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Medicina, Ribeiro Preto,

30: 449-457, out./dez. 1997

Simpsio: CEFALIA
Captulo IV

ABORDAGEM CLNICA DAS CEFALIAS NA INFNCIA


CLINICAL APPROACH TO HEADACHES IN CHILDREN

Marco A. Arruda
Ps-graduando do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo.
CORRESPONDNCIA : R. Casemiro de Abreu, 544 - Ribeiro Preto - So Paulo; CEP 14020-060 - Fones: (016) 636-1640 e 625-7601;
Fonefax: (016) 610-6865; E-mail: brheadache@netsite.com.br

ARRUDA MA. Abordagem clnica das cefalias na infncia. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 449-457,
out./dez. 1997.
RESUMO: A cefalia um dos sintomas mais freqentes da infncia e apresenta dificuldades diagnsticas especficas. Nesta reviso, analisam-se tais dificuldades e revem-se os principais tipos de cefalia, na infncia: agudas, crnicas recorrentes e crnicas progressivas; na
discusso das cefalias crnicas, recorrentes, so comentadas as limitaes do uso de critrios,
diagnsticos de migrnea infantil, propostos pela Sociedade Internacional de Cefalia, e se
prope um roteiro para o diagnstico e tratamento da migrnea, na infncia.
UNITERMOS:

Cefalia. Enxaqueca. Criana.

1. INTRODUO

A cefalia um dos sintomas mais freqentes da espcie humana(1,2,3) e, na infncia, uma das
principais queixas, nas clnicas peditrica e neuropeditrica (4).
Bille, em 1962 (5) comprovou parte dessa
assertiva atravs de estudo clssico, em que entrevistou cerca de nove mil crianas da cidade de Upsala,
na Sucia. O autor obteve o relato de ao menos um
episdio precedente de cefalia, em 40% das crianas com sete anos de idade e em 75% dos adolescentes com quinze anos.
A cefalia na infncia apresenta um largo espectro de causas(6), desde as benignas, como a desencadeada pela febre, at condies clnicas de prognstico reservado, como a secundria aos tumores e
malformaes vasculares cerebrais. Entre os dois extremos, encontram-se as cefalias primrias, como
exemplo a migrnea (enxaqueca) e a cefalia tipo tensional, cada qual com o seu respectivo prognstico.
A alta freqncia do sintoma na infncia, seu
amplo espectro etiolgico e dados recentes, que alertam para o uso abusivo de analgsicos para cefa-

lia nesta faixa etria, justificam a importncia do


estudo do tema, tambm, como um problema de
sade pblica.
A abordagem das cefalias na infncia compreende no apenas a elucidao da(s) causa(s), mas,
sobretudo, a orientao dos pais e da prpria criana
sobre a sua doena. Essa etapa de grande importncia, uma vez que os pais, muito freqentemente,
suspeitando to somente de causas graves, s se convencem do contrrio aps a realizao de exames
complementares, desnecessrios e de alto custo.
O diagnstico das cefalias fundamentalmente
clnico, s eventualmente os exames complementares
so solicitados para sua confirmao. O mdico necessita, portanto, das informaes detalhadas do paciente, sobre a dor (4,6/11). Da a maior dificuldade observada no diagnstico das cefalias na infncia, dadas as limitaes encontradas na obteno de tais informaes(4,6,12,13).
A primeira caracterstica clnica, a ser considerada para a definio etiolgica das cefalias, o aspecto temporal. As cefalias podem ser divididas em
trs principais categorias diagnsticas: aguda, crnica
recorrente e crnica progressiva (Figura 1).
449

MA Arruda

Cefalia Aguda
Cefalia Crnica Recorrente

intensidade da dor

......

Cefalia Crnica Progressiva

tempo
Figura 1 - Padro temporal das principais cefalias observadas na infncia.

2. CEFALIA AGUDA

2.1. Sinusites, otites, mastoidites

A cefalia aguda aquela no sentida anteriormente pela criana e cuja intensidade se agrava rapidamente no decorrer de minutos ou horas. uma condio clnica, onde a percia do mdico avaliada, dada
a grande incidncia de causas graves. Na maioria das
vezes, essa cefalia provocada por anormalidades
estruturais do sistema nervoso ou outros sistemas, o
que significa que freqentemente se trata de cefalia
secundria. Da a grande importncia da semiologia
geral e neurolgica para a elucidao de tais casos.
As causas mais freqentes esto catalogadas
na Tabela I.

