Anda di halaman 1dari 25

INFARK MIOKARD AKUT

A. DEFINISI
Infark miokard adalah kematian/nekrosis jaringan miokard akibat

penurunan

secara tiba-tiba aliran darah arteri koronaria ke jantung atau terjadinya peningkatan
kebutuhan oksigen secara tiba-tiba tanpa perfusi arteri koronaria yang cukup.
Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai
darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang. (Brunner &
Sudarth, 2002)
Miokard infark adalah berkurangnya suplai darah satu atau lebih arteri koroner yang
menimbulkan iskemi otot nekrosis.(Doengoes,2000)
Miokard infark adalah kondisi yang mengancam jiwa yang ditandai dengan adanya
formasi nekrotik yang diarea otot jantung okulasi arteri koroner dan gangguan aliran
darah suplai oksigen ke otot jantung.(black,1999)
B. ETIOLOGI
Infark miokard dapat disebabkan oleh :
penyempitan kritis arteri koroner akibat ateriosklerosis atau

oklusi arteri komplit akibat embolus atau trombus.


Thrombus

disebabkan

rupture

plak

yang

diikuti

pembentukan thrombus oleh trombosit.


Penurunan aliran darah koroner dapat juga disebabkan oleh

syok dan hemoragi. Hemoragic (yang menimbulkan plak)


Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

miokard.

(kasuari, 2002)
faktor penyebab :

Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :


1. Faktor pembuluh darah :
Aterosklerosis.
Spasme
Arteritis
Faktor sirkulasi :
Hipotensi
Stenosos aurta
insufisiensi
2. Faktor darah :
Anemia
Hipoksemia
Polisitemia
Curah jantung yang meningkat :
Aktifitas berlebihan
Emosi
Makan terlalu banyak
hypertiroidisme
Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :
Kerusakan miocard
Hypertropimiocard
Hypertensi diastolic
3. Faktor predisposisi :
faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :

usia lebih dari 40 tahun


jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat

setelah menopause
hereditas
Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.

Faktor resiko yang dapat diubah :


Mayor :
hiperlipidemia
hipertensi
Merokok

Diabetes
Obesitas
Diet tinggi lemak jenuh, kalori
Minor:
Inaktifitas fisik
Pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius, kompetitif).
Stress psikologis berlebihan.
C. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala infark miokard ( TRIAGE ) adalah :
1. Klinis
a.

Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak


mereda, biasanya diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini
merupakan gejala utama.

b.

Keparahan nyeri dapat meningkat secaara menetap sampai nyeri tidak


tertahankan lagi.

c.

Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke


bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).

d.

Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan
emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang
dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).

e.

Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.

f.

Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat,
pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.

g.

Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat
karena

neuropati

yang

menyertai

diabetes

neuroreseptor (menumpulkan pengalaman nyeri)


2.

Laboratotium
Pemeriksaan Enzim jantung
CPK-MB/CPK

dapat

mengganggu

Isoenzim yang ditemukan

pada otot jantung

meningkat antara

4-6 jam,

memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam.


LDH/HBDH
Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk kembali normal
AST/SGOT
Meningkat ( kurang nyata/khusus ) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak dalam 24
jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari
3.

EKG
Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan
simetris. Setelah ini terdapat elevasi segmen ST.Perubahan yang terjadi
kemudian ialah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.

D. DIAGNOSTIK
`

Diagnosis AMI dapat ditegakkan secara :


Anamnesis

Keluhan nyeri dada yang disebabkan oleh IMA ialah sebagai berikut :

Nyeri substernal, prekordial, epigastrium. Nyeri menjalar ke lengan kiri ,


leher dan rahang.

