Anda di halaman 1dari 40

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1; Bersihan Jalan Nafas tidak efektif


2; Pola Nafas tidak efektif
3; Gangguan Pertukaran gas
4; Kurang Pengetahuan
5; Risiko Aspirasi
6; Hipertermia
7; Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
8; Defisit Volume Cairan
9; Kelebihan Volume Cairan
10; Risiko infeksi
11; Intoleransi aktivitas
12; Kerusakan integritas kulit
13; Kecemasan
14; Takut
15; Penurunan curah jantung
16; Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
17; Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
18; Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
19; Perfusi jaringan renal tidak efektif
20; Defisit perawatan diri
21; Risiko gangguan integritas kulit
22; Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
23; Nyeri akut
24; Nyeri Kronis
25; Gangguan mobilitas fisik
26; Risiko trauma
27; Risiko Injury
28; Mual
29; Diare
30; Konstipasi
31; Gangguan pola tidur
32; Retensi urin
33; Kerusakan integritas jaringan
34; Gangguan body image
35; Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36; Kelelahan

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:


berhubungan dengan:
; Respiratory status : Ventilation;
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, ; Respiratory status : Airway ;
hiperplasia dinding bronkus, alergi patency
;
jalan nafas, asma, trauma
; Aspiration Control

- Obstruksi jalan nafas : spasme Setelah dilakukan tindakan

jalan nafas, sekresi tertahan,


keperawatan selama
banyaknya mukus, adanya jalan ..pasien menunjukkan
nafas buatan, sekresi bronkus, keefektifan jalan nafas dibuktikan
adanya eksudat di alveolus,
dengan kriteria hasil :
adanya benda asing di jalan
; Mendemonstrasikan
batuk
nafas.
efektif dan suara nafas yang
DS:
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
- Dispneu
mengeluarkan
sputum,
DO:
bernafas dengan mudah, tidak
- Penurunan suara nafas
ada pursed lips)
- Orthopneu

;
Menunjukkan jalan nafas yang
- Cyanosis
paten (klien tidak merasa
- Kelainan suara nafas (rales,
tercekik,
irama
nafas,
wheezing)
frekuensi
pernafasan
dalam
- Kesulitan berbicara
rentang normal, tidak ada
- Batuk, tidak efekotif atau tidak

suara nafas abnormal)


ada
; Mampu mengidentifikasikan
- Produksi sputum
dan mencegah faktor yang
- Gelisah

penyebab.
- Perubahan frekuensi dan irama
; Saturasi O2 dalam batas
nafas

normal
; Foto thorak dalam batas
normal

Intervensi

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.


Berikan O2 l/mnt, metode
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator :
-
- .
-
Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
Berikan antibiotik :
.
.
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Pola Nafas tidak efektif


berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskuloskeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang

NOC:
NIC:
; Respiratory status : Ventilation Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
; Respiratory status : Airway Pasang mayo bila perlu
patency
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
; Vital sign Status
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Setelah dilakukan tindakan
tambahan
keperawatan selama
Berikan bronkodilator :
..pasien menunjukkan
-..
keefektifan pola nafas, dibuktikan
.
dengan kriteria hasil:
; Mendemonstrasikan
batuk Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
efektif dan suara nafas yang Lembab
bersih, tidak ada sianosis dan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
dyspneu
(mampu keseimbangan.
DS:
mengeluarkan
sputum,
mampu Monitor respirasi dan status O2
- Dyspnea
bernafas
dg
mudah,
tidakada
- Nafas pendek
; Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
pursed lips)
DO:
; Menunjukkan jalan nafas yang; Pertahankan jalan nafas yang paten
- Penurunan tekanan
paten (klien tidak merasa; Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
inspirasi/ekspirasi
; Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
- Penurunan pertukaran udara per tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang oksigenasi
menit
normal, tidak ada suara nafas; Monitor vital sign
- Menggunakan otot pernafasan
abnormal)
; Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
tambahan
; Tanda Tanda vital dalam tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
- Orthopnea
rentang normal (tekanan; Ajarkan bagaimana batuk efektif
- Pernafasan pursed-lip
darah, nadi, pernafasan)
; Monitor pola nafas
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Gangguan Pertukaran gas


NOC:
NIC :
Berhubungan dengan :
; Respiratory Status : Gas Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
ketidakseimbangan perfusi ventilasi exchange
Pasang mayo bila perlu
perubahan membran kapiler; Keseimbangan asam Basa, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
alveolar
Elektrolit
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
DS:
; Respiratory Status : ventilation
sakit kepala ketika bangun
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
; Vital Sign Status
Dyspnoe
tambahan
Setelah
dilakukan
tindakan
Gangguan penglihatan

keperawatan
selama
. Berikan bronkodilator ;
DO:
-.
Gangguan pertukaran pasien
Penurunan CO2
-.
teratasi dengan kriteria hasi:
Takikardi

Barikan
pelembab udara
; Mendemonstrasikan peningkatan
Hiperkapnia
ventilasi dan oksigenasi yang Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Keletihan
adekuat
keseimbangan.
Iritabilitas
; Memelihara kebersihan paru paru Monitor respirasi dan status O2
Hypoxia
kebingungan
dan bebas dari tanda tanda Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
distress pernafasan
sianosis
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
warna kulit abnormal (pucat,
; Mendemonstrasikan batuk efektif supraclavicular dan intercostal
kehitaman)
dan suara nafas yang bersih, Monitor suara nafas, seperti dengkur
Hipoksemia
tidak ada sianosis dan
hiperkarbia
dyspneu
(mampu Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
AGD abnormal
mengeluarkan
sputum, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
pH arteri abnormal
mampu bernafas dengan Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
frekuensi dan kedalaman nafas
mudah, tidak ada pursed lips) tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
abnormal
; Tanda tanda vital dalam rentang Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
normal
Observasi sianosis khususnya membran mukosa
; AGD dalam batas normal
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
; Status neurologis dalam batas persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat
normal
tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan
denyut jantung

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Kurang Pengetahuan
NOC:
Berhubungan dengan : keterbatasan ; Kowlwdge : disease process
kognitif, interpretasi terhadap
; Kowledge : health Behavior
informasi yang salah, kurangnya
Setelah dilakukan tindakan
keinginan untuk mencari informasi, keperawatan selama . pasien
tidak mengetahui sumber-sumber menunjukkan pengetahuan
informasi.
tentang proses penyakit dengan