Habitualmente, provocam cefalia ou dor facial,


de carter localizado, prximo ao processo infeccioso
e inflamatrio, e associada a outros sinais e/ou sintomas relacionados. Na maioria das vezes, as radiografias convencionais so suficientes para o diagnstico
das sinusites, mas a tomografia computadorizada pode
ser necessria em alguns casos.

Tabela I - Causas de cefalia aguda na infncia

Sinusites, otites e mastoidites


Distrbios dentrios
Distrbios oftalmolgicos
Traumatismos cranianos
Hidrocefalia aguda
Hemorragia intracranianas
Meningites e encefalites

Hipertenso arterial

450

2.2 Distrbios dentrios


Podem provocar irradiao da dor para reas
adjacentes cavidade oral, mas esta sempre o foco
de maior intensidade da dor. A inspeo e percusso
dos dentes, aliadas aos dados da anamnese (influncia da mastigao e da ingesto de lquidos gelados ou
quentes sobre a dor, por exemplo) podem definir o
diagnstico.
2.3. Distrbios oftalmolgicos
Glaucoma, celulite periorbitria e neurite retrobulbar, por exemplo, podem provocar dor local ou cefalia generalizada. De observao mais rara na infncia,
o glaucoma e a neurite retrobulbar podem oferecer
dificuldades diagnsticas, necessitando, muitas vezes,
da concorrncia do oftalmologista para sua resoluo.

Abordagem clnica das cefalias na infncia

2.4. Traumatismos cranianos


Podem provocar cefalia local ou generalizada. Em crianas pequenas, podem faltar informaes a respeito do trauma, sendo fundamental a inspeo e palpao do crnio busca de sinais que confirmem o evento. Lembrar que, em crianas predispostas migrnea ou com ela j manifesta, comum
a ocorrncia ou o agravamento dos ataques aps traumas cranianos, mesmo de discreta intensidade. Nesse caso, a presena de vmitos, sonolncia e cefalia
de grande intensidade pode confundir o diagnstico
diferencial com as complicaes dos traumatismos cranioenceflicos, e a tomografia computadorizada deve
ser realizada.
2.5. Hidrocefalia aguda
Desencadeia cefalia de caractersticas semelhantes s da hipertenso intracraniana, com ntida exacerbao da dor no perodo noturno e no incio da manh, muitas vezes, provocando o despertar da criana. Uma particularidade o predomnio dos vmitos
sobre a queixa de cefalia: so abundantes e rebeldes
s medicaes, requerendo maior ateno dos pais e
do prprio mdico(14,15). A semiologia neurolgica pode
auxiliar o diagnstico, quando presentes papiledema,
macrocefalia e/ou sinal do pote rachado. Havendo suspeita de hidrocefalia, impe-se a realizao da tomografia computadorizada de crnio.
2.6. Hemorragias intracranianas
Na maioria das vezes, provocam cefalia de instalao abrupta, intensidade severa, generalizada ou
localizada na regio nucal, associadas a vmitos, algum grau de comprometimento da conscincia, sinais
de irritao menngea, hemorragias retinianas e/ou sinais localizatrios no exame neurolgico. Trata-se de
emergncia mdica, onde a rapidez do atendimento,
diagnstico e tratamento so fatores determinantes da
evoluo do paciente. Para o diagnstico, prudente
a realizao da tomografia craniana antes da puno
liqurica, caso esta seja necessria.
2.7. Meningites, encefalites
Cursam com cefalia, generalizada ou localizada, geralmente no segmento craniano caudal, associada a dor na nuca, febre, nuseas e/ou vmitos, comprometimento da conscincia e sinais de irritao
menngea. Havendo suspeita dessa condio, a puno liqurica para a confirmao diagnstica de carter urgente.

