Anda di halaman 1dari 20

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

PK Hipoglikemia
Populasi Resaiko Tinggi:

DM
Nutrisi parenteral
Nutrisi enteral
Sepsis
Terapi kortikostroid
Hiperglikemia
Hipoglikemia hiperfungsi kelenjar
adrenal

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

PK Hiperglikemia
Populasi Resaiko Tinggi:

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
;
..perawat akan
menangani dan meminimalkan;
episode hipoglikemia dengan ;
gejala:
; Kadar gula >70mg/dl
; Kulit lembab dingin, pucat ;
; Takikardi
; Gelisah
;
; Tidak sadar
; Tidak terkoordinasi.
;
; Mudah mengantuk

Intervensi

Pantau kadar gula sebelum pemberian obat


hipoglikemk
Pantau tanda gejala hipoglikemia.
Jika klien dapat menelan berikan jus jeruk, cola,
atau jahe setiap 15 menit sampai kadar gula
meningkat diatas 69 mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan, berikan glukagon
SC atau 50 ml glukosa 50% IV
Periksa kadar gula dahrah setelah 1 jam
pemberian terapi glukosa
Konsul dengan ahli gizi untuk pemberian kudapan
atau karbohidrat yang lebih kompleks.

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama
;
..perawat akan
;
Diet gagal
menangani dan meminimalkan
Alkalosis respiratorik atau metabolik episode hiperglikemia dengan
Penggunaan steroid
gejala:
Penggunaan estrogen
; Kadar gula >300mg/dl
Penurunan pemasukan kalium
; Adanya benda benda keton
Malabsorbsi
; Sakit kepala
Katabolisme berat
;
; Pernapasan kusmaul
;
; Anoreksia,mual , muntah
;
; Takikardi
;
; TD rendah
;
; Poliuri dan polidipsi
; Penurunan kadar Na,K,PO4 ;

Intervensi

Pantau tanda dan gejala diabetic asidosis


Jika terjadi ketoasidosis lakukan:
saline fisiologis atau NaCl 0,45%
Insfus D 5% bila serum darah 250 300 mg?
dl
Insulin dalam cairan IV
Suplemen kalium dan fosfat dalam IV
Bikarbonat IV apabila asidosis berat
Pantau hidrasi setiap 30 menit
Pantau kadar gula darah setiap 30 menit
Pantau kalium, natrium, fosfat serum
Pantau status neurologik tiap jam
Lindungi kulit dari mikroorganisme
Jangan ijinkan pasien yang sedang pulih untuk
minum air putih dalam jumlah besar
; Pantau keadaan jantung dan sirkulasi (frekuensi,
irama, warna kulit, WPK,nadi perifer)
; Pantau gejala dari KNHH, non ketotik hiperglikemia
hiperosmolar.

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

PK Sepsis
Populasi Resaiko Tinggi:

- Luka bakar, trauma ganda


- Infeksi (pada sal perkemihan,
pernapasan,atau pada luka

- Imunosupresi
- Jalur invasif pada urinarius, arteri
-

atau kateter vena sentral


AIDS
Kelainan faktor faktor pembeku
Luka tekan
Penyembuhan luka yang sangat
lambat
Prosedur pembedahan ( pada sal
pencernaan, thoraks atau jantung)
DM
Malnutrisi
Kanker
Sirosis, pankreatitis
Transpalantasi

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

PK Asidosis Metabolik
Populasi Risiko Tinggi:
- DM
- Asidosis laktat
- Fase lanjut keracunan salisilat
- Uremia
- Mencerna metanol atau etilen
glikol
- Diare
- Fistula pada intestinal
- Pemasukan jumlah salin isotonik
atau amonium klorida berlebihan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
..perawat akan
menangani dan memantau
komplikasi yaitu septikemia
dengan gejala:
; Suhu >38Catau <36C
; Frekuensi jantung lebih
dari 90 x/mnt
; Frekuensi pernapasana
lebih dari 20 x/mnt atau
PaCO2 <32 torr
( <4,3kPa)
; SDP >12000
sel/mm,atau lebih dari
10% dalam bentuk imatur
(pita)

Intervensi

; Pantau tanda dan gejala septikemia


; Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental;
kelemahan,
malaise;
normotermia
atau
hipotermia dan anoreksia
Ket: pada lansia tidak ditemukan tanda tanda
infeksi. Biasanya yang ditemukan adalah panas,
menggigil, takipnea, takikardia, dan leukositosis.
; Sesuai dengan program pengobatan dokter,
berikan obat antiinfeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi
; Jika ada indikasi rujuk ke PK: syok hipovolemik
untuk informasi lebih lanjut

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
..perawat akan
menangani dan mengurangi
komplikasi asidosis dengan
gejala:
; Pernapasan cepat dan
lambat
; Sakit kepala
; Mual dan muntah
; Bikarbonat plasma dan pH
arteri darah rendah
; Perubahan tingkah laku
dan mengantuk
; Kalsium serum meningkat
; PCO2 kurang dari 35 40
mmHg
; Penurunan HCO3

Intervensi

;
;
;
;
;

Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik


Mulai dengan mengganti cairan secara IV
sesuai program tergantung penyebab
dasarnya
Jika penyebabnya adalah DM rujuk ke PK:
Hipo/Hiperglikemia untuk intervensi
Kaji tanda dan gejala hipokalsemia,
hipokalemia dan alkalosis setelah asidosisnya
terkoreksi
Lakukan koreksi pada pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit sesuai program
dokter. Rujuk ke PK : Ketidakseimbangan
elektrolit unutk intervensi spesifik
Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

