REKAPITULASI HASIL INSPEKSI KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

Nomor

Alamat

Nama Pemilik

Jenis Bangunan

Kecamatan

Fungsi Bangunan

Kota/Kabupaten

A.

B.

C.

D.

Aspek/komponen
Keselamatan
A.1Kemampuan
bangunan
gedung
mendukung bahan muatan
A.2 Proteksi kebakaran
A.3 Kelistrikan dan proteksi petir
Kesehatan
B.1 Sistem penghawaan
B.2 Pencahayaan
B.3 Sanitasi
B.4 Penggunaan bahan bangunan gedung
Kenyamanan
C.1 Kenyamanan ruang gerak dan hubungan
antar ruang
C.2 Kondisi udara dalam ruang
C.3 Kenyamanan tingkat getaran dan tingkat
kebisingan
Kemudahan
D.1 Kemudahan hubungan di dalam bangunan
D.2 Kemudahan hubungan di luar bangunan
D.3 sarana dan prasarana

Skor Awal

Bobot

Skor Akhir

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesesuaian dan kelengkapan data umum, Data Teknis (antara
dokumen rencana dan dokumen hasil pemeriksaan di dilapangan) dengan ini dinyatakan bahwa
dokumen pengkajian teknis bangunan gedung di atas dinyatakan LAIK/LAIK
BERSYARAT/TIDAK LAIK*, untuk selanjutnya DAPAT/TIDAK DAPAT* dilanjutkan untuk
penerbitan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung.
.................., ................. 2016
Pengkaji Teknis Kabupaten Bandung Barat

.........................................