Nyeri dada lebih dari 30 menit

Kualitas nyeri dada seperti ditekan, diremas, terasa berat

Nyeri dada tidak hilang dengan istirahat atau pemberian nitrat sublingual

Dapat disertai palpitasi , sesak nafas, banyak keringat dan


pucat ( Schneider & Seckler, 1981 )

Skor nyeri menurut White


1

: Tak mengalami nyeri

: Nyeri pada satu sisi, tanpa mengganggu aktifitas


3

: Nyeri lebih pada satu tempat & mengakibatkan terganggunya


aktifitas, misalnya kesulitan bangun dari tempat tidur, sulit menekuk
kepala dll.

Pemeriksaan EKG
Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan
simetris.Setelah

ini terdapat elevasi segmen ST.Perubahan yang terjadi

kemudian ialah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.


Pemeriksaan Enzim jantung
CPK-MB/CPK
Isoenzim yang ditemukan

pada otot jantung

meningkat antara

4-6 jam,

memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam.


LDH/HBDH
Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk kembali normal
AST/SGOT
Meningkat ( kurang nyata/khusus ) terjadi dalam 6-12 jam memuncak dalam 24
jam kembali normal dalam 3 atau 4 hari
E. PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan medis adalah untuk meminimalkan kerusakan

miokard

dengan: menghilangkan nyeri, memberikan istirahat dan mencegah timbulnya


komplikasi seperti disritmia letal dan syok kardiogenik.
1. Pemberian oksigen dilakukan saat awitan nyeri dada.
2. Analgesik (morfin sulfat).
Farmakoterapi :

Vasodilator untuk meningkatkan sulpai oksigen (NTG).

Antikoagulan (Heparin).

Trombolitik (streptokinase, aktivator plasminogen jenis jaringan <t-pA> ,


anistreplase) hanya akan efektif bila diberikan dalam 6 jam awitan nyeri dada,
selama terjadi neurosis jaringan transmural.

PROSES KEPERAWATAN
Pengkajian
Tetapkan penatalaksanaan dasar untuk mendapatkan informasi tentang status terakhir
pasien sehingga semua penyimpangan yang terjadi dapat segera diketahui.
1. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko :

Penyakit pembuluh darah arteri.

Serangan jantung sebelumnya.

Riwayat keluarga atas penyakit jantung/serangan jantung positif.

Kolesterol serum tinggi (diatas 200 mg/L).

Perokok

Diet tinggi garam dan tinggi lemak.

Kegemukan.( BB idealTB 100 10 % )

Wanita pasca menopause karena terapi estrogen.

2. Pemeriksaan fisik berdasarkan pengkajian kardiovaskuler dapat menunjukan :


Nyeri dada berkurang dengan istirahat atau pemberian nitrat (temuan yang
paling penting) sering juga disertai :

Perasaan ancaman pingsan dan atau kematian

Diaforesis.

Mual dan muntah kadang-kadang.

Dispneu.

Sindrom syok dalam berbagai tingkatan (pucat, dingin, kulit lembab atau
basah, turunnya tekanan darah, denyut nadi yang cepat, berkurangnya
nadi perifer dan bunyi jantung).

Demam (dalam 24 48 jam ).

3. Kaji nyeri dada sehubungan dengan :

Faktor perangsang.

Kualitas.

Lokasi.

Beratnya.

4. Pemeriksaan Diagnostik

EKG, menyatakan perpindahan segmen ST, gelombang Q, dan perubahan


gelombang T.

Berdasarkan hasil sinar X dada terdapat pembesaran jantung dan kongestif


paru.

Enzim jantung (Gawlinski, 1989)

Kreatinin kinase (CK) isoenzim MB mulai naik dalam 6


jam, memuncak dalam 18 24 jam dan kembali normal antara 3 4 hari,
tanpa terjadinya neurosis baru.

Enzim CK MB ssering dijadikan

sebagai indikator Infark Miokard.

Laktat dehidrogenase (LDH) mulai meningkat dalam 6 12


jam, memuncak dalam 3 4 hari dan normal 6 12 hari.