PK. Asidosis Respiratorik


Populasi risiko Tinggi:
- DM
- Hipoventilasi
- Edema pulmo
- Obstruksi jalan nafas
- Pneumothoraks
- Pneumonia
- PPOM
- Asma

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

PK. Alkalosis metabolik


Populasi Risiko Tinggi:
Muntah yang lama
Penggunaan diuretik
Terapi kortikosteroid
Hiperkalsemia/hipokalemia yang lama
Koreksi asidosis metablik yang
berlebihan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
., perawat dapat
menangani dan meminimalkan
asidosis respiratorik, dengan
gejala:
; Disritmia dan takikardia
; Berkeringat
; Mual dan muntah
; Gelisah
; Dispneau
; Peningkatan usaha nafas
; Penurunan frekuensi
pernafasan
; Peningkatan PCO2
; PO2 normal atau
menurun
; Peningkatan kalsium
serum
; Penurunan natrium
klorida

Intervensi

Pantau tanda dan gejala asdosis respiratorik


Perbaikan vetilasi (pengubahan posisi dengan
kepala tempat tidur ke atas, latihan nafas
dalam, Membantu pengeluaran mukusa/lendir).
Konsul denagn dokter terhadap kemungkinan
pengguanaan venitlasi mekanis apabila
perbaikan tidak terjadi setelah intervensi
diatasi.
Berikan oksigen setelah pasien bernafas lebi
baik.
Tingkatkan hidrasi.
Berikan sedatif.

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Setelah dilakukan tindakanNIC :


keperawatan
selama Pantau tanda dan gejala alkalosis metabolik.
., perawat dapat Mulai pemberian cairan secara parenteral.
menangani
dan
Pantau secara rinci pemberian ammonium
meminimalkanalkalkosis
klorida.
metaolik , dengan gejala:
Evaluasi fungsi ginjal dan hati sebelum
; Kebas pada jari.
pemberian ammonium klorda.
; Pusing.

Berikan secara hati-hati sedatif dan tranquilizer


; Otot-otot spasme.
apabila ada pesanan.
; Hipoventilasi.

Pantau nilai glu kosa dalam darah, PH urine,


; Peningkatan HCO3.
elektit serum dan BUN.
; Peningkatan PCO2.
; Penurunan klorida serum.
; Penurunan kalium serum.

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Penurunan
serum.

kalsium

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

PK. Alkalosis Respiratorik


Setelah dilakukan tindakan NIC :
Populasi Risiko Tinggi:
keperawatan selama
Pantau tanda dan gejala alkalosis respiratorik
Hiperventilasi
., perawat dapat
Tentukan penyebab hiperventilasi.
Infeksi berat
menangani dan meminimalkan
Asma
alkalkosis respiratorik , dengan Anjurkan pasien bernafas perlahan mengikuti
petunjuk perawat.
Pembatasan dan peggerakan
gejala:
Konsultasi degan dokter untuk pemberian
diafragma
; Sakit kepala.
sedatif apaila diperlukan
Gagal jantung kongesif
; Kesemutan.
Intoksifikasi alkohol
Pantau nilai-nilai AGD dan kadar elektrolit
; Kebas.
Sirosis
(kalium dan kalsium)
; Kelemahan oto-otot.
Koreksi asidosis metabolik terlalu cepat
; Penurunan/normal
HCO3.
; Penurunan PCO2
; Kalium serum menurun.
; Klorida serum meningkat.
; Kalsium serum
meningkat.

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

PK. Risiko Alergi


Populasi Risiko Tinggi:
Riwayat alergi
Asma
Imunoterapi
Individu terpajan pada antigen risiko
tinggi (tansfusi darah, makanan, obat
kimiawi)

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

PK Trombositopenia
Populasi Resaiko Tinggi:

Setelah dilakukan tindakan NIC:


keperawatan selama
; Kaji riwayat alergi.
perawat dapat menangani dan ; Pantau tanda dan gejala lokal dari reaksi alergi
meminimalkan risiko alergi
; Kosultasi dengan dokter utk pemberian
dengan gejala lokal:
intervensi secara farmakologis.
; Bintul-bintul kemerahan
; Pantau gejala reaksi alergi sistemik dan
; Gatal-gatal.
anafilaksis seperti sakit kepala, tenggorokan
; Edema non traumatik.
terasa tercekik, bersin, frekuensi nadi
meningkat, penurunan tingkat kesadarnan.
; Lakukan protokol kedaruratan dengan segera
untuk reaksi anafilaksis (pasang jalur IV,
pemberian epinefrin secara IV/endotrakeal,
serta berikan O2)
; Kolaborasi pemberian obat sesuai program
(Kortikosterioid,
aminofilin,
Vasopresi,
difenidramine).
; Evaluasi secara teratur respon pasien terhadap
pengobatan (kaji TTV, tngkat kesadaran, bunyi
pernafasan, bunyi jantung, masukan dan
haluaran nilai GDA

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama
..perawat akan
- Kemoterapi
menangani dan mengurangi
- Terapi radiasi
komplikasi asidosis dengan
- Invasi sumsum oleh tulang tumor gejala:
- Leukemia
; Pernapasan cepat dan
- Terapi heparin
lambat.
- Asidosis laktat
; Sakit kepala.
- Fase lanjut keracunan salisilat
; Mual dan muntah.
- Uremia
; Bikarbonat plasma dan
- Mencerna metanol atau etilen glikol
pH arteri darah rendah.
- Diare
; Perubahan tingkah laku
- Fistula pada intestinal
dan mengantuk.
- Pemasukan jumlah salin isotonik
; Kalsium serum
atau amonium klorida berlebihan
meningkat.
; PCO2 kurang dari 35
40 mmHg.
; Penurunan HCO3.