2.8. Hipertenso arterial (glomerulonefrite difusa


aguda, feocromocitoma, coarctao artica)
Provoca cefalia de instalao abrupta e generalizada ou na poro caudal do crnio, quando na vigncia de um pico hipertensivo. No feocromocitoma,
vem acompanhada de sudorese, palpitaes e/ou ansiedade, manifestaes decorrentes da descarga anormal de catecolaminas. Em relao ao grau de hipertenso arterial, a literatura no reconhece que aumentos
leves ou moderados da presso arterial provoquem
cefalia crnica(16/19).
2.9. Investigao laboratorial
Quando as anormalidades, no exame fsico geral e/ou neurolgico, apontam para a possibilidade de
cefalia secundria, invariavelmente necessitamos de
exames complementares para o diagnstico etiolgico.
Os exames mais freqentemente solicitados so: a tomografia computadorizada de crnio, as radiografias
dos seios da face e das mastides, o exame do lquido
cefalorraquidiano e o hemograma.
3. CEFALIA CRNICA RECORRENTE

Os prottipos dessa cefalia so a migrnea


(enxaqueca) e a cefalia tipo tensional episdica. So
cefalias crnicas, que ocorrem em ataques.
3.1. Migrnea
Entre as cefalias crnicas, a migrnea a mais
estudada e, provavelmente, a mais freqentemente
observada na infncia(4, 6, 8, 20/23). Apesar de inmeras
tentativas, ainda no foram identificados marcadores
da migrnea, que permitissem o seu diagnstico
laboratorial(4, 10). O diagnstico da migrnea estabelecido atravs da presena de sinais e/ou sintomas
caractersticos dos ataques. No entanto, tais sinais
e/ou sintomas podem no ser observados pelos pais
ou relatados pelas crianas de menor idade.
Na tentativa de superar tais dificuldades, diferentes critrios foram propostos para o diagnstico especfico da migrnea na infncia(23/26).
Em 1988, a Sociedade Internacional de Cefalia (SIC) props uma classificao e critrios diagnsticos para as cefalias, neuralgias cranianas e dores faciais(27). Para o diagnstico da migrnea sem
aura foram estabelecidos os critrios diagnsticos resumidos na Tabela II.
451

MA Arruda

Tabela II - Critrios diagnsticos de migrnea (SIC, IHS)


A. Pelo menos cinco ataques preenchendo os critrios B-D.
B. Crises, perdurando por quatro a setenta e duas horas (no tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianas
abaixo de quinze anos, as crises podem durar de duas a quarenta e oito horas. Se o paciente adormece e
acorda sem migrnea, considera-se que a crise durou at o momento do despertar.
C. A cefalia tem, no mnimo, duas das seguintes caractersticas:
1. localizao unilateral;
2. pulstil;
3. intensidade moderada ou severa (limitando ou impedindo atividades cotidianas);
4. agravada por subir degraus ou por atividade fsica rotineira similar.
D. Durante a cefalia h, no mnimo, um dos seguintes sintomas:
1. nuseas e/ou vmitos;
2. fotofobia e fonofobia.
E. H, no mnimo, um dos itens relacionados a seguir:
1. Histria e exames fsico e neurolgico, sugestivos de um dos distrbios listados nos grupos de 5 a 11 (*);
2. Histria e/ou exame fsico e/ou neurolgico, sugestivos de tais distrbios, mas que so afastados por
investigao apropriada;
3. Tais distrbios esto presentes, mas as crises de migrnea no ocorreram, pela primeira vez, em estreita
relao temporal com eles.
(*) Grupos de 5-11: 5) Cefalia associada a traumatismo craniano; 6) Cefalia associada a distrbios vasculares;
7) Cefalia associada a distrbio intracraniano, no vascular; 8) Cefalia associada ao uso de substncias ou sua
supresso; 9) Cefalia associada a infeco no ceflica; 10) Cefalia associada a distrbio metablico e 11) Cefalia ou dor
facial associada a distrbio(s) no crnio, pescoo, nos olhos, ouvidos, no nariz, nos seios, dentes, boca ou em outras
estruturas da face ou do crnio.