Aspartat aminotransferase serum (AST) mulai meningkat


dalam 8 12 jam dan bertambah pekat dalam 1 2 hari. Enzim ini
muncul dengan kerusakan yang hebat dari otot tubuh.

Test tambahan termasuk pemeriksaan elektrolit serum, lipid serum,


urinalisis, analisa gas darah (AGD).

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan
Dapat dihubungkan dengan : Iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan /
penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria
Kemungkinan dibuktikan oleh :

Daerah perifer dingin

EKG elevasi segmen ST & Q patologis pada lead tertentu

RR lebih dari 24 x/ menit

Kapiler refill Lebih dari 3 detik

Nyeri dada

Gambaran foto torak terdpat pembesaran jantung & kongestif


paru ( tidak selalu )

HR lebih dari 100 x/menit, TD > 120/80AGD dengan : pa O 2 <

80 mmHg, pa Co2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg

Nadi lebih dari 100 x/ menit

Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL

Tujuan :
Gangguan perfusi jaringan berkurang / tidak meluas selama dilakukan tindakan
perawatan di RS.
Kriteria :
Daerah perifer hangat, tak sianosis, gambaran EKG tak menunjukan perluasan
infark RR 16-24 x/ menit tak terdapat clubbing finger, kapiler refill 3-5 detik, nadi 60100x / menit, TD 120/80 mmHg
Rencana Tindakan :

Monitor Frekuensi dan irama jantung

Observasi perubahan status mental

Observasi warna dan suhu kulit / membran mukosa

Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya

Kolaborasi : Berikan cairan IV l sesuai indikasi

Pantau Pemeriksaan diagnostik / dan laboratorium mis EKG,


elektrolit , GDA( Pa O2, Pa CO2 dan saturasi O2 ). Dan Pemberian oksigen

2. Nyeri
Dapat dihubungkan dengan: Iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
coroner.
Kemungkinan dibuktikan oleh : nyeri dada dengan atau tanpa penyebaran, wajah
meringis, gelisah, delirium perubahan nadi TD
Tujuan :
Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan selama
Kriteria :
Nyeri dada berkurang misalnya dari skala 3 ke 2, atau dari 2 ke 1, ekpresi wajah
rileks / tenang, tak tegang , tidak gelisah nadi 60-100 x / menit, Td 120/ 80 mmHg

Rencana tindakan :
Observasi karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan rasa

nyeri dada tersebut.


Anjurkan pada klien menghentikan aktifitas selama ada

serangan dan istirahat.


Bantu klien melakukan tehnik relaksasi, mis nafas dalam,

perilaku distraksi, visualisasi, atau bimbingan imajinasi.


Pertahankan Olsigenasi dengan bikanul contohnya ( 2-4 L/

menit )

Monitor tanda-tanda vital ( Nadi & tekanan darah ) tiap dua

jam.

Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian

analgetik.

3. Kemungkinan terhadap kelebihan volume cairan ekstravaskuler


Faktor resiko meliputi :
Penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium/ retensi air, peningkatan tekanan
hidrostatik atau penurunan protein plasma ( menyerap cairan dalam area
interstisial/ jaringan )
Kemunkinan dibuktikan oleh : tidak adanya tanda-tanda dan gejala gejala
membuat diagnosa actual.
Tujuan :
Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama dilakukan tindakan
keperawatan selama di RS
Kriteria :
Mempertahankan keseimbangan cairan seperti dibuktikan oleh tekanan darah
dalam batas normal, tak ada distensi vena perifer/ vena dan edema dependen,
paru bersih dan berat badan ideal ( BB idealTB 100 10 %)
Perencanaan tindakan :

Ukur masukan / haluaran, catat penurunan , pengeluaran,

sifat konsentrasi, hitung keseimbangan cairan

Observasi adanya oedema dependen

Timbang BB tiap hari

Pertahankan masukan total caiaran 2000 ml/24 jam dalam


toleransi kardiovaskuler
Kolaborasi : pemberian diet rendah natrium, berikan diuetik.