Intervensi

; Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik


; Mulai dengan mengganti cairan secara IV sesuai
;
;
;

program tergantung penyebab dasarnya


Jika penyebabnya adalah DM rujuk ke PK:
Hipo/Hiperglikemia untuk intervensi
Kaji tanda dan gejala hipokalsemia, hipokalemia
dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi
Lakukan koreksi pada pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit sesuai program
dokter. Rujuk ke PK : Ketidakseimbangan
elektrolit unutk intervensi spesifik
Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Pk. Infeksi Opportunisik


Populasi Risiko Tinggi:
Pengobatan. Imunosupresi.
Keganasan.
Sepsis.
AIDS.
Malnutrisi.
Luka bakar.
Trauma.
Luka tekan luas.
Pengobatan dengan radiasi pada
tulang panjang, tengkorak dan
sternum.
Lansia dengan penyakit kronis.
Alkoholisme/obat-obatan.

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

PK. Kejang
Populasi Risiko Tinggi:
Riwayat gangguan kejang keluarga.
Cidera kepala.
Gangguan infeksi.
Gangguan sirkulasi serebral.
Tumor otak.
Alkoholisme/obat-obatan.
Ketidakseimangan elektrolit.
Gangguan metabolisme.
Demam tinggi.

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan NIC :


keperawatan selama
Pantau SDP (neutofil dan limfosit)
., perawat dapat Pantau tanda dan gejala infeksi primer dan
menangani dan
sekunder.
meminimalkan

Dapatkan spesimen pemerksaan kultr.


Infeksi Primer dan
Pantau gejala septikimia.
sekunder dengan gejala:
; Suhu meningkat.
Pantau efek antibiotik.
; Menggigil.
Pantau tanda dan gejala infeksi protozoa
; Buyi nafas adventisius
opportunistik
; Urine buram/bau flor. Pantau tanda dan gejala virus oportunistik
(herpes, CMV, varicela, Leukoensefalo pati).
; Sering berkemih
; Urine terdapat SDP Pantau tanda dan gejala ifeksi jamur
opportunistik (stomatitis, candida albican
dan bakteri.
esofagitis, meningitis)
; Kemerahan pada kulit.

Kaji dan pantau infeksi bakteri pada pulmonal


; Membran mukosa
Laporka gejala dengan segera.
mulut ulserasi.
; Nyeri pada
Jelaskan pentingnya keseimbangan aktivitas
perineum/rektum
dan istirahat.
; Peru bahan pada
Anjurkan intake nutrisi ditingkatkan.
jumlah SDP,
Kurangi prosedur invasif
khususnya neutrofil
yang imatur.

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
., perawat dapat
menangani dan
meminimalkan
; PK. Kejang.

Intervensi

Tanyakan keluhan pasien.


Observasi dan dokumentasikan apabila terjadi
kejang

Berikan privasi selama dan sesudah kejang.


Selama aktivitas kejang, lakukan tindakan untuk

menjamin ventilasi adekuat dan gerakan secara


hati-hati untuk mencegah cidera
Apabila pasien pulih, posisikan miring.
Biarkan individu tidur setelah kejang, Orientasikan
pasien setelah bangun.
Pertahankan posisi tempat tidur secara rendah
dengan ada side rail.
Laporkan
dokter
dan
berikan
tindakan:Pertahankan jalan nafas, penghsapan
jika diperlukan, berikan oksigen dan infus).

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

PK. Anemia
Populasi Risiko Tinggi:
Tempat tinggi.
Penerbanagan tanpa tekanan.
Dehidrasi.
Aktivitas fisik keras.
Suhu dingin.
Infeksi.
Alkoholisme.
Perokok.

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
., perawat dapat
menangani dan
meminimalkan
; PK. Anemia dengan
gejala:
; Lemah
; Letargi
; Lelah
; Pucat
; Dispneau

Intervensi

Pantau tanda dan gejala anemia.


Pantau nilai laboratorium.
Pantau tanda sindrom dada akut (demam dan

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

nyeri dada).
Pantau tanda infeksi (demam, nyeri, menggigil
dan peningkatan SDP).
Pantau perubahan neurologis (gangguan bicara,
sakit kepala, kebas).
Pantau tanda dan gejala disfungsi splenik.
Pantau tanda dan gejala krissi limpa seperti lesu,
pucat, tidak bergairah, nadi cepat, pernafasan
dangkal dan tekanan darah rendah.
Pantau adanya tanda dan gejala nyeri tulang,
nyeri dada, nyeri gaster, sakit kepala, pusing dan
distres lambung.
Berikan obat sesuai terapi seperti transfusi,
analgesik, obat-obtan antisabit.
Pantau secara teratur.

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

PK. Insufisiensi ginjal


Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
Populasi Risiko Tinggi:

Nekrosis tubulus ginjal karena iskemik. ., perawat dapat

menangani dan
Nekrosis tubulus ginjal karena

keracunan.
meminimalkan
Hipertensi primer.
; PK. Insufisiensi ginjal
DM.

dengan gejala:
Hemolisis.
; Peningkatan berat jenis
urine.
; Peningkatan natrium
urine.