A literatura comprova a boa sensibilidade e a


especificidade dos critrios da SIC(2); no entanto, crticas so feitas durao dos ataques da migrnea na
infncia, prevista por esses critrios, uma vez que vrios estudos apontam para uma durao freqentemente mais breve que duas horas.
Contrapondo-se aos critrios anteriormente propostos, os da SIC no consideram a histria familiar
de migrnea, um dado diagnstico auxiliar.
A migrnea um distrbio geneticamente herdado(9,10,11,28,29). Nas diferentes sries publicadas, a
freqncia de histria familiar positiva de migrnea
(familiares em primeiro grau), varia de 63 a 90% dos
pacientes(5,23,30/33). Diferentes tipos de herana j foram postulados para a migrnea, entre eles: herana
autossmica dominante (Allan, 1930); autossmica
recessiva, com penetrncia incompleta (Goodel et al.,
1954); autossmica dominante, com alta penetrncia
no sexo feminino (Barolin, 1969) e polignica e multifatorial (Dalsgaard-Nielsen & Ulrich, 1973) (apud 29).
Para Ziegler(29) no entanto, a existncia de vrias sndromes migranosas, faz crer que cada uma tenha sua
respectiva influncia gentica.
De encontro a esta direo, destaca-se a recente descoberta de Joutel et al.(34) que identificaram
o gene responsvel pela migrnea hemiplgica fami452

liar no cromossoma 19, dando incio a uma nova fase


da investigao dos fatores hereditrios, envolvidos
nessa doena.
Outra ferramenta, a nos auxiliar no diagnstico
constitui uma srie de sinais e sintomas, freqentemente apresentados por crianas com migrnea, no
perodo intercrtico, ou seja, fora dos ataques de cefalia. Apesar das vrias denominaes empregadas na
literatura, tais sinais e sintomas podem ser basicamente
definidos como distrbios associados migrnea
na infncia(35). Em estudo comparativo entre crianas com migrnea e sem cefalia, esses distrbios se
mostraram mais freqentes, de forma estatisticamente significante, nas crianas do primeiro grupo. So
eles: cinetose, dores nos membros, dor abdominal recorrente, febre recorrente, sonambulismo, bruxismo,
sonilquio e terror noturno(35).
Ao ser estudada a relao temporal, existente
entre as primeiras manifestaes de tais distrbios e
os primeiros episdios de migrnea, atravs da determinao do risco relativo, observou-se que alguns desses distrbios, caracteristicamente, manifestavam-se
antes do incio da cefalia, podendo ento serem tambm considerados fatores de risco da migrnea na
infncia. So eles: cinetose, dores nos membros, dor
abdominal recorrente, febre recorrente, sonambulismo

Abordagem clnica das cefalias na infncia

e sonilquio(35). Portanto, dadas as dificuldades inepotencial de efeitos colaterais graves. Os Triptans,


rentes ao diagnstico da migrnea na infncia, trs
atualmente em voga, ainda no contam com pesquisas
aspectos devem ser considerados na abordagem
que assegurem sua eficcia e segurana no tratamendiagnstica dessas crianas: as caractersticas dos
to dos ataques da migrnea na infncia.
ataques de cefalia, a presena de uma histria
O tratamento profiltico da migrnea na infnfamiliar de migrnea e de distrbios associados
cia sobretudo medicamentoso, vrios trabalhos mos migrnea na infncia.
tram a ineficcia das dietas ou outras medidas no
Quanto teraputica da migrnea na infncia
medicamentosas no controle desta cefalia. No endevemos analisar, sobretudo, as particularidades do tratanto, tcnicas de relaxamento (biofeedback) e motamento dos ataques, as indicaes da medicao
dificao comportamental podem beneficiar aquelas
profiltica e os potenciais efeitos colaterais das drocrianas cujos aspectos emocionais da cefalia se
gas utilizadas.
sobrepem aos aspectos eminentemente orgnicos.
De forma caracterstica, os ataques de migrA Figura 2 mostra, esquematicamente, as opnea na infncia, geralmente, resolvem-se com o sono.
es medicamentosas no tratamento profiltico da
Isso foi bem observado por Prensky(25) que considecriana com migrnea. Esta conduta teraputica adorou o efeito benfico do sono sobre a cefalia como
tada no Ambulatrio de Cefalia na Infncia do
HCFMRP-USP e baseia-se na reviso da literatura e
um dos critrios diagnsticos da migrnea na criana.
na experincia clnica acumulada nos oito anos de funEm ataques de menor intensidade e incapacicionamento deste ambulatrio.
dade, recomenda-se que a criana seja colocada em
A posologia das drogas aqui mencionadas bem
um ambiente silencioso, escuro e bem ventilado, concomo seus potenciais efeitos colaterais encontram-se
dies estas que facilitam o sono, podendo, assim, resolver a dor. Se estas medidas iniciais no funcionarelacionadas na Tabela III.
rem ou se o ataque for
de maior intensidade e
incapacidade, est indiDIAGNSTICO
cado o uso de medicamentos. Na ausncia de
vmitos, optamos por
< 2 ATAQUES / MS
> 2 ATAQUES / MS
um analgsico comum
(Acetaminofeno) ou um
antinflamatrio no horTRATAMENTO
TRATAMENTO
monal (AINH) (NaproDOS ATAQUES
PROFILTICO
xen ou Diclofenaco Sdico). Se a criana apresenta nusea e/ou vmito podemos utilizar a
EPILEPSIA
OBESIDADE
Metoclopramida, via
TDAH
retal, ou a DomperidoENO
SIM
NO
na, via oral, seguida aps
DEPRESSO
quinze a vinte minutos
do AINH (via oral).
ASMA
Caso essas condutas no abortem o ataNO
SIM
que de migrnea, devem
ser consideradas as seguintes opes: DiclofeFENITONA
PROPRANOLOL
naco VR, Dipirona EV,
IMIPRAMINA
AINH
FLUNARIZINA
VALPROATO
NADOLOL
Clorpromazina SL ou
Dexametasona EV. Os
TDAH = Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade,
ENO = Enurese Noturna, AINH = Antiinflamatrio No Hormonal
derivados ergotamnicos
Figura 2 - Fluxograma da conduta teraputica na migrnea na infncia.
so contra-indicados na
infncia, dado o risco
453