Intervensi

NIC :
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

kriteria hasil:

; Pasien dan keluarga


DS: Menyatakan secara verbal
menyatakan pemahaman
adanya masalah

tentang penyakit, kondisi,


DO: ketidakakuratan mengikuti
prognosis dan program
instruksi, perilaku tidak sesuai

pengobatan
; Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
; Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa

yang dijelaskan perawat/tim


kesehatan lainnya

bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi


dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan
cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Risiko Aspirasi
DO:
- Peningkatan tekanan dalam
lambung
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat kesadaran
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter
esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Penekanan reflek batuk dan
gangguan reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC :
NIC:
; Respiratory Status :
; Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
Ventilation
kemampuan menelan
; Aspiration control
; Monitor status paru
; Swallowing Status
; Pelihara jalan nafas
Setelah dilakukan tindakan
; Lakukan suction jika diperlukan
keperawatan selama. pasien ; Cek nasogastrik sebelum makan
tidak mengalami aspirasi dengan
; Hindari makan kalau residu masih banyak
kriteria:
; Klien dapat bernafas dengan ; Potong makanan kecil kecil
mudah, tidak irama, frekuensi ; Haluskan obat sebelumpemberian
; Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
pernafasan normal
; Pasien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
; Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada suara
nafas abnormal

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Hipertermia
Berhubungan dengan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
serangan atau konvulsi
(kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kulit teraba panas/ hangat

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC:
Thermoregulasi

NIC :
; Monitor suhu sesering mungkin
; Monitor warna dan suhu kulit
Setelah dilakukan tindakan
; Monitor tekanan darah, nadi dan RR
keperawatan
; Monitor penurunan tingkat kesadaran
selama..pasien
; Monitor WBC, Hb, dan Hct
menunjukkan :
; Monitor intake dan output
Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria hasil: ; Berikan anti piretik:
; Suhu 36 37C
; Kelola Antibiotik:..
; Nadi dan RR dalam rentang ; Selimuti pasien
normal
; Berikan cairan intravena
; Tidak ada perubahan warna ; Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
kulit dan tidak ada pusing, ; Tingkatkan sirkulasi udara
merasa nyaman
; Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
; Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
; Catat adanya fluktuasi tekanan darah
; Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi
NOC:
;
kurang dari kebutuhan tubuh
a; Nutritional status: Adequacy of;
Berhubungan dengan :
nutrient
Ketidakmampuan untuk
b; Nutritional Status : food and ;
memasukkan atau mencerna nutrisi
Fluid Intake
oleh karena faktor biologis,
c; Weight Control
;
psikologis atau ekonomi.
Setelah dilakukan tindakan
DS:
keperawatan selama.nutrisi
;
- Nyeri abdomen
kurang teratasi dengan indikator:
;
- Muntah
;Albumin serum
;
- Kejang perut
;Pre albumin serum
- Rasa penuh tiba-tiba setelah ;Hematokrit
;
makan
;Hemoglobin
DO:
;
;
Total iron binding capacity
- Diare
- Rontok rambut yang berlebih ;Jumlah limfosit
;
- Kurang nafsu makan
;
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
;
- Denyut nadi lemah
;

;
;
;
;
;
;

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,
Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Defisit Volume Cairan

NOC:
NIC :
; Fluid balance
Berhubungan dengan:
Pertahankan catatan intake dan output yang
- Kehilangan volume cairan secara ; Hydration
akurat
; Nutritional Status : Food and
aktif
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Fluid Intake
- Kegagalan mekanisme
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
Setelah
dilakukan
tindakan
pengaturan
ortostatik ), jika diperlukan
keperawatan selama.. defisit
volume cairan teratasi dengan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
DS :
kriteria hasil:
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin,
- Haus
;
Mempertahankan
urine
total protein )
DO:
output sesuai dengan usia Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
- Penurunan turgor kulit/lidah
dan BB, BJ urine normal,
- Membran mukosa/kulit kering
Kolaborasi pemberian cairan IV
;
Tekanan darah, nadi, suhu
- Peningkatan denyut nadi,
Monitor status nutrisi
tubuh dalam batas normal
penurunan tekanan darah,
Berikan cairan oral
penurunan volume/tekanan nadi ; Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
- Pengisian vena menurun
(50 100cc/jam)
kulit baik, membran mukosa
- Perubahan status mental
lembab, tidak ada rasa haus Dorong keluarga untuk membantu pasien
- Konsentrasi urine meningkat
yang berlebihan
makan
- Temperatur tubuh meningkat
- Kehilangan berat badan secara ; Orientasi terhadap waktu dan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
tempat baik
muncul meburuk
tiba-tiba
;
Jumlah
dan
irama
Atur kemungkinan tranfusi
- Penurunan urine output
pernapasan
dalam
batas
Persiapan untuk tranfusi
- HMT meningkat
normal
- Kelemahan
Pasang kateter jika perlu
; Elektrolit, Hb, Hmt dalam
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
batas normal

; pH urin dalam batas normal


; Intake oral dan intravena
adekuat

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Kelebihan Volume Cairan


NOC :
NIC :
Berhubungan dengan :
; Electrolit and acid base
Pertahankan catatan intake dan output yang
- Mekanisme pengaturan
balance
akurat
melemah
; Fluid balance
Pasang urin kateter jika diperlukan
- Asupan cairan berlebihan
; Hydration
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
DO/DS :
Setelah dilakukan tindakan
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Berat badan meningkat
keperawatan selama .
pada waktu yang singkat Kelebihan volume cairan teratasi Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
Asupan berlebihan
dengan kriteria:
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
dibanding output
; Terbebas dari edema, efusi,
asites)
Distensi vena jugularis
anaskara