; Insufisiensi haluaran
urine secara bermakna.
; Peningkatan BUN,

kreatinin serum, kalium,

fosfat, dan ammonia.

Intervensi
Pantau tanda dan gejala insufisiensi ginjal.
Timbang berat badan setiap hari.
Pertahankan masukan dan keluaran.
Jelaskan tujuan managemen cairan kepada
pasien.
Sesuaikan masukan cairan setiap hari sesuai
dengan pengeluaran cairan ditambah 300-500 cc
perhari.
Pengukuran cairan dilakukan setiap 8 jam.
Support pasien dan eksplorasi perasaan pasien.
Kerjasama dengan ahli gizi untuk pemberian
cairan dan makanan.
Berikan obat-obatan oral sesudah makan.
Hindari penggunaan cairan IV secara terus-

;
;

Penurunan clirens
creatinin.
Edema periorbital,
pretibila, pedal dan
sacrum.

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

menerus.
Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
(pernafasan cepat dan dangkal, sakit kepala,
mual, muntah, PH plasma rendah, perubahan
tingkah laku).
Untuk asidosis metabolik, pemberian diit yaitu
tinggi kalori, rendah protein dan lemak.
Kaji tanda dan gejala hipoksemia, hipokalemia
dan alkalosis setelah terapi asidosis.
Konsul dengan dokter apabila pemberian
bikarbonat/asetat dialisa jika tidak dapat
mengoreksi asidosis.
Pantau tanda dan gejala hipernatremia (rasa haus
yang berlebihan, agitasi, kejang).
Berikan pembatasan untk pemberian Nacl.
Pantau keseimbangan elektrolit.
Pantau tanda-tanda perdarahan.
Pantau tanda dan gejala anemia.
Hindarkan penggumpulan bahan pemeriksaan
yang tidak perlu.
Anjurkan pasien untuk sikat gigi menggunakan
alat yang lunak dan hindarkan membersihkan gigi
dengan kasar, konstipasi dan olahraga berat.
Lakukan penekanan pada area apabila terjadi
perdarahan.
Pantau tanda dan gejala hipoalbuminemia (nilai
albumin rendah, edema, hipovolemia dan
peningkatan Ht dan Hb.
Pantau tanda dan gejala hipervolemia.
Pantau tanda dan gejala gagal jantung kongesif
dan penuruhan curah jantung dengan gejala:
peningkatan denyut jantung dan dispneau,
hilangnya bunyi pernafasan, penurunan TD
sistolik, peningkatan atau hilangnya bunyi jantung
s3 dan s4, irama gallop, edema perifer dan
distensi vena jugularis.

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

PK. Peningkatan TIK


Populasi Risiko Tinggi:
Masa intraserebral.
Bekuan darah.
Blok aliran vena.
Trauma kepala.
Meningitis.
Bedah otak.

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama
., perawat dapat
menangani dan
meminimalkan PK.
Peningkatan TIK dengan
gejala:
; Muntah.
; Sakit kepala.
; Perubahan tingkah
laku: letargi, gelisah,
nafas keras, gerak tak
bertujuan, perubahan
mental).

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

PK. Retensi urine


Populasi Risiko Tinggi:
Keadaan pasca operasi.
Ansietas.
Pembesaran prostat.
Efek samping obat-obatan.

Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK.


Kaji perubahan tanda-tanda vital.
Kaji respon pupil.
Tinggikan kepala 30-40 derajat kecuali
dikontraindikasikan.
Hindarkan
situasi
yang
menyebabkan
peningkatan TIK seperti masase karotis, fleksi
dan rotasi leher secara berlebihan, stimulasi anal
dengan jari, menahan nafas, mengejan).
Ajarkan pasien ekspirasi sealam perubahan
posisi.
Konsul dokter untuk pemberian pelunak feses
apabila diperlukan.
Pertahankna lingkungan yang tenang.
Hindarkan kegiatan yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial (batuk, pengisapan,
perubahan posisi, memandikan).
Pantau TTV.
Pertahankan ventilasi optimal melalui posis yang
sesuai dan penghisapan teratur.
Pantau nilai AGD.
Berikan obat sesuai terapi (sedasi, anti
konvulsan, diuretik osmotik, diuretik non osmotik
dan steroid).
Pantau status hidrasi.
Jika terapi IV diberikan, berikan caiarna IV melalui
pompa infus.
Pantau secara teratur.

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama
., perawat dapat
menangani dan
meminimalkan
; PK. Retensi urine
dengan gejala:
; Distensi kandung
kemih.
; Haluaran urine (30-60
cc setaip 15-30 menit).

Pantau tanda dan gejala retensi urine.


Anjurkan pasien memberitahukan apabila ada
perasaan tidak nyaman selama berkemih.

Jika pasien tidak berkemih diantara 8-10 jam post


operasi, maka lakukan: sediakan pispot
hangat,kompres daerah perineum dengan air
hangat dan anjurkan pasien berkemih.
Apabila pasien tuidak berkemih lebih dari 10 jam
maka lakukan pemasangan kaeter sesuai terapi.
Pantau secara teratur.

Rencana keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria


Masalah Kolaborasi
Hasil
PK. Perdarahan GI
Populasi Risiko Tinggi:
Gangguan sistem GI, hepar dan bilier.
Transfusi lebih dari 5 unit darah.
Vasises esofagus.
Tukak lambung.
Defisit trombosit.
Syok.
Luka bakar

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama
., perawat dapat
menangani dan
meminimalkan PK.
Perdarahan GI dengan
gejala:
; Mual.
; Hematemesis.
; Darah pada feses.
; Penurunan Ht dan Hb.
; Hipotensi.
; Takikardia.
; Daire/konstipasi.
; Anoreksia.