MA Arruda

Tabela III - Drogas utilizadas no tratamento profiltico e dos ataques de migrnea

Droga

Via Dose

Efeitos Colaterais

Nome Comercial

Acetaminofeno

VO
10 mg/kg/dose

Hepatotoxicidade na superdosagem

Tylenol
Drico

Naproxen Sdico

VO
5 mg/kg/dose

Distrbio Gastrintestinal
Erupo Cutnea

Flanax
Naprosyn

Diclofenaco

VO - VR
0,5-2 mg/kg/dose

Distrbio Gastrintestinal
Erupo Cutnea

Biofenac gotas
Cataflam supositrio infantil

Metoclopramida

VR
0,5 mg/kg/dose

Distrbio Extrapiramidal

Eucyl supositrios

Domperidona

VO IM
0,3-0,4 mg/kg/dose

Distrbio Extrapiramidal
Sonolncia

Motilium

Dipirona EV

EV
6-15 mg/kg/dose

Distrbio Gastrintestinal
Reaes Alrgicas

Novalgina

Clorpromazina SL

SL
0,5 mg/kg/dose

Sedao
Hipotenso Ortosttica
Distrbio Visual
Reteno Urinria
Constipao

Amplictil gotas

Dexametasona EV

EV
0,25 mg/kg/dose

No uso por 1-2 dias os


efeitos colaterais so pouco observados.