Kaji lokasi dan luas edema


Perubahan pada pola
; Bunyi nafas bersih, tidak ada
nafas, dyspnoe/sesak
Monitor masukan makanan / cairan
dyspneu/ortopneu
nafas, orthopnoe, suara
; Terbebas dari distensi vena Monitor status nutrisi
nafas abnormal (Rales atau
jugularis,
Berikan diuretik sesuai interuksi
crakles), , pleural effusion
; Memelihara tekanan vena Kolaborasi pemberian obat:
Oliguria, azotemia
sentral, tekanan kapiler
....................................
Perubahan status mental,
paru, output jantung dan
Monitor berat badan
kegelisahan, kecemasan
vital sign DBN
; Terbebas dari kelelahan, Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari odema
kecemasan atau bingung

10

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan
patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat
(kerusakan kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik)

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC :
NIC :
; Immune Status
Pertahankan teknik aseptif
; Knowledge : Infection control Batasi pengunjung bila perlu
; Risk control
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
Setelah
dilakukan
tindakan tindakan keperawatan
keperawatan selama pasien Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
tidak mengalami infeksi dengan
pelindung
kriteria hasil:
; Klien bebas dari tanda dan Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
gejala infeksi
; Menunjukkan kemampuan Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
untuk mencegah timbulnya infeksi kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
infeksi
; Jumlah leukosit dalam batas Berikan terapi antibiotik:.................................
normal
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
; Menunjukkan perilaku hidup lokal
sehat
Pertahankan teknik isolasi k/p
; Status imun, gastrointestinal, Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
genitourinaria dalam batas kemerahan, panas, drainase
normal
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap
4 jam

11

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:

Melaporkan secara verbal


adanya kelelahan atau
kelemahan.
Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :

Respon abnormal dari tekanan


darah atau nadi terhadap
aktifitas
Perubahan ECG : aritmia,
iskemia

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC :
NIC :
; Self Care : ADLs
; Observasi adanya pembatasan klien dalam
; Toleransi aktivitas
melakukan aktivitas
; Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
; Konservasi energi
; Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Pasien ; Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
bertoleransi terhadap aktivitas
emosi secara berlebihan
dengan Kriteria Hasil :
; Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
; Berpartisipasi dalam aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis,
fisik tanpa disertai peningkatan pucat, perubahan hemodinamik)
tekanan darah, nadi dan RR ; Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
; Mampu melakukan aktivitas
pasien
sehari hari (ADLs) secara
; Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
mandiri
dalam merencanakan progran terapi yang
; Keseimbangan aktivitas dan
tepat.
istirahat
; Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
; Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
; Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
; Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
; Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
; Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
; Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
; Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas

; Bantu pasien untuk mengembangkan


motivasi diri dan penguatan
; Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual

12

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Kerusakan integritas kulit


berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya : alat
yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC :
NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and ; Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Mucous Membranes
yang longgar
Wound Healing : primer dan ; Hindari kerutan pada tempat tidur
sekunder
; Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Setelah
dilakukan
tindakan
; Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
keperawatan
selama..
kerusakan integritas kulit pasien jam sekali
; Monitor kulit akan adanya kemerahan
teratasi dengan kriteria hasil:
; Integritas kulit yang baik ; Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
bisa
dipertahankan yang tertekan
(sensasi,
elastisitas, ; Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
temperatur,
hidrasi, ; Monitor status nutrisi pasien
pigmentasi)
; Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
; Tidak ada luka/lesi pada ; Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
kulit
tekanan
; Perfusi jaringan baik
; Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
; Menunjukkan pemahaman karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
dalam proses perbaikan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
kulit
dan
mencegah ; Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
terjadinya sedera berulang
perawatan luka
; Mampu melindungi kulit dan ; Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
mempertahankan
; Cegah kontaminasi feses dan urin
kelembaban
kulit
dan
; Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
perawatan alami
; Menunjukkan
terjadinya ; Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka
proses penyembuhan luka

DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

13

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC :


NIC :
Faktor keturunan, Krisis situasional, - Kontrol kecemasan
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Stress, perubahan status kesehatan, - Koping
Gunakan pendekatan yang menenangkan
ancaman kematian, perubahan
Setelah dilakukan asuhan selama Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
konsep diri, kurang pengetahuan klien
kecemasan
pelaku pasien
dan hospitalisasi
teratasi dgn kriteria hasil:
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
; Klien
mampu
dirasakan selama prosedur
DO/DS:
mengidentifikasi
dan

Temani pasien untuk memberikan keamanan


- Insomnia
mengungkapkan
gejala
- Kontak mata kurang
dan mengurangi takut
cemas
- Kurang istirahat

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,


; Mengidentifikasi,
- Berfokus pada diri sendiri
tindakan prognosis
mengungkapkan
dan
- Iritabilitas

Libatkan keluarga untuk mendampingi klien


menunjukkan tehnik untuk
- Takut
mengontol cemas
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan
- Nyeri perut
;
Vital sign dalam batas
tehnik relaksasi
- Penurunan TD dan denyut nadi
normal

Dengarkan dengan penuh perhatian


- Diare, mual, kelelahan
;
Postur
tubuh,
ekspresi
- Gangguan tidur
Identifikasi tingkat kecemasan
wajah, bahasa tubuh dan
- Gemetar
Bantu pasien mengenal situasi yang
tingkat
aktivitas
- Anoreksia, mulut kering
menimbulkan kecemasan
menunjukkan berkurangnya
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR

Dorong pasien untuk mengungkapkan


kecemasan
- Kesulitan bernafas
perasaan, ketakutan, persepsi
- Bingung

Kelola pemberian obat anti cemas:........


- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

14

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Takut berhubungan dengan efek


NOC :Anxiety control
NIC:
terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksiFear control
Coping Enhancement
secara mandiri, komplikasi DM, ditandaiSetelah dilakukan tindakanJelaskan pada pasien tentang proses penyakit
dengan
keperawatan selama......takutJelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien
DS : Peningkatan ketegangan,panik, klien teratasi dengan kriteriadan keluarga
penurunan kepercayaan diri, cemas hasil :
Sediakan reninforcement positif ketika pasien
DO :
- Memiliki informasi untukmelakukan perilaku untuk mengurangi takut
Penurunan produktivitas, kemampuan
Sediakan perawatan yang berkesinambungan
mengurangi takut
belajar, kemampuan menyelesaikan - Menggunakan
tehnikKurangi stimulasi lingkungan yang dapat
masalah, mengidentifikasi obyek
menyebabkan misinterprestasi
relaksasi
ketakutan, peningkatan kewaspadaan, - Mempertahankan
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan,
anoreksia, mulut kering, diare, mual,
hubungan sosial danpersepsi dan rasa takutnya
pucat, muntah, perubahan tanda-tanda
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit
fungsi peran
vital
- Mengontrol respon takut yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi

15

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Penurunan curah jantung b/d


gangguan irama jantung, stroke
volume, pre load dan afterload,
kontraktilitas jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia, bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC :
NIC :
Cardiac Pump effectiveness ; Evaluasi adanya nyeri dada
; Catat adanya disritmia jantung
Circulation Status
; Catat adanya tanda dan gejala penurunan
Vital Sign Status
cardiac putput
Tissue perfusion: perifer
Setelah
dilakukan
asuhan ; Monitor status pernafasan yang menandakan
selamapenurunan kardiak gagal jantung
output klien teratasi dengan ; Monitor balance cairan
; Monitor respon pasien terhadap efek
kriteria hasil:
pengobatan antiaritmia
; Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah, Nadi, ; Atur periode latihan dan istirahat untuk
respirasi)
menghindari kelelahan
; Dapat mentoleransi aktivitas, ; Monitor toleransi aktivitas pasien
tidak ada kelelahan
; Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
; Tidak ada edema paru,
ortopneu
perifer, dan tidak ada asites ; Anjurkan untuk menurunkan stress
; Tidak ada penurunan
; Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
kesadaran
; Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
; AGD dalam batas normal
berdiri
; Tidak ada distensi vena leher ; Auskultasi TD pada kedua lengan dan
; Warna kulit normal
bandingkan
; Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
; Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
; Monitor frekuensi dan irama pernapasan
; Monitor pola pernapasan abnormal
; Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
; Monitor sianosis perifer
; Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
; Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
; Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian
oksigen
; Sediakan informasi untuk mengurangi stress
; Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin
dan
vasodilator
untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
; Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah
trombus perifer
; Minimalkan stress lingkungan

16

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Perfusi jaringan kardiopulmonal


tidak efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan konsentrasi
Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena

NOC :
NIC :
; Cardiac pump Effectiveness ; Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan
; Circulation status
faktor-faktor presipitasi)
; Tissue Prefusion : cardiac, ; Observasi perubahan ECG
; Auskultasi suara jantung dan paru
periferal
; Vital Sign Statusl
; Monitor irama dan jumlah denyut jantung
S
etelah
dilakukan
asuhan
; Monitor angka PT, PTT dan AT
DS:
selamaketidakefektifan
; Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
- Nyeri dada
perfusi jaringan kardiopulmonal
; Monitor status cairan
- Sesak nafas
teratasi dengan kriteria hasil:
DO
; Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
; Tekanan systole dan
- AGD abnormal
diastole dalam rentang yang ; Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
- Aritmia
; Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan
diharapkan
- Bronko spasme
selama BAB
; CVP dalam batas normal
- Kapilare refill > 3 dtk
;
Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium,
; Nadi perifer kuat dan
- Retraksi dada
kolesterol dan lemak
simetris
- Penggunaan otot-otot tambahan
;
Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti
; Tidak ada oedem perifer
koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
dan asites
; Denyut jantung, AGD, ejeksi ; Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung,
kontrol stimulasi lingkungan)
fraksi dalam batas normal
; Bunyi jantung abnormal
tidak ada
; Nyeri dada tidak ada
; Kelelahan yang ekstrim
tidak ada
; Tidak ada
ortostatikhipertensi

17

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Perfusi jaringan cerebral tidak


efektif b/d gangguan afinitas Hb
oksigen, penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC :
NIC :
; Circulation status
; Monitor TTV
; Neurologic status
; Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
; Tissue Prefusion : cerebral
kesimetrisan dan reaksi
; Monitor adanya diplopia, pandangan kabur,
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan
nyeri kepala
perfusi jaringan cerebral teratasi ; Monitor level kebingungan dan orientasi
dengan kriteria hasil:
; Monitor tonus otot pergerakan
; Tekanan systole dan
; Monitor tekanan intrkranial dan respon
diastole dalam rentang yang
nerologis
diharapkan
; Catat perubahan pasien dalam merespon
; Tidak ada
stimulus
ortostatikhipertensi
; Monitor status cairan
; Komunikasi jelas
; Pertahankan parameter hemodinamik
; Menunjukkan konsentrasi
; Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada
dan orientasi
konsisi pasien dan order medis
; Pupil seimbang dan reaktif
; Bebas dari aktivitas kejang
; Tidak mengalami nyeri
kepala

18

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Perfusi jaringan gastrointestinal


tidak efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan konsentrasi
Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC :
NIC :
; Bowl Elimination
; Monitor TTV
; Circulation status
; Monitor elektrolit
; Electrolite and Acid Base
; Monitor irama jantung
Balance
; Catat intake dan output secara akurat
; Fluid Balance
; Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan
; Hidration
cairan dan elektrolit (membran mukosa kering,
; Tissue perfusion :abdominal
sianosis, jaundice)
;
Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai
organs
Setelah dilakukan asuhan
order
selamaketidakefektifan
; Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan
perfusi jaringan gastrointestinal
jumlah zat gizi yang dibutuhkan
teratasi dengan kriteria hasil:
; Pasang NGT jika perlu
; Jumlah, warna, konsistensi ; Monitor output gaster
dan bau feses dalam batas
normal
; Tidak ada nyeri perut
; Bising usus normal
; Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
normal
; Distensi vena leher tidak
ada
; Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan
otot normal
; Na, K, Cl, Ca, Mg dan
Biknat dalam batas normal
; Tidak ada bunyi nafas
tambahan
; Intake output seimbang
; Tidak ada oedem perifer
dan asites
; Tdak ada rasa haus yang
abnormal
; Membran mukosa lembab
; Hematokrit dalam batas
normal

19

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Perfusi jaringan renal tidak efektif NOC :