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
PK. Efek Merugikan Terapi
Antineoplastik
Populasi Risiko Tinggi:
-Depresi sum sum tulang
-Infiltrasi ganas pada ginjal dan
sumsum tulang
- lansia
- anak anak

Intervensi

Pantau tanda dan gejala perdarahan GI.


Pantau adanya darah dari lambung.
Pantau Ph lambung setiap 2-4 jam.
Pasien diposisikan miring kiri datar.
Evaluasi faktor-faktor yang mempengaruhi PH.
Kolaborasi dengan dokter.
Pantau TTV secara teratur.
Apbila terpasang pipa nasogastrik, lakukan
perawatan NGT.
Pantau nilai laboratorium seperti Hb, Ht, jumlah
trombosit, sel darah merah, PT, PTT dan BUN.
Siapkan transfusi apabila diperlukan (untu
membuat ulang status volume).

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama .,
perawat dapat menangani dan

meminimalkan PK. . Efek


Merugikan Terapi Antineoplastik

gejala:
; Sistemik ( hipersensitif,
imunosupresi, allopesia, demam
)

; Kardiovaskular ( gagal jantung


kongesif, disritmia)

; Pernafasan ( fibrosis paru)

; Sistem saraf pusat ( sakit kepala,

lemah, depresi, neurotoksik,

kacau mental)
; Hematologi (anemia,
trombositopenia,
agranulositosis, perdarahan,
hiperurisemia, dan
ketidakseimbngan elektrolit
; Gastrointsetinal (diare, anoreksia,
muntah, mukositis, enteritis,
ulkus intestinal)
; Sistem Hepatik (hepatotoksik)
; Sistem genitourinari (gagal ginjal,
amenorhe, azoospermia, sistitis)

Intervensi
Pantau tanda dan gejala efek merugi
terapi antineoplastik
Ukur TTV
Pantau hasil Laboratorium
Pantau prosedur pemberian terapi
antineoplastik sebelum diberikan
Pantau status hidrasi
Pantau tanda tanda infeksi
Pantau nilai elektrolit
Pantau insufisiensi ginjal
Pantau adanya batu ginjal
Pantau adanya neurotoksisitos
Pendidikan kesehatan pada pasien
tentang tanda dan gejala infeksi

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

PK. Hipokalemia
Populasi Risiko Tinggi:
-Diet gagal
-Alkalosis metabolik atau respiratorik
-Penggunaan diuretik
-Penggunaan steroid
-Penggunaan estrogen
-Luka baker
-Penurunan pemabsukan kalium
-Penyakit hepar
-Asidosis tubuler ginjal
-Malabsorbsi
-Katabolisme berat
-Kekurangan garam
-Hemolisis

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

PK. Hiperkalemia
Populasi Risiko Tinggi:
-Pemasukan kalemia yang berlebihan
-Gagal ginjal
- Kerusakan sel
- Penggunaan diuretik hemat kalium
- Asidosis metabolik
-Transfusi darah lam
-Hemoragic internal
-Kekurangan garam
-Hemolisis

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
., perawat dapat
menangani dan
meminimalkan
PK. hipokalemia
gejala:
; Kelemahan/ paralisis
; Refleks tendon
menurun
; Hipoventilasi
; Perubahan tingkat
kesadaran
; Poliuri
; Hipotensi
; Perubahan EKG
; Ileus paralitik
; Mual, muntah dan
anoreksia

Intervensi

Pantau tanda dan gejala hipokalemia


Anjurkan pasien untuk meningkatkan makan
yang mengandung kalium
Pantau keadaan pasien
Pantau nilai laboratorium
Obsevasi sisi IV terhadap infiltrasi
Jika pengobatan kalium diberikan secara
parenteral harus diencerkan pada dewasa tidak
boleh lebih dari 20 mEq/jam.

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
., perawat dapat
menangani dan
meminimalkan
PK. Hiperkalemia
gejala:
; Kelemahan/ paralisis
; Otot otot peka
rangsang
; Parestesia
; Oliguria
; Mual, kram
abdomen,diare

Intervensi

Pantau tanda dan gejala hiperkalemia


Batasi makanan dan minuman yang mengandung
kadar kalium yang tinggi
Lakukan latihan rentang gerak pada ekstremitas
untuk mengurangi kram
Pantau nilai Lab
Berikan obar obatan untuk menurunkan nilai
kalium, seprti kalsium IV, Natrium bikarbonat, dan
Resin penukar kation atau Kayexalate

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

PK. Hiponatremia
Populasi Risiko Tinggi:
- Gagal ginjal
- Intoksikasi cairan
- Pengusapan cairan lambung
- Muntah atau diare
- Luka bakar
- Penggunaan diuretik
- Keringat banyak
- Drainase luka berlebihan gagal
jantung kongesif
- Hiperglikemia
- Sindrom malabsorbsi
- Gangguan endokrin

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
PK. Hipernatremia
Populasi Risiko Tinggi:
- Bayi
- Lansia
- Pemasukan cairan tidak adekuat
- Diare
- Kehilangan cairan berlebihan
- Diabetes insipidus
- Penasukan natrium yang
berlebihan
- Koma