Decadron

Fenitona

VO
5-10 mg/kg/dia
2 doses/dia

Nistagmo, Ataxia
Sedao
Hiperplasia Gengival
Erupo Cutnea

Epelin
Hidantal

cido Valprico

VO
15-60 mg/kg/dia
2 doses/dia

Distrbio Heptico
Perda de Cabelos

Depakene

Imipramina

VO
Pr-escolar 10-40 mg/dia
Escolar 10-75 mg/dia

Efeitos Anticolinrgicos
Bloqueio Adrenrgico

Tofranil

Propranolol

VO
1,5-3 mg/kg/dia
2 doses/dia

Fadiga
Nusea
Hipotenso Arterial
Bradicardia

Propranolol

Nadolol

VO
20-40 mg/dia
1 dose/dia

Hipotenso Arterial
Bradicardia

Corgard

Flunarizina

VO
5-10 mg/dia
1 dose/dia

Aumento do apetite
Sonolncia

Sibelium

Cipro-heptadina

VO
0,25 mg/kg/dia
2 doses/dia

Aumento do apetite
Sonolncia

Periatin

Pizotifeno

VO
0,5 - 1 mg/dia
1-2 doses/dia

Aumento do apetite
Sonolncia

Sandomigran

454

Abordagem clnica das cefalias na infncia

3.2. Cefalia do tipo tensional episdica


Os mecanismos exatos da cefalia do tipo
tensional no so conhecidos. A tenso muscular
involuntria, fsica ou mentalmente induzida, importante. Tambm importantes so mecanismos puramente psicognicos(27). Aqui temos uma situao
controversa, referente no apenas aos mecanismos
fisiopatolgicos, mas, tambm, a aspectos clnico-epidemiolgicos. Para alguns autores, a cefalia tipo tensional episdica a mais freqente da infncia (32, 36),
para outros, no entanto, menos freqentemente observada que a migrnea(4, 6, 25).
Zeigler & Hassanein(37) analisaram as caractersticas da cefalia de um mil e duzentos pacientes,
atendidos numa clnica especializada em cefalia. No
foram capazes de identificar uma combinao de sintomas que definissem claramente a migrnea e a cefalia tipo tensional como doenas distintas. Pacientes que apresentam ambas as cefalias, usualmente,
s distinguem os ataques de uma ou de outra, pela
intensidade da dor maior na migrnea e/ou pela
presena de sintomas associados geralmente, ausentes na cefalia tipo tensional episdica(38). A possibilidade de que os dois tipos de cefalias representem graus diferentes de uma mesma doena justifica
parte da divergncia de opinies. A divergncia se
deve, fundamentalmente, s limitaes diagnsticas,
encontradas na infncia, ao considerarmos uma afeco, onde as informaes dadas pelo paciente sejam
determinantes no diagnstico diferencial.
Os critrios da SIC para a cefalia tipo tensional episdica esto resumidos na Tabela IV.
Para ilustrar algumas limitaes dos critrios
diagnsticos, bem como certas dificuldades encontradas no diagnstico diferencial da cefalia do tipo
tensional e da migrnea na infncia, podemos analisar o caso clnico apresentado a seguir: Uma criana com cefalia crnica recorrente em aperto, bilateral e de moderada intensidade, com durao
dos ataques de duas horas e associada a anorexia
e fotofobia. Tal cefalia seria diagnosticada como
tensional episdica de acordo com os critrios da
SIC. Se a criana, ao mesmo tempo, referisse que,
ao se exercitar, a cefalia se tornava pulstil, e
que a dor, apesar de bilateral, tinha um reforo
unilateral, o diagnstico ainda seria de uma cefalia tipo tensional episdica, pelos critrios da IHS.
No entanto, dificilmente um cefaliatra experiente
deixaria de fazer o diagnstico e de fazer o

tratamento para migrnea. O exemplo ilustra a


importncia da anamnese em cefalia, sobretudo
na infncia, e dimensiona o papel exato dos critrios diagnsticos das cefalias na atividade clnica diria.
4. CEFALIA CRNICA PROGRESSIVA

Quando uma criana levada ao neurologista


devido a uma cefalia, muito freqentemente os pais
suspeitam que ela tenha uma doena mais grave, um
tumor cerebral, causa relativamente rara de cefalia
na infncia(13). No entanto, se a cefalia tem incio
recente (h menos de seis meses), com piora progressiva da intensidade e freqncia dos ataques, a hiptese deve ser considerada.

Tabela IV - Critrios diagnsticos da cefalia tensional episdica (SIC, IHS)


A. Pelo menos dez episdios prvios de dor de
cabea, preenchendo os critrios de B a D,
listados a seguir. Nmero de dias com cefalia
< 180 / ano (< 15 / ms).
B. Cefalia, durando de trinta minutos a sete dias.
C. A dor deve ter, pelo menos, duas das seguintes
caractersticas:
1. carter de presso / aperto (no pulstil);
2. intensidade fraca ou moderada (pode limitar,
porm no impedir as atividades).
3. localizao bilateral.
4. no agravada por subir escadas ou por
atividades fsicas similares.
D. Ambos os itens seguintes:
1. ausncia de nuseas ou vmitos (anorexia
pode ocorrer).
2. fotofobia e fonofobia esto ausentes, ou uma
mas no a outra est presente.
E. H no mnimo um dos seguintes itens:
1. histria e exames fsico e neurolgico, no
sugestivos de um dos distrbios listados
nos grupos 5-11 (*);
2. histria e/ou exame fsico e/ou neurolgico,
sugestivos de tais distrbios, mas que so
afastados por investigao apropriada.
3. esses distrbios esto presentes, mas as
crises de migrnea no ocorreram pela primeira vez, em estreita relao temporal com
eles.
(*) Vide Tabela II

455

MA Arruda

Na Tabela V, a seguir, encontram-se relacionadas outras caractersticas clnicas que apontam para
a possibilidade de uma cefalia secundria hipertenso intracraniana.