NIC :
b/d gangguan afinitas Hb oksigen, ; Circulation status
; Observasi status hidrasi (kelembaban
penurunan konsentrasi Hb,
; Electrolite and Acid Base
membran mukosa, TD ortostatik, dan
Hipervolemia, Hipoventilasi,
keadekuatan dinding nadi)
Balance
gangguan transport O2, gangguan ; Fluid Balance
; Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein,
aliran arteri dan vena
serum osmolalitas dan urin
; Hidration
;
Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi
; Tissue Prefusion : renal
DO
(CVP menigkat, oedem, distensi vena leher
- Penigkatan rasio ureum kreatinin ; Urinari elimination
dan asites)
Setelah dilakukan asuhan
- Hematuria
;
Pertahankan intake dan output secara akurat
selamaketidakefektifan
- Oliguria/ anuria
; Monitor TTV
perfusi jaringan renal teratasi
- Warna kulit pucat
Pasien Hemodialisis:
dengan
kriteria
hasil:
- Pulsasi arterial tidak teraba
; Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan
; Tekanan systole dan
aktivitas kejang
diastole dalam batas normal
;
Observasi reaksi tranfusi
; Tidak ada gangguan
; Monitor TD
mental, orientasi kognitif
dan kekuatan otot
; Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
; Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN,
; Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
Creat dan Biknat dalam
; Kaji status mental
batas normal
; Monitor CT
; Tidak ada distensi vena
Pasien Peritoneal Dialisis:
leher
; Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
; Tidak ada bunyi paru
; Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama
tambahan
prosedur
; Intake output seimbang
; Monitor adanya respiratory distress
; Tidak ada oedem perifer
; Monitor banyaknya dan penampakan cairan
dan asites
; Tdak ada rasa haus yang ; Monitor tanda-tanda infeksi

;
;
;

abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dbn
Warna dan bau urin dalam
batas normal

20

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Defisit perawatan diri


Berhubungan dengan : penurunan
atau kurangnya motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri, kerusakan
persepsi/ kognitif, kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.

NOC :
NIC :
; Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
; Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
yang mandiri.
keperawatan selama . Defisit ; Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
perawatan diri teratas dengan
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
kriteria hasil:
toileting dan makan.
; Klien terbebas dari bau
; Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
badan
utuh untuk melakukan self-care.
DO :
; Menyatakan kenyamanan
; Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehariketidakmampuan untuk mandi,
terhadap kemampuan untuk
hari yang normal sesuai kemampuan yang
ketidakmampuan untuk berpakaian,
melakukan ADLs
dimiliki.
ketidakmampuan untuk makan,
;
Dapat melakukan ADLS
; Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
ketidakmampuan untuk toileting
dengan bantuan
beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
; Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
; Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
; Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

21

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Risiko gangguan integritas kulit

NOC :
NIC : Pressure Management
- Tissue Integrity : Skin and ; Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Faktor-faktor risiko:
Mucous Membranes
yang longgar
Eksternal :
- Status Nutrisi
; Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Hipertermia atau hipotermia - Tissue Perfusion:perifer
; Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Substansi kimia
- Dialiysis Access Integrity
; Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
- Kelembaban udara
jam sekali
- Faktor mekanik (misalnya : alat Setelah dilakukan tindakan ; Monitor kulit akan adanya kemerahan
yang dapat menimbulkan luka, keperawatan
selama.
tekanan, restraint)
Gangguan integritas kulit tidak ; Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
terjadi dengan kriteria hasil:
- Immobilitas fisik
;
; Integritas kulit yang baik bisa Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Radiasi
; Monitor status nutrisi pasien
dipertahankan
- Usia yang ekstrim
; Melaporkan
adanya ; Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban kulit
gangguan sensasi atau nyeri ; Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor
- Obat-obatan
pada daerah kulit yang risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)
- Ekskresi dan sekresi
mengalami gangguan
; Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
Internal :
;
Menunjukkan
pemahaman
menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah
- Perubahan status metabolik
dalam
proses
perbaikan
kulit
posisi pasien.
- Tulang menonjol
dan
mencegah
terjadinya
;
Jaga kebersihan alat tenun
- Defisit imunologi
sedera
berulang
; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
- Berhubungan dengan dengan
; Mampu melindungi kulit dan tinggi protein, mineral dan vitamin
perkembangan
mempertahankan
; Monitor serum albumin dan transferin
- Perubahan sensasi
kelembaban
kulit
dan
- Perubahan status nutrisi
perawatan alami
(obesitas, kekurusan)
;
Status nutrisi adekuat
- Perubahan pigmentasi
; Sensasi dan warna kulit
- Perubahan sirkulasi
normal
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
- Psikogenik

22

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi lebih NOC :


NIC :
dari kebutuhan tubuh
; Nutritional Status : food Weight Management
Berhubungan dengan :
; Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan
and Fluid Intake
Intake yang berlebihan terhadap
; Nutritional Status : nutrient antara intake makanan, latihan, peningkatan BB
kebutuhan metabolisme tubuh
dan penurunan BB
Intake
; Diskusikan bersama pasien mengani kondisi
; Weight control
DS :
medis yang dapat mempengaruhi BB
Setelah dilakukan tindakan
- Laporan adanya sedikit
; Diskusikan bersama pasien mengenai
aktivitas atau tidak ada aktivitas keperawatan selama .
kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang
Ketidak seimbangan nutrisi
DO:
dapat mempengaruhi BB
- Lipatan kulit tricep > 25 mm lebih teratasi dengan kriteria
; Diskusikan bersama pasien mengenai risiko
hasil:
untuk wanita dan > 15 mm
yang berhubungan dengan BB berlebih dan
; Mengerti factor yang
untuk pria
penurunan BB
meningkatkan berat
- BB 20 % di atas ideal untuk
; Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
badan
tinggi dan kerangka tubuh ideal
; Mengidentfifikasi tingkah ; Perkirakan BB badan ideal pasien
- Makan dengan respon
laku dibawah kontrol klien
eksternal (misalnya : situasi
; Memodifikasi diet dalam Nutrition Management
sosial, sepanjang hari)
- Dilaporkan atau diobservasi
waktu yang lama untuk ; Kaji adanya alergi makanan
adanya disfungsi pola makan
mengontrol berat badan ; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
(misal : memasangkan
; Penurunan berat badan 1- jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
makanan dengan aktivitas yang
; Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
2 pounds/mgg
lain)
; Menggunakan energy ; Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Konsentrasi intake makanan
vitamin C
untuk aktivitas sehari hari
pada menjelang malam
; Berikan substansi gula
; Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
; Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
; Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
; Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
; Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
; Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
23

;
;
;
;
;

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB


Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai
tujuan
Ajarkan pemilihan makanan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan:


Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan

NOC :
NIC :
; Pain Level,
; Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
; pain control,
kualitas dan faktor presipitasi
; comfort level
DS:
;
Setelah
dilakukan
tinfakan Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal
keperawatan selama . Pasien; Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
DO:
tidak mengalami nyeri, dengan menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri
kriteria hasil:
; Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
- Tingkah laku berhati-hati
Mampu mengontrol nyeri (tahu nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
- Gangguan tidur (mata sayu,
penyebab
nyeri,
mampu kebisingan
tampak capek, sulit atau gerakan menggunakan
tehnik; Kurangi faktor presipitasi nyeri
kacau, menyeringai)
nonfarmakologi
untuk; Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Terfokus pada diri sendiri
mengurangi nyeri, mencari intervensi
- Fokus menyempit (penurunan
bantuan)
; Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
persepsi waktu, kerusakan proses Melaporkan
bahwa
nyeri dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
berpikir, penurunan interaksi
berkurang
dengan; Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
dengan orang dan lingkungan)
menggunakan manajemen nyeri; Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku distraksi, contoh :
Mampu mengenali nyeri (skala,; Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
jalan-jalan, menemui orang lain
intensitas, frekuensi dan tanda
dan/atau aktivitas, aktivitas
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
nyeri)
berulang-ulang)
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

Menyatakan
rasa
nyaman
- Respon autonom (seperti
; Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
diaphoresis, perubahan tekanan setelah nyeri berkurang
analgesik pertama kali
darah, perubahan nafas, nadi dan Tanda vital dalam rentang
normal
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
Tidak mengalami gangguan
tonus otot (mungkin dalam
tidur
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
24

- Perubahan dalam nafsu makan


dan minum

25

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Nyeri Kronis berhubungan dengan


ketidakmampuan fisik-psikososial
kronis (metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu dingin,
perubahan posisi tubuh ,
hipersensitif, perubahan berat
badan)

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC:
NIC :
; Comfort level
Pain Manajemen
- Monitor
kepuasan
pasien
terhadap
; Pain control
manajemen
nyeri
; Pain level
- Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
Setelah dilakukan tindakan
- Kelola anti analgetik ...........
keperawatan selama . nyeri
kronis pasien berkurang dengan - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
kriteria hasil:
- Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi,
masase punggung)
; Tidak ada gangguan tidur
; Tidak ada gangguan
konsentrasi
; Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
; Tidak ada ekspresi menahan
nyeri dan ungkapan secara
verbal
; Tidak ada tegangan otot

26

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Gangguan mobilitas fisik


Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur
tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan
usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol
dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah
pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan
halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC :
NIC :
; Joint Movement : Active
Exercise therapy : ambulation
; Mobility Level
; Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
; Self care : ADLs
;
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
; Transfer performance
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.gangguan ; Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
mobilitas fisik teratasi dengan
berjalan dan cegah terhadap cedera
kriteria hasil:
; Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
; Klien meningkat dalam
tentang teknik ambulasi
aktivitas fisik
; Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
; Mengerti tujuan dari
; Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
peningkatan mobilitas
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
; Memverbalisasikan
; Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
perasaan dalam
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
meningkatkan kekuatan dan ; Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
kemampuan berpindah
; Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
; Memperagakan penggunaan
berikan bantuan jika diperlukan
alat Bantu untuk mobilisasi
(walker)

27

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Risiko trauma

NOC :
NIC :
Knowledge : Personal Safety
Faktor-faktor risiko
Environmental Management safety
Safety Behavior : Fall
Internal:
Prevention
; Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Kelemahan, penglihatan menurun,

Safety
Behavior
:
Fall
; Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
penurunan sensasi taktil, penurunan
occurance
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
koordinasi otot, tangan-mata,
Safety Behavior : Physical
dan riwayat penyakit terdahulu pasien
kurangnya edukasi keamanan,
Injury
; Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
keterbelakangan mental
Tissue Integrity: Skin and
(misalnya memindahkan perabotan)
Eksternal:
; Memasang side rail tempat tidur
Mucous Membran
Lingkungan
Setelah dilakukan tindakan
; Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
keperawatan selama.klien tidak
bersih
mengalami trauma dengan
; Menempatkan saklar lampu ditempat yang
kriteria hasil:
mudah dijangkau pasien.
- pasien terbebas dari trauma ; Membatasi pengunjung
fisik
; Memberikan penerangan yang cukup
; Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
; Mengontrol lingkungan dari kebisingan
; Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
; Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.

28

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Risiko Injury

NOC :
NIC : Environment Management (Manajemen
Risk Kontrol
lingkungan)
Faktor-faktor risiko :
Immune status
; Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Eksternal
Safety Behavior
; Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
- Fisik (contoh : rancangan struktur Setelah dilakukan tindakan dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
keperawatan selama. Klien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
dan arahan masyarakat,
tidak mengalami injury dengan ; Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
bangunan dan atau
kriterian hasil:
perlengkapan; mode transpor
(misalnya memindahkan perabotan)
atau cara perpindahan; Manusia ; Klien terbebas dari cedera
; Memasang side rail tempat tidur
atau penyedia pelayanan)
; Klien mampu menjelaskan
; Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
- Biologikal ( contoh : tingkat
cara/metode untukmencegah
bersih
imunisasi dalam masyarakat,
injury/cedera
; Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
mikroorganisme)
; Klien mampu menjelaskan
dijangkau pasien.
- Kimia (obat-obatan:agen farmasi, factor
risiko
dari
; Membatasi pengunjung
alkohol, kafein, nikotin, bahan
lingkungan/perilaku personal
pengawet, kosmetik; nutrien:
; Mampumemodifikasi
gaya ; Memberikan penerangan yang cukup
vitamin, jenis makanan; racun;
hidup untukmencegah injury ; Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
polutan)
; Menggunakan
fasilitas ; Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Internal
; Memindahkan barang-barang yang dapat
kesehatan yang ada
- Psikolgik (orientasi afektif)
; Mampu mengenali perubahan membahayakan
- Mal nutrisi
; Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
status kesehatan
- Bentuk darah abnormal, contoh :
atau pengunjung adanya perubahan status
leukositosis/leukopenia
kesehatan dan penyebab penyakit.
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh :
tidak berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)

29

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Mual berhubungan dengan:


- Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obat kemoterapi,
toksin
- Biofisika: gangguan biokimia
(KAD, Uremia), nyeri jantung,
tumor intra abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor psikologis
seperti nyeri, takut, cemas.