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama

., perawat dapat

menangani dan
meminimalkan
PK. Hiponatremia
gejala:
; Letargi
; Sakit kepala
; Kelemahan
; Nyeri abdomen
; Otot otot kedutan atau
kejang
; Mual, muntah diare

Intervensi
Pantau tanda dan gejala hiponatremia
Pantau hasil Lab
Berikan vairan NaCL IV dan jangan teruskan
pengobatan dengan diuretik

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .,
perawat dapat menangani dan
meminimalkan
PK. Hipernatremia
gejala:
; Haus
; Penurunan haluaran urine
; Agitasi
; Kejang
; Edema
; Penambahan berat badan
; Takikardi

Intervensi

Pantau tanda dan gejala hipernatremia


Pantau hasil Lab
Berikan pengganti cairan sesuai nilai
osmolaritas serum
Pantau kejang
Pantau berat badan
Pantau masikan dan pengeluaran

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

PK. Hipokalsemia
Populasi Risiko Tinggi:
- Gagal ginjal
- Malnutrisi protein
- Pemasukan kalsium yang
kurang
- Diare
- Luka baker
- Keganasan
- Hipoparatyroid
- Penggunaan antacid yang
berlebihan
- Kurang vitamin D

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
PK. Hiperkalsemia
Populasi Risiko Tinggi:
- Masukan vitamin D berlebihan
- Hiperparatyroid
- Penurunan hipoposfattemia
- Tumor tulang
- Kanker
- Pengguanaan diuretic
- Hormone parathyroid
- Hemodialisis
- Fraktur multiple
- Imobilisasi yang lama

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
PK. Hipofosfatemia
Populasi Risiko Tinggi:
- DM
- Pengguanaan cairan dextrose IV
yang lama
- Gangguan malabsorbsi
- Kehilangan fosfor dari ginjal
- Diet dengan fosfat yang rendah
- Pengguaan pengikat fosfat yang
berlebihan

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama
., perawat dapat
menangani dan
meminimalkan
PK. Hipokalsemia
gejala:
; Perubahan status
mental
; Kesemutan oada jari
tangan dan kaki
; Kram otot
; Kejang
; Perubahan EKG

Pantau tanda dan gejala hipokalsemia


Pantau hasil Lab
Berikan kalsium melalui IV per bolus untuk
pasien yang hipokalsemia akut
Konsul ahli gizi untuk pemberian diet tinggi
kalsium rendah posfor
Pantau perubahan EKG
Kaji apakah terjadi hiperposfarsemia atau
hipomagnesemia

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .,
perawat dapat menangani dan
meminimalkan
PK. Hiperkalsemia
gejala:
; Perubahan status mental
; Kesemutan oada jari tangan
dan kaki
; Anoreksia, mual ,muntah,
konstipasi
; Kram otot

Intervensi

Pantau tanda dan gejala hiperkalsemia


Pantau hasil Lab
Pemberian natrium fisiologis secara IV
dan diuretik
Berikan terapi yang mengandung fosfor
dan nitramisin
Pantau adanya batu ginjal

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .,
perawat dapat menangani dan
meminimalkan
PK. Hipofosfatemia
gejala:
; Nyeri
; Kelemahan otot
; Perdarahan
; Anoreksia
; Kekacauan mental
; Depresi fungsi sel leukosit

Intervensi

Pantau
tanda
dan
gejala
hipofosfatemia
Pantau hasil Lab
Berikan obat obat fosfor secara
perlahan melalui oral
Hindarkan obat obat yang
mengikat fosfat

Rencana keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil


Masalah Kolaborasi
PK. Hiperfosfatemia
Populasi Risiko Tinggi:
- Pemasukan vitamin D yang
berlebihan
- Hipoparatyroid
- Gagal ginjal
- Tumor tulang
- Hipokalsemia
- Laksatif fosfat
- Fosfat yang berlebihan
- Kemoterapi
- Katabolisme
- Asidosis laktat

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

PK. Hipomagnesia

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
PK. Hipermagnesia
Populasi Risiko Tinggi:
- Gagal ginjal
- Dehidrasi berat dengan oliguria
- pemasukan antasid yang
mengandung mannesium yang
berlebih
- penggunaan tiazid

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama .,
perawat dapat menangani dan
meminimalkan
PK. Hiperfosfatemia
gejala:
; Kejang
; Kesemutan pada jari tangan
dan kaki
; Kalsifikasi pada jaringan
lunak

Intervensi
Pantau tanda dan gejala hiperfosfatemia
Pantau hasil Lab
Berikan antasida yang mengikat fosfor
Anjurkan diet yang tinggi kalsium dan
VIT D
Batasi makanan yang mengandung
fosfor

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .,
perawat dapat menangani dan
meminimalkan
PK. Hipomagnesia
gejala:
; Disfagia, mual, anoreksia
; Kelemahan otot
; Tic wajah
; Gerakan yang lambat dan
involunter
; Ketidakaturan irama
jantung
; Kacau mental

Intervensi

Pantau tanda dan gejala hipomagnesia


Pantau hasil Lab
Berikan panggantian dengan magnesium
sulfat secara parenteral
Pantau kejang

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ., perawat dapat menangani
dan meminimalkan PK. Hipermagnesia
gejala:
; Penurunan tekanan darah
; Bradikardi
; Penurunan frekuensi pernapasan
; Kemerahan
; Letargi
; Kelemahan otot
; Gel. T tinggi

Intervensi

Pantau tanda dan gejala


hipermagnesia
Pantau hasil Lab
Jika
terjadi
depresi
pernapasan
konsultasi
dengan dokter untuk
dilakukan hemodialisis