Tabela V - Manifestaes clnicas sugestivas de


cefalia secundria hipertenso intracraniana
1. predominam os vmitos sobre a prpria cefalia, especialmente se ocorrem preferencialmente no perodo noturno e incio da manh,
podendo, com isso, provocar o despertar da
criana;
2. na evoluo da cefalia, surgem sintomas tais
como apatia, anorexia, mudana comportamental, parada do crescimento, macrocefalia,
inexplicvel dficit visual e/ou declnio progressivo e recente do desempenho escolar;
3. existe(m) anormalidade(s) no exame neurolgico 96% das crianas com cefalia secundria a tumor cerebral apresentam anormalidades
no exame neurolgico, antes dos quatro meses
a partir do incio da cefalia)(14);
4. coexistem cefalia e crises epilpticas, especialmente se as manifestaes epilptica e migranosa ocorrem no mesmo ataque;
5. a cefalia tem caractersticas sugestivas de cefalia em salvas (risco de malformao vascular cerebral);
6. a cefalia desencadeada pelo esforo fsico
ou manobra de Valsalva;
7. sinais e/ou sintomas neurolgicos focais se desenvolvem durante a cefalia ou persistem ou
recorrem aps o seu trmino.

Havendo suspeita de uma cefalia secundria,


torna-se mandatria a realizao da tomografia
computadorizada e/ou da ressonncia magntica nuclear, dependendo de aspectos prticos, referentes
realizao do exame e do diagnstico topogrfico e
etiolgico, suspeitos.
Honig & Charney (14), num estudo em que analisaram a cefalia de setenta e duas crianas com tumor cerebral, observaram vrias das caractersticas
acima relacionadas e concluram ser ineficaz o estudo
radiogrfico convencional. Nas poucas crianas que
apresentavam radiografias simples do crnio anormais, o exame neurolgico j se encontrava alterado
antes da solicitao. Os autores destacam, por fim, a
importncia do acompanhamento neurolgico e dos
retornos breves para exames neurolgicos seriados , em crianas com cefalia, cujo tempo de evoluo seja inferior a seis meses.
As principais causas de hipertenso intracraniana na criana so a hipertenso intracraniana benigna (pseudotumor cerebral), os tumores cerebrais e
a hidrocefalia obstrutiva (a literatura no reconhece a
hidrocefalia de presso normal como causa de cefalia)(27).
Se a criana apresenta cefalia crnica progressiva, associada a uma cardiopatia congnita ou
imunodeficincia, deve ser afastada a possibilidade
de um abscesso cerebral, como tambm deve ser excluda a possibilidade de um hematoma subdural crnico, se presente, o antecedente de traumatismo
craniano significante.
A cefalia crnica progressiva tem como prottipo a cefalia da hipertenso intracraniana, mas
pode, eventualmente, ser observada no curso de uma
cefalia primria (migrnea ou cefalia tensional).

ARRUDA MA. Clinical approach to headaches in children. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 449-457,
oct./dec. 1997.
ABSTRACT: Headache is one of the most frequent symptons in children and it has specific
diagnostic problems. In this review, there problems are analyzed and main types of headache in
children are discussed - acute, chronic recurrent and chronic progressive. In the discussion of
chronic recurrent headaches, limitations of diagnostic criteria of the International Society of
Headache for child migraine are commented and a diagnostic and therapeutic guides for migraine
in children is proposted.
UNITERMS:

456

Headache. Migraine. Child.

Abordagem clnica das cefalias na infncia

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - LINET MS et al. An epidemiologic study of headache among
adolescents and youn adults. JAMA 261: 2211-2216, 1989.
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