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

NOC:
; Comfort level
; Hidrasil
; Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . mual
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
; Melaporkan bebas dari mual
; Mengidentifikasi hal-hal yang
mengurangi mual
DS:
; Nutrisi adekuat
- Hipersalivasi
; Status hidrasi: hidrasi kulit
- Penigkatan reflek menelan
membran mukosa baik, tidak
- Menyatakan mual / sakit perut
ada rasa haus yang
abnormal, panas, urin output
normal, TD, HCT normal

Intervensi

NIC :
Fluid Management
- Pencatatan intake output secara akurat
- Monitor status nutrisi
- Monitor status hidrasi (Kelembaban membran
mukosa, vital sign adekuat)
- Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Jelaskan untuk menggunakan napas dalam
untuk menekan reflek mual
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah
dan selama makan
- Instruksikan untuk menghindari bau makanan
yang menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti emetik........

30

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Diare berhubungan dengan


- psikologis: stress dan
cemas tinggi
- Situasional: efek dari
medikasi, kontaminasi,
penyalah gunaan laksatif,
penyalah gunaan alkohol,
radiasi, toksin, makanan
per NGT
- Fisiologis: proses infeksi,
inflamasi, iritasi,
malabsorbsi, parasit
DS:

Nyeri perut
Urgensi
Kejang perut

DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC:
NIC :
; Bowl Elimination
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
; Fluid Balance
- Evaluasi pengobatan yang berefek samping
; Hidration
gastrointestinal
; Electrolit and Acid Base
Evaluasi jenis intake makanan
Balance
- Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya
Setelah dilakukan tindakan
iritasi dan ulserasi
keperawatan selama . diare
Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti
pasien teratasi dengan kriteria
diare
hasil:
- Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
; Tidak ada diare
mencatat warna, volume, frekuensi dan
; Feses tidak ada darah dan
konsistensi feses
mukus
- Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan
; Nyeri perut tidak ada
stress jika perlu
; Pola BAB normal
- Kolaburasi jika tanda dan gejala diare
; Elektrolit normal
menetap
; Asam basa normal
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
; Hidrasi baik (membran
- Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai
mukosa lembab, tidak panas,
indikator dehidrasi
vital sign normal, hematokrit - Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang
dan urin output dalam batas
tepat
normal)

31

32

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan


NOC:
NIC :
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, ; Bowl Elimination
Manajemen konstipasi
Aktivitas fisik tidak mencukupi
- Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
; Hidration
o Perilaku defekasi tidak teratur
konstipasi
Setelah dilakukan tindakan
o Perubahan lingkungan
- Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
keperawatan selama .
o Toileting tidak adekuat: posisi
konstipasi pasien teratasi
- Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan
dengan kriteria hasil:
pada pasien
defekasi, privasi
; Pola BAB dalam batas
o Psikologis: depresi, stress emosi,
- Konsultasikan dengan dokter tentang
peningkatan dan penurunan bising usus
gangguan mental
normal
o Farmakologi: antasid, antikolinergis, ; Feses lunak
- Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
konstipasi yang menetap
antikonvulsan, antidepresan, kalsium ; Cairan dan serat adekuat
karbonat,diuretik, besi, overdosis
Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan
; Aktivitas adekuat
laksatif, NSAID, opiat, sedatif.
dan serat) terhadap eliminasi
; Hidrasi adekuat
o Mekanis: ketidakseimbangan
- Jelaskan
pada
klien
konsekuensi
elektrolit, hemoroid, gangguan
menggunakan laxative dalam waktu yang
neurologis, obesitas, obstruksi pasca
lama
bedah, abses rektum, tumor
- Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat
o Fisiologis: perubahan pola makan
dan cairan
dan jenis makanan, penurunan
- Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
motilitas gastrointestnal, dehidrasi,
- Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
intake serat dan cairan kurang,
perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

33

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan NOC:


NIC :
dengan:
; Anxiety Control
Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, kecemasan, ; Comfort Level
- Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola
agen biokimia, suhu tubuh, pola
tidur
; Pain Level
aktivitas, depresi, kelelahan, takut,
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
; Rest : Extent and Pattern
kesendirian.
; Sleep : Extent ang Pattern - Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
- Lingkungan : kelembaban,
sebelum tidur (membaca)
Setelah dilakukan tindakan
kurangnya privacy/kontrol tidur,
Ciptakan lingkungan yang nyaman
pencahayaan, medikasi (depresan, keperawatan selama .
- Kolaburasi pemberian obat tidur
gangguan pola tidur pasien
stimulan),kebisingan.
teratasi dengan kriteria hasil:
Fisiologis : Demam, mual, posisi,
; Jumlah jam tidur dalam
urgensi urin.
batas normal
DS:
;
Pola tidur,kualitas dalam
- Bangun lebih awal/lebih lambat
batas normal
- Secara verbal menyatakan tidak
; Perasaan fresh sesudah
fresh sesudah tidur
tidur/istirahat
DO :
; Mampu mengidentifikasi
- Penurunan kemempuan fungsi
hal-hal yang meningkatkan
- Penurunan proporsi tidur REM
tidur
- Penurunan proporsi pada tahap 3
dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi pada tahap 1
tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal
sesuai usia

34

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Retensi urin berhubungan dengan:


Tekanan uretra tinggi,blockage,
hambatan reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe luapan
- Urin output sedikit/tidak ada

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC:
NIC :
; Urinary elimination
Urinary Retention Care
- Monitor intake dan output
; Urinary Contiunence
- Monitor penggunaan obat antikolinergik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . retensi
- Monitor derajat distensi bladder
urin
- Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
pasien teratasi dengan kriteria
mencatat output urine
hasil:
- Sediakan privacy untuk eliminasi
; Kandung kemih kosong
- Stimulasi reflek bladder dengan kompres
secarapenuh
dingin pada abdomen.
; Tidak ada residu urine >100- - Kateterisaai jika perlu
200 cc
- Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
; Intake cairan dalam rentang
hematuria, perubahan bau dan konsistensi
urine)
normal
; Bebas dari ISK
; Tidak ada spasme bladder
; Balance cairan seimbang

35

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Kerusakan integritas jaringan


berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia
(ekskresi dan sekresi tubuh,
medikasi), defisit cairan, kerusakan
mobilitas fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor mekanik
(tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu
yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan (membran
mukosa, integumen, subkutan)

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC:
NIC :
; Tissue integrity : skin and
Pressure ulcer prevention
Wound care
mucous membranes
; Wound healing : primary and - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
secondary intention
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
kerusakan integritas jaringan
dua jam sekali
pasien teratasi dengan kriteria - Monitor kulit akan adanya kemerahan
hasil:
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah
; Perfusi jaringan normal
yang tertekan
; Tidak ada tanda-tanda infeksi - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
; Ketebalan dan tekstur
- Memandikan pasien dengan sabun dan air
jaringan normal
hangat
;
Menunjukkan
pemahaman dalam proses Kaji lingkungan dan peralatan yang
perbaikan kulit dan mencegah menyebabkan tekanan
- Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
terjadinya cidera berulang
; Menunjukkan terjadinya proses luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
penyembuhan luka
formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur

36

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Gangguan body image berhubungan


dengan:
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri kronis),
kultural/spiritual, penyakit, krisis
situasional, trauma/injury, pengobatan
(pembedahan, kemoterapi, radiasi)
DS:
- Depersonalisasi bagian tubuh
- Perasaan negatif tentang tubuh
- Secara verbal menyatakan
perubahan gaya hidup
DO :
- Perubahan aktual struktur dan
fungsi tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak berfungsi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC:
NIC :
; Body image
Body image enhancement
- Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien
; Self esteem
terhadap tubuhnya
Setelah dilakukan tindakan
- Monitor frekuensi mengkritik dirinya
keperawatan selama .
gangguan body image
- Jelaskan tentang pengobatan, perawatan,
pasien teratasi dengan kriteria
kemajuan dan prognosis penyakit
hasil:
- Dorong klien mengungkapkan perasaannya
; Body image positif
- Identifikasi arti pengurangan melalui
pemakaian alat bantu
; Mampu mengidentifikasi
- Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
kekuatan personal
kelompok kecil
; Mendiskripsikan secara
faktual perubahan fungsi
tubuh
; Mempertahankan interaksi
sosial

37

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Manejemen regimen terapeutik tidak NOC:


NIC :
efektif berhubungan dengan:
; Complience Behavior
Self Modification assistance
Konflik dalam memutuskan terapi,
- Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit,
; Knowledge : treatment
konflik keluarga, keterbatasan
komplikasi dan pengobatan
regimen
pengetahuan, kehilangan kekuatan,
- Interview pasien dan keluarga untuk
Setelah dilakukan tindakan
defisit support sosial
mendeterminasi masalah yang berhubungan
keperawatan selama .
DS:
dengan regimen pengobatan tehadap gaya
manejemen regimen
- Pilihan tidak efektif terhadap tujuanterapeutik tidak efektif pasien
hidup
pengobatan/program pencegahan teratasi dengan kriteria hasil: - Hargai alasan pasien
- Pernyataan keluarga dan pasien ; Mengembangkan dan
- Hargai pengetahuhan pasien
tidak mendukung regimen
mengikuti regimen
- Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
pengobatan/perawatan,
terapeutik
- Sediakan informasi tentang penyakit,
- Pernyataan keluarga dan pasien ; Mampu mencegah
komplikasi
dan
pengobatan
yang
tidak mendukung/ tidak
direkomendasikan
perilaku yang berisiko
mengurangi faktor risiko
; Menyadari dan mencatat - Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan
perkembangan penyakit atau
pengobatan yang berkesinambungan
tanda-tanda perubahan
skuelle
status kesehatan
DO :
- Percepatan gejala-gejala penyakit

38

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Kelelahan berhubungan dengan


NOC:
NIC :
- psikologis: kecemasan, gaya ; Activity Tollerance
Energy Management
hidup yang membosankan, ; Energy Conservation
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas
depresi, stress
(takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat,
; Nutritional Status:
- Lingkungan: kelembaban,
tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)
Energy
cahaya, kebisingan, suhu
- Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
Setelah dilakukan tindakan
- Situasi: Kejadian hidup yang keperawatan selama .
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri
negatif,
selama bergerak dan aktivitas
kelelahan pasien teratasi
- Psikologis: Anemia, status
- Monitor intake nutrisi
dengan kriteria hasil:
penyakit, malnutrisi, kondisi fisik ; Kemampuan aktivitas
- Monitor pemberian dan efek samping obat
yang buruk, gangguan tidur.
depresi
adekuat
DS:
- Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda; Mempertahankan nutrisi
- Gangguan konsentrasi
tanda dan gejala kelelahan
adekuat
- Tidak tertarik pada lingkungan
- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk
; Keseimbangan aktivitas
- Meningkatnya komplain fisik
mencegah kelelahan
dan istirahat
- Kelelahan
Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan
; Menggunakan tehnik
- Secara verbal menyatakan kurang
dengan proses penyakit
energi konservasi
energi
; Mempertahankan interaksi - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
DO:
meningkatkan intake makanan tinggi energi
sosial
- Penurunan kemampuan
Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
- Ketidakmampuan mempertahankan ; Mengidentifikasi faktorperasaannya
faktor fisik dan psikologis
rutinitas
Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
yang menyebabkan
- Ketidakmampuan mendapatkan
kelelahan
kelelahan
energi sesudah tidur
- Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan
; Mempertahankan
- Kurang energi
relaksasi (membaca, mendengarkan musik)
kemampuan untuk
- Ketidakmampuan untuk
Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
konsentrasi
mempertahankan aktivitas fisik
- Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi
relaksasi

39

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


NANDA, NOC DAN NIC

RUANG CL
RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
SEPTEMBER 2008

40