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

PK. Hipoklhoremia
Populasi Risiko Tinggi:
- Kehilangan cairan melalui sal.
Pencernaan
- Alkalosis metabolic
- DM asidosis
- Penggunaan IV dextrosa yang lam
- Kerinagt yang banyak
- Penggunaan diuretik yang berlebihan
- Kolitis
- Ulseratif
-Panas
-Luka bakar berat
- Infeksi akut

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

PK. Hiperklhoremia
Populasi Risiko Tinggi:
- Asidosis metabolik
- Diare berat
- Infus cairan natrium isotonik yang
berlebihan
- Difersi urinari
- Gagal ginjal
- Sindrom chusing
- Hiperventilasi
- Anemia

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama

., perawat dapat

menangani dan
meminimalkan
PK. Hipokhloremia
gejala:
; Hiperiritabilitas
; Pernapasan yang
lambat
; TD menurun

Intervensi
Pantau tanda dan gejala hippokhloremia
Pantau hasil Lab
Pantau tanda tanda alkalosis metabolik

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama

., perawat dapat

menangani dan
meminimalkan
PK. Hiperkhloremia
gejala:
; Lemah
; Letargi
; Pernapasan yang sepat
dan dangkal

Intervensi
Pantau tanda dan gejala hiperkhloremia
Pantau hasil Lab
Pantau adanya asidosis metabolik

- Dekompensasi jantung

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

PK. Pendarahan b/d profil darah


Setelah dilakukan tindakan
abnormal, gangguan faktor pembekuan keperawatan selama
.,

PK. Perdarahan dapat


diminimalkan

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

PK. ensefalopati

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

PK cancer

Monitor
tanda-tanda
pendarahan
gastrointestinal
Awasi pethiciae,ekimosis, pendarahan dari
suatu tempat
Awasi nadi, tensi
Catat perubahan mental
Hindari rectal toche, hati-hati pasang NGT
Anjurkan pakai sikat gigi halus
Gunakan jarum baru
Hindari aspirin
Awasi HB dan factor pembekuan
Berikan vitamin tambahan dan pelunak feces

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama
.,
PK. Ensefalopati dapat
diminimalkan

Monitor tanda-tanda ensefalopati


o Perilaku umum
o Orientasi orang dan waktu
o Pola bicara
o Nilai laboratorium : pH darah dan kadar
amonia

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama
.,
PK. Cancer dapat
diminimalkan

Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia


(perubahan status mental, disritmia, kesemutan,
kram kaki, kejang, mual, muntah, aritmia
jantung)
Pantau tanda dan gejala keseimbangan
nitrogen negatif ( penurunan berat badan,
dekubitus, keseimbangan nitrogen urin 24 jam
dibawah nol)
Pantau hasil pemeriksaan laboratorium
( kalsium serum, albumin serum, BUN,
kreatinin, elektrolit, magnesium, tes fungsi
hepar)
Pantau tanda dan gejala fraktur patologis ( nyeri
lokal yang berlanjut dan tak hilang, deformitas
tulang yang tampak jelas, krepitasi saat
bergerak, edema jaringan lunak setempat,
perubahan warna kulit, nyeri tekan)

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
PK. Sindrom Uremik

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .,
PK. Sindrom Uremik dapat
diminimalkandengan kriteria hasil tidak
ada:

;
;
;
;

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi

Pantau tanda dan gejala efusi malignan :


- Efusi pleura : batuk, dispnea, nyeri pleuritik,
penurunan dan keterlambatan gerak pada
sisi dada yang sakit, penonjolan ruang
interkostal,
penurunan
bunyi
nafas,
penurunan fremitus, peningkatan frekuensi
dan kedalaman nafas
- Asites : distensi abdominal, peningkatan
lingkar abdomen, sesak nafas,keletihan,
edema, indigesti, cepat kenyang, penurunan
nilai albumin dan protrein serum, faktor
pembekuan dan elektrolit abnormal
- Efusi perikard : batuk, dispneu, nyeri dada,
kelemahan, pusing, ortopnea, distensi vena
leher, peningkatan tekanan vena sentral.

Kadar ureum darah turun 4050%


Nafas tidak bau amoniak
Keluhan gatal berkurang
Turgor kulit baik

Intervensi

Lakukan tindakan HD sesuai dengan


program :
o QB : 150-200 ml/mnt
o Gunakan dialiser dengan surface
area yang luas, kuf tinggi
Pantau kadar ureum darah post HD
Kaji keluhan gatal klien
Anjurkan pemakaian lotion yang
mengandung emolient (baby oil)

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

PK. Gangguan Metabolik Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama
.,
PK. Gangguan metabolik
dapat diminimalkan

Intervensi

Monitor tanda dan gejala :


- Hipoglikemi : glukosa darah < 70 mg/dl, pucat, lembab,
kulit dingin, takikardi, diaforesis, gugup, gelisah,
cenderung tidur.
- Hiponatremi : penurunan kesadaran, kelemahan, nyeri
abdomen, kedutan otot atau kejang, mual, muntah, diare.
- Hipokalemia : kelemahan/paralisis, penurunan atau tak
adanya reflek tendon dalam, hipoventilasi, poliuria,
hipotensi, poliuria, hipotensi, paralitik ileus, mual, muntah,
anoreksia, perubahan EKG (gelombang U, gelombang T
datar, disritmia, interval QT memanjang).
- Hipokalsemia : perubahan status mental, kesemutan
pada, kramotot, kejang, perubahan EKG (interval QT
memanjang, segmen ST memanjang, disritmia)
- Hipomagnesia : disfagia,mual, anoreksia, kelemahan

otot-otot, geerakan lambat, kedutan, kacau mental, EKG


(disritmia, gelombang T datar/menurun, interval QT
memanjang)
- Hipofosfatemia: kelelahan otot, nyeri, perdarahan,
depresi fungsi sel darah putih, kacau mental, anoreksia.
Monitor gangguan asam basa

Diagnosa
Rencana keperawatan
Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Masalah
Hasil
Kolaborasi
PK: Trombosis vena
dalam

Setelah dilakukan tindakan - Pantau status trombosis vena, perhatikan:


keperawatan selama . PK: ; Penurunan/ hilangnya nadi perifer
Trombosis vena dalam dapat ; Rasa panas dan kemerahan/ kedinginan dan sianosis yang
diminimalkan
tak biasanya
Peningkatan nyeri pada kaki
Nyeri dada tiba-tiba, dispnea dan HR meningkat
Tanda human +
- Kolaborasi dokter untuk pemasangan stoking anti emboli atau alat
penekan pada bagian-bagian tetentu
- lakukan penilaian status hidrasi berdasarkan BJ urin, intakeoutput, BB dan osmolaritas serum
- berikan dorongan pd klien untuk melakukan latihan kaki isotonic
- Lakukan ambulasi sedini mungkin, hindarikan duduk terlalu lama
dengan kaki tergantung
- Tinggikanekstremitas yang sakit/ bengkak pada posisi di atas
jantung
- Anjurkan klien menghindari merokok
- Kelola pemberian obat anti koagulasi darah
- Pantau tanda-tanda dini perdarahan abnormal pada terapi anti
koagulasi

;
;
;

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

PK : Hipertensi

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama
PK. Hipertensi
dapat diminmalkan dengan
kriteria:
o Sistol 150

o Pantau dan catat tekanan darah sesuai indikasi


o Kolaborasi pemberian obat anti hipertensi
o Dorong kepatuhan terapi obat, pembatasan diet
dan cairan

o Ajarkan kepada klien untuk melaporkan tanda

Diastol 70-100

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
PK Penyakit tulang dan kalsifikasi
metastasik

kelebihan cairan, perubahan penglihatan, sakit


kepala, edema atau kejang

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .,
PK. Penyakit tulang dan
kalsifikasi metastasik dapat
diminalkan dengan kriteria hasil: -

Intervensi
Kolaborasi medikasi : pengikat fosfat,
suplemen kalsium, suplemen vit D
Pantau kadar serum dari kalsium, fosfor,
aluminium
Bantu klien dalam program latihan

o Kalsium serum : 4,5-5,5 mEq/L


o Fosfat : 1,7-2,6 mEq/L
o Bone Scane : tidak ada
dimeniralisasi

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

PK DM: KAD, koma Hiperosmolar


hiperglikemi nonketotik (HHKN),
hipoglikemi, infeksi, penyakit
vaskular, neuropati, retinopati,
nefropati.

Setelah dilakukan tindakan


; Pantau tanda dan gejala diabetic asidosis
keperawatan selama
(glukosa darah >300mg/dl, keton plasma positif,
..perawat akan
nafas bau aseton, sakit kepala, pernapasan kuss
menangani dan meminimalkan maul, anoreksi, mual, muntah, poliuria, polidibsia,
PK DM dengan kriteria hasil:
penurunan natrium serum, kalium dan fosfat,
; Kadar gula terkontrol
dehidrasi, membran muksa kering, turgor kulit
; TTV dalam rentang normal buruk)
; Tanda-tanda infeksi tidak ; Pantau tanda dan gejala Koma HHKN (glukosa
darah 600-2000mg/dl, natrium serum normal atau
ada
meningkat, kalium serum normal/ meningkat,
; Gejala retinopati,
hipotensi, dehidrasi, perubahan sensori)
neuropati dan nefropati
;
Pantau fungsi jantung dan status srkulasi
terkontrol
(frekuensi dan irama jantung, warna kulit,
pengisian kapiler, nadi perifer, kalum serum)
; Pantau tanda dan gejala hipoglikemu (Glukosa
darah < 70 mg/dl, pucat, lembab, kulit dingin,
takikardia,
diaforesis,
gugup,
gelisah,
inkoordinas, cenderung tidur)
; Pantau tanda dan gejala Infeksi (Infeksi saluran
pernapasan atas, ISK, otitis eksternal, kulit
merah, hangat, nyeri, furun kulosis, karbunkel)
; Kaji faktor risiko dan monitor tanda dan gejala
komplikasi makrovaskular (riwayat keluarga
dengan penyakit jantug, usia >40thn, perokok,
hipertensi, hiperlipidemia, obesitas, diabetes tak
terkontrol)
; Pantau tanda dan gejala retinopati (penglihatan
kabur, bintik hitam, kebutaan tiba-tiba)
; Pantau tanda dan gejala neuropati perifer
(diabetes tak terkontrol, diabetes >10thn, nyeri,
penurunan sensasi, penurunan respon tendon
dalam, penurunan rasa vibrasi, ulkus kaki,
parestesia)
; Pantau tanda dan gejala nefropati (diabetes tak
terkontrol,
diabetes
>10thn,
hipertensi,
proteinuria, bakteriuria, peningkatan sel darah
purihm hematuria , demam, nyeri badan ,
menggigil,stress inkontinensia)