Anda di halaman 1dari 16

Bab 2

*) Lihat Keterangan Untuk Pengisian


1
Nomor Kode RS
2
Tanggal registrasi
3
Nama Rumah Sakit (Huruf Kapital)
4
Jenis Rumah Sakit
5
Kelas Rumah Sakit
6
Nama Direktur Rumah Sakit
7
Nama Penyelenggara RS
8
Status Penyelenggara*
9
Alamat/Lokasi RS
9.1 Kab/Kota
9.2 Kode Pos
9.3 Telepon
9.4 Fax
9.5 Email
9.6 Nomor Telp Bag. Umum/Evapor
9.7 Website
10
Luas Rumah Sakit
10.1 Tanah
10.2 Bangunan
11
Surat Izin Operasional
11.1 Nomor
11.2 Tanggal
11.3 Oleh
11.4 Sifat

12

13

14

11.5 Masa Berlaku s/d Thn


Surat Penetapan Kelas
12.1 Nomor
12.2 Tanggal
12.3 Oleh
12.4 Sifat
12.5 Masa Berlaku s/d Thn
Akreditasi RS*
13.1 Pentahapan*
13.2 Status*
13.3 Tanggal Akreditasi
Jumlah Tempat tidur (14.1-14.6)
14.1 Perinatologi
14.2 Kelas VVIP
14.3 Kelas VIP
14.4 Kelas I
14.5 Kelas II
14.6 Kelas III

15

Sebaran tempat tidur


15.1 ICU
15.2 PICU
15.3 NICU
15.4 ICCU
15.4 HCU
15.6 Ruang Isolasi
15.7 Ruang IGD
15.8 Ruang Bersalin
15.9 Ruang Operasi
15.10 Perinatologi

Ambulans
16.1 Ambulans Transportasi
Kondisi Baik
Kondisi Rusak Ringan
Kondisi Rusak Berat
16.2 Ambulans Gawat Darurat
Kondisi Baik
Kondisi Rusak Ringan
Kondisi Rusak Berat
16.3 Ambulans Jenazah
17-18 Diisi dengan : ada = 1 atau tidak ada = 0
17
SIM RS
18
Bank Darah/UTDRS
19
Layanan Unggulan/ Peralatan Canggih
16

Ruang Intensif berdasarkan PMK 56 Th 2014 adalah 5% dari Total TT RS

Bab 2

Tabel 4 Jenis Rumah Sa


NO
1
2

Tabel 5 Kelas Rumah S


NO
1
2

Tabel 8 Status Penyele


NO
1
2
3

Tabel 13 Pentahapan A
NO
1
2
3

Jumlah (isi 0 jika tidak tersedia)

h 2014 adalah 5% dari Total TT RS

Keterangan :
bel 4 Jenis Rumah Sakit
Jenis Rumah Sakit
RSU
RSK
a. Ibu dan Anak
b. Mata
c. Otak
d. Gigi dan Mulut
e. Kanker
f. Jantung dan Pembuluh Darah
g. Jiwa
h. Infeksi
i. Paru
j. Telinga Hidung Tenggorokan
k. Bedah
l. Ketergantungan Obat
m. Ginjal
n. Lain-lain

bel 5 Kelas Rumah Sakit


Kepemilikan RS

Uraian
Rumah Sakit Umum
Rumah Sakit Khusus

Kelas

Kemkes, Pemprop, Pemkab/Kota/dll

A, B, C, D, D Pratama atau Tanpa kelas

TNI/Polri

1, 2, 3, 4 atau Tanpa kelas

bel 8 Status Penyelenggara (Sesuai dengan Undang-Undang No 44 Tahun 2009 pasal 20-23
Status Penyelenggaraan
Rumah sakit yang dikelola oleh Pemerintah, Pemerintah Daera
Rumah Sakit Pulik
Rumah Sakit Publik yang dikelola pemerintah dan pemerintah
Badan Layanan Umum sesuai dengan ketentuan peraturan pe
Rumah Sakit Privat
Rumah sakit yang dikelola oleh badan hukum dengan tujuan p
Rumah Sakit Pendidikan

bel 13 Pentahapan Akreditasi


Pentahapan
5 Pelayanan
12 Pelayanan
16 Pelayanan

Rumah sakit yang diselenggarakan pendidikan dan penelitian


bidang pendidikan profesi berkelanjutan, dan pendidikan tenag

Masa Berakhir (DD/MM/YYYY)

Versi 2012

Keterangan
h, Pemerintah Daerah, dan badan hukum yang bersifat nirlaba.
tah dan pemerintah daerah diselenggarakan berdasarkan pengelolaan Badan Layanan Umum atau
entuan peraturan perundang-undangan.
um dengan tujuan profit yang berbentuk Perseroan Terbatas atau Persero

dikan dan penelitian secara terpadu dalam bidang pendidikan dan penelitian secara terpadu dalam
dan pendidikan tenaga kesehatan lainnya. kedokteran, pendidikan kedokteran

n Badan Layanan Umum atau

sero

nelitian secara terpadu dalam


dokteran

20 Tingkat Efektivitas Pengelolaan Rumah Sakit


20.1

Instalasi Gawat Darurat

Uraian

n-2
L

Jumlah Kunjungan IGD


20.2

Instalasi Rawat Jalan

Uraian

n-2
L

Jumlah Pasien Baru


Jumlah Pasien Lama
20.3

Instalasi Rawat Inap


Uraian

Jumlah
n-2

Jumlah TT
Jumlah pasien masuk
a. Laki
b.Perempuan
Jumlah pasien keluar hidup
a. Laki
b.Perempuan
Jumlah pasien keluar mati
a.Laki
b.Perempuan
Pasien mati < 48 jam
a.Laki
b.Perempuan
Pasien mati 48 jam
a.Laki
b.Perempuan
Jumlah lama dirawat
Jumlah hari perawatan

21

Diisi dengan angka tanpa menuliskan lagi satuan


Tingkat Efesiensi dan Mutu Pengelolaan Rumah Sakit
Uraian
BOR RS (termasuk BOR perinatologi) (%)
TOI (hari)

Tahun
n-2

BTO (kali)
ALOS (hari)
GDR ()
a. Laki ()
b. Perempuan ()
NDR ()
a. Laki ()
b.Perempuan ()

n-2
P

n-2
P

Jumlah
n-1

Tahun
n-1

Tahun
n-1
P

Tahun
n-1
P

Rerata

Standar
60-85
1-3

n
P

n
P

40-50
6-9
45

<25