogrel
mircoles 4 de noviembre de 2009

Anticoagulacion con
HNF o HBPM + aspirina
Inhibidores GP II b IIIa
+ass+heparina en pac
con cate y ACTP

Anti isqumicos
Nitratos
Betabloqueadores
Antagonistas

del calcio

Morfina

30
32
mircoles 4 de noviembre de 2009

Estatinas

Deben iniciarse precozmente

Mantener en forma indefinida
Disminuyen los niveles de colesterol
Disminuyen la inflamacin

mircoles 4 de noviembre de 2009

MIRACL: Terapia intensiva con Atorvastatina

disminuye eventos precoces en SCA
MIRACL

Placebo

Muerte,Infarto, PCR, A Inestable

15

17.2%
14.6%

Atorvastatina 80 mg

3086 pacientes
SCA
Atorvastatina 80 mg v/
s placebo
Eventos a las 16
semanas

10

5
RR=0.84
P=.048
0
0

Meses

mircoles 4 de noviembre de 2009

ESQUEMA DE MANEJO

The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the

European Society of Cardiology 2002

mircoles 4 de noviembre de 2009

Estrategia invasiva

Pacientes con isquemia recurrente,

inestabilidad elctrica o
hemodinamica

paciente con alto score de riego

por que la estrategia invasiva?

34
37
mircoles 4 de noviembre de 2009

Estrategia invasiva disminuye

la mortalidad

guas AI / IAM SEST 2007

35
38
mircoles 4 de noviembre de 2009

Estrategia invasiva disminuye

el reinfarto y angina recurrente

guas AI / IAM SEST 2007

36
39
mircoles 4 de noviembre de 2009

Primary Endpoint

% Patients

Death, MI, Rehosp for ACS at 6 Months

20

19.4%

16

15.9%

12

O.R 0.78
95% CI (0.62, 0.97)
p=0.025

8
4

CONS
INV

0
0

mircoles 4 de noviembre de 2009

3
4
Time (months)

TIMI UA Risk Score: 1oEP at 6 mos

Death/MI/ACS Rehosp (%)

CONS

INV

OR=0.75
CI (0.57, 1.00)

35,00
26,25
17,50

OR=0.55
CI (0.33, 0.91)
30,6

20,3
11,8

12,8

Low

0-2

19,5
16,1

8,75
,00
Intermed. 3-4

High

TIMI Risk Score

% of Pts:

25%

mircoles 4 de noviembre de 2009

60%

15%

5-7

Troponin T: 1oEP at 6 months

Death, MI, Rehosp ACS at 6 Months
CONS

INV

OR=0.52
*p<0.001

30,0

p=NS

24,2

Interaction
P<0.001

(%)

22,5
15,0

14,5

16,9

14,3

7,5
,0

N=414

N=396

TnT TnT cut point = 0.01 ng/ml

mircoles 4 de noviembre de 2009

N=463

N=495

TnT +

(54% of Pts TnT +)

Resumen tratamiento

tto mdico inicial: antiplaquetarios,

antitrombticos, betabloqueadores,
nitratos, estatinas

Esrategia conservadora para pacientes de

bajo riesgo o baja espectativa de vida

Pacientes de moderado-alto riesgo de

eleccin terapia invasiva

Esta consiste en angiografia y eventual

revascularizacin aprox 48 hrs del ingreso
40
43

mircoles 4 de noviembre de 2009