4. Kerusakan pertukarann gas


Dapat dihubungkan oleh :
Gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan membran
alveolar- kapiler ( atelektasis , kolaps jalan nafas/ alveolar edema paru/efusi,
sekresi berlebihan / perdarahan aktif
Kemungkinan dibuktikan oleh :
Dispnea berat, gelisah, sianosis, perubahan GDA, hipoksemia
Tujuan :
Oksigenasi dengan GDA dalam rentang normal (pa O2 < 80 mmHg, pa Co2 > 45
mmHg dan Saturasi < 80 mmHg ) setelah dilakukan tindakan keperawtan selama di
RS.
Kriteria hasil :
Tidak sesak nafas, tidak gelisah, GDA dala batas Normal ( pa O 2 < 80 mmHg, pa
Co2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg )
Tindakan :
Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot

Bantu pernafasan

Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan / tidak adanya

bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan missal krakles, ronki dll.
Lakukan tindakan untuk memperbaiki / mempertahankan

jalan nafas misalnya , batuk, penghisapan lendir dll.


Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai kebutuhan / toleransi

pasien

Kaji toleransi aktifitas misalnya keluhan kelemahan/

kelelahan selama kerja atau tanda vital berubah.


5. Intoleransi aktifitas dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Dapat dihubungakan dengan : ketidakseimbangan antar suplai oksigen miocard
dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrotik jaringan miocard.
Kemungkinan dibuktikan oeh :
Gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia,
kelemahan umum
Tujuan :
Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan
keperawatan selama di RS
Kriteria : frekuensi jantung 60-100 x/ menit dan TD 120-80 mmHg
Rencana tindakan ::
Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD selama

dan sesudah aktifitas

Tingkatkan istirahat ( di tempat tidur )

Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas


sensori yang tidak berat.
Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas,

contoh bengun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selam 1
jam setelah mkan.

Kaji ulang tanda gangguan yang menunjukan tidak toleran


terhadap aktifitas atau memerlukan pelaporan pada dokter.

6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan


Dapat dihubungkan dengan :
Kurang informasi tentang fungsi jantung / implikasi penyakit jantung dan status
kesehatan yang akan datang , kebutuhan perubahan pol hidup.
Kemungkinan dibuktikan oleh :

Pernyataan masalah, kesalahan konsep, pertanyaan, terjadinya kompliksi yang


dapat dicegah
Tujuan :
Pengetahuan klien tentang kondisi penyakitnya menguat setelah diberi
pendidikan kesehatan selam di RS
Kriteria :
Menyatakan pemahaman tentang penyakit jantung , rencana

pengobatan, tujuan pengobatan & efek samping / reaksi merugikan


Menyebutkan gngguan yang memerlukan prhatian cepat.

Tindakan :

Berikan informasi dalam bentuk belajar yang berfariasi,

contoh buku, program audio/ visual, Tanya jawab dll.


Beri penjelasan factor resiko, diet ( Rendah lemak dan

rendah garam ) dan aktifitas yang berlebihan,

Peringatan untuk menghindari paktifitas manuver valsava

Latih pasien sehubungan dengan aktifitas yang bertahap


contoh : jalan, kerja, rekreasi aktifitas seksual.

INTERVENSI
N
o
1

Diagnosa Keperawatan
Perfusi jaringan tidak efektif
b/d menurunnya curah
jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau
emboli
Definisi :
Penurunan pemberian
oksigen dalam kegagalan
memberi makan jaringan
pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik :
Renal

Tujuan Dan
Criteria Hasil
NOC :
Circulation
status
Tissue
Prefusion :
cerebral
Kriteria Hasil :
a.
mendemonstra
sikan status
sirkulasi yang
ditandai
dengan :
Tekanan

