SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

nama

: I Gusti Ayu Vedadhyanti Wahyu Rejeki

tempat/tanggal lahir

: Singaraja, 01 September 1992

pendidikan terakhir

: Sarjana Kebidanan

agama

: Hindu

alamat

: Jln. Gempol Gang Walet No.8, Banyuning, Singaraja-Bali

no telp/hp

: (0362) 26800 / 082 257 381 377

dengan ini saya menyatakan bahwa pada saat saya membuat Surat Pernyataan ini dalam
keadaan tidak hamil dan bersedia tidak hamil selama (1) satu tahun penugasan sebagai tenaga
kontrak di lingkungan kerja RSUD Kabupaten Buleleng.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan
atau tekanan dari pihak manapun. Apabila, dikemudian hari ternyata saya membuat Surat
Pernyataan ini tidak benar atau melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia menerima
sanksi apapun.
Singaraja, 03 November 2016
Mengetahui Orang Tua,

(I.Gst.Made Putera,S.Pd.,M.Pd)

Yang membuat pernyataan,

(I.G.A.Vedadhyanti W.R, S.Keb.,Bd)