Intervensi
NIC :
Peripheral Sensation
Management
(Manajemen sensasi
perifer)
Monitor adanya
daerah tertentu yang
hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/t
umpul
Monitor adanya
paretese
Instruksikan

Perubahan tekanan
darah di luar batas
parameter
Hematuria
Oliguri/anuria
Elevasi/penurunan
BUN/rasio kreatinin

Gastro Intestinal
Secara usus hipoaktif
atau tidak ada
Nausea
Distensi abdomen
Nyeri abdomen atau
tidak terasa lunak
(tenderness)

systole
dandiastole
dalam rentang
yang
diharapkan
Tidak ada
ortostatikhipert
ensi
Tidak ada
tanda tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial
(tidak lebih dari
15 mmHg)
b.

Peripheral
Edema
Tanda Homan positif
Perubahan karakteristik
kulit (rambut, kuku,
air/kelembaban)
Denyut nadi lemah atau
tidak ada
Diskolorisasi kulit
Perubahan suhu kulit
Perubahan sensasi
Kebiru-biruan
Perubahan tekanan
darah di ekstremitas
Bruit
Terlambat sembuh
Pulsasi arterial
berkurang
Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak
kembali pada
penurunan kaki
Cerebral
Abnormalitas bicara
Kelemahan ekstremitas
atau paralis
Perubahan status
mental

mendemonstra
sikan
kemampuan
kognitif yang
ditandai
dengan:
berkomunikasi
dengan jelas
dan sesuai
dengan
kemampuan
menunjukkan
perhatian,
konsentrasi
dan orientasi
memproses
informasi
membuat
keputusan
dengan benar
c. menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial
yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak

keluarga untuk
mengobservasi kulit
jika ada lsi atau
laserasi
Gunakan sarun
tangan untuk
proteksi
Batasi gerakan
pada kepala, leher
dan punggung
Monitor
kemampuan BAB
Kolaborasi
pemberian analgetik
Monitor adanya
tromboplebitis
Diskusikan
menganai penyebab
perubahan sensasi

Perubahan pada
respon motorik
Perubahan reaksi pupil
Kesulitan untuk
menelan
Perubahan kebiasaan

Kardiopulmonar
Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
Penggunaan otot
pernafasan tambahan
Balikkan kapiler > 3
detik (Capillary refill)
Abnormal gas darah
arteri
Perasaan Impending
Doom (Takdir
terancam)
Bronkospasme
Dyspnea
Aritmia
Hidung kemerahan
Retraksi dada
Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Hipovolemia
Hipervolemia
Aliran arteri terputus
Exchange problems
Aliran vena terputus
Hipoventilasi
Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran
darah arteri
Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar
dan atau membran
kapiler
Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran
darah
Keracunan enzim

ada gerakan
gerakan
involunter.

Perubahan
afinitas/ikatan O2
dengan Hb
Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah

Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan
pengalaman emosional
yang muncul secara aktual
atau potensial kerusakan
jaringan atau
menggambarkan adanya
kerusakan(Asosiasi Studi
Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau
pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi
dan dengan durasi kurang
dari 6 bulan.

NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level

Kriteria Hasil :
o Mampu
mengontrol
nyeri (tahu
penyebab
nyeri, mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakolog
i untuk
mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)
o Melaporkan
bahwa nyeri
Batasan karakteristik :
berkurang
Laporan secara verbal
dengan
atau non verbal
menggunakan
Fakta dari observasi
manajemen
nyeri
Posisi antalgic untuk
o
Mampu
menghindari nyeri
mengenali
Gerakan melindungi
nyeri (skala,
Tingkah laku berhati-hati
intensitas,
Muka topeng
frekuensi dan
Gangguan tidur (mata
tanda nyeri)
sayu, tampak capek,
o
Menyatakan
sulit atau gerakan
rasa nyaman
kacau, menyeringai)
setelah nyeri
Terfokus pada diri
berkurang
sendiri
o
Tanda vital
Fokus menyempit
dalam rentang
(penurunan persepsi
normal
waktu, kerusakan
proses berpikir,
penurunan interaksi

NIC :
Pain Management
Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
Gunakan teknik
komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
pasien
Kaji kultur yang
mempengaruhi
respon nyeri
Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
Evaluasi bersama
pasien dan tim
kesehatan lain
tentang
ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
Kontrol lingkungan
yang dapat

dengan orang dan


lingkungan)
Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Faktor yang
berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)

mempengaruhi nyeri
seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor
presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan
inter personal)
Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan
intervensi
Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan
dokter jika ada
keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic
Administration
Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat, dosis,
dan frekuensi

Kelebihan Volume Cairan


Definisi : Retensi cairan
isotomik meningkat

NOC :
Electrolit and
acid base
balance
Fluid balance
Hydration

Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat Kriteria Hasil:
- Asupan berlebihan
Terbebas dari
dibanding output
edema, efusi,

Cek riwayat alergi


Pilih analgesik
yang diperlukan
atau kombinasi
dari analgesik
ketika pemberian
lebih dari satu
Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe
dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan
dosis optimal
Pilih rute
pemberian secara
IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik pertama
kali
Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda
dan gejala (efek
samping)

NIC :
Fluid management

Timbang
popok/pembalut
jika diperlukan

Pertahankan
catatan intake dan
output yang akurat

Pasang urin
kateter jika

Tekanan darah berubah, anaskara


tekanan arteri
Bunyi nafas
pulmonalis berubah,
bersih, tidak ada
peningkatan CVP
dyspneu/ortopneu
- Distensi vena jugularis Terbebas dari
- Perubahan pada pola
distensi vena
nafas, dyspnoe/sesak
jugularis, reflek
nafas, orthopnoe, suara hepatojugular (+)
nafas abnormal (Rales Memelihara
atau crakles),
tekanan vena
kongestikemacetan
sentral, tekanan
paru, pleural effusion
kapiler paru,
- Hb dan hematokrit
output jantung
menurun, perubahan
dan vital sign
elektrolit, khususnya
dalam batas
perubahan berat jenis
normal
- Suara jantung SIII
Terbebas dari
- Reflek hepatojugular
kelelahan,
positif
kecemasan atau
- Oliguria, azotemia
kebingungan
- Perubahan status

mental, kegelisahan,
Menjelaskanindik
kecemasan
ator kelebihan
cairan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan
berlebihan
- Asupan natrium
-

berlebihan

diperlukan
Monitor hasil
lAb yang sesuai
dengan retensi
cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor status
hemodinamik
termasuk CVP,
MAP, PAP, dan
PCWP
Monitor vital
sign
Monitor indikasi
retensi / kelebihan
cairan (cracles,
CVP , edema,
distensi vena leher,
asites)
Kaji lokasi dan
luas edema
Monitor
masukan
makanan / cairan
dan hitung intake
kalori harian
Monitor status
nutrisi
Berikan diuretik
sesuai interuksi
Batasi masukan
cairan pada
keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na <
130 mEq/l
Kolaborasi
dokter jika tanda
cairan berlebih
muncul memburuk

Fluid Monitoring
Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan

Gangguan Pertukaran gas

NOC :
Respiratory
Definisi : Kelebihan atau
Status : Gas
kekurangan dalam
exchange
oksigenasi dan atau
Respiratory
pengeluaran karbondioksida
Status :
di dalam membran kapiler
ventilation

eliminaSi
Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan
renal, gagal
jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
Monitor berat
badan
Monitor serum dan
elektrolit urine
Monitor serum dan
osmilalitas urine
Monitor BP, HR,
dan RR
Monitor tekanan
darah orthostatik
dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter
hemodinamik infasif
Catat secara akutar
intake dan output
Monitor adanya
distensi leher,
rinchi, eodem
perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan
gejala dari odema
Beri obat yang
dapat
meningkatkan
output urin

NIC :
Airway Management

Buka jalan nafas,


guanakan teknik
chin lift atau jaw

Vital Sign
Status
Batasan karakteristik :
Kriteria Hasil :
Gangguan penglihatan

Penurunan CO2
Mendemonstra
sikan
Takikardi
peningkatan
Hiperkapnia
ventilasi dan
Keletihan
oksigenasi
somnolen
yang adekuat
Iritabilitas
Memelihara
Hypoxia
kebersihan
kebingungan
paru paru dan
Dyspnoe
bebas dari
nasal faring
tanda tanda
AGD Normal
distress
sianosis
pernafasan
warna kulit abnormal

(pucat, kehitaman)
Mendemonstra
Hipoksemia
sikan batuk
hiperkarbia
efektif dan
sakit kepala ketika bangun
suara nafas
frekuensi dan kedalaman
yang bersih,
nafas abnormal
tidak ada
sianosis dan
Faktor faktor yang
dyspneu
berhubungan :
(mampu
ketidakseimbangan
mengeluarkan
perfusi ventilasi
sputum,
perubahan membran
mampu
kapiler-alveolar
bernafas
dengan
mudah, tidak
ada pursed
lips)
Tanda tanda
alveoli

vital dalam
rentang normal

thrust bila perlu


Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila
perlu
Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
Lakukan suction
pada mayo
Berika bronkodilator
bial perlu
Barikan pelembab
udara
Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi
dan status O2

Respiratory
Monitoring

Monitor rata rata,


kedalaman, irama
dan usaha respirasi
Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot supraclavicular

Intoleransi aktivitas b/d


curah jantung yang rendah,
ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi
yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d
fatigue
Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk
meneruskan atau

NOC :
Energy
conservation
Self Care :
ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi
dalam
aktivitas fisik
tanpa disertai
peningkatan
tekanan
darah, nadi
dan RR
Mampu

dan intercostal
Monitor suara nafas,
seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan
otot diagfragma
(gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
auskultasi suara
paru setelah
tindakan untuk
mengetahui hasilnya

NIC :
Energy Management
Observasi adanya
pembatasan klien
dalam melakukan
aktivitas
Dorong anal untuk
mengungkapkan
perasaan terhadap
keterbatasan
Kaji adanya factor
yang menyebabkan
kelelahan
Monitor nutrisi dan
sumber energi
tangadekuat

menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia
atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :

Tirah Baring atau


imobilisasi
Kelemahan
menyeluruh
Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.

melakukan
aktivitas
sehari hari
(ADLs) secara
mandiri

Monitor pasien
akan adanya
kelelahan fisik dan
emosi secara
berlebihan
Monitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanaka
n progran terapi
yang tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk
memilih aktivitas
konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
Bantu klien untuk

membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik,
emoi, social dan
spiritual
6

Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau
kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic
spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Faktor yang
berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.

NOC :
Kowlwdge :
disease
process
Kowledge :
health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan
keluarga
menyatakan
pemahaman
tentang
penyakit,
kondisi,
prognosis dan
program
pengobatan
Pasien dan
keluarga
mampu
melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan
secara benar
Pasien dan

NIC :
Teaching : disease
Process
Berikan penilaian
tentang tingkat
pengetahuan pasien
tentang proses
penyakit yang
spesifik
Jelaskan
patofisiologi dari
penyakit dan
bagaimana hal ini
berhubungan
dengan anatomi dan
fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda
dan gejala yang
biasa muncul pada
penyakit, dengan
cara yang tepat
Gambarkan proses
penyakit, dengan
cara yang tepat

keluarga mampu
menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan
perawat/tim

kesehatan
lainnya

Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengna
cara yang tepat
Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan
cara yang tepat
Hindari harapan
yang kosong
Sediakan bagi
keluarga informasi
tentang kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan
penyakit
Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau
dukungan, dengan
cara yang tepat
Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang

tepat
Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat