Anda di halaman 1dari 4

W1 - Puskesmas

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH


( dilaporkan dalam 24 jam )
No.
Kepada Yth

: ..
: ..

Pada tanggal/nulan/tahun
Desa / Kelurahan
Di Kecamatan
Telah terjadi sejumlah
Dan sejumlah

: //..
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: .............................................. penderita
: ...................................kematian tersangka penyakit ..............................

Diare

Campak

Tetanus Neonatorum

Hepatitis

Rabies

Kholera

Dipteri

Polio / AFP

Encephalitis

Pes/Anx

DHF

Pertusis

Malaria

Meningitis

Keracunan

DSS

Tetanus

Frambusia

Typhus Abd

..................

Dengan gejala :
Muntah

Panas/demam

Mulut sukar dibuka

Berak-berak

Batuk

Bercak putih pada pharing

Menggigil

Pilek

Meringkil pd lipatan paha/ketiak

Turgor jelek

Pusing

Pendarahan

Kaku kuduk

Kesadaran menurun

Gatal-gatal

Sakit perut

Pingsan

Hydro phoby

Bercak merah dikulit

Kejang-kejang

Lumpuh

Shock

Icterus

Batuk beruntun
Tindakan yang telah
dilakukan : .........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.....................
..................................................................
Kepala Puskesmas

W.2

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE TAHUN ..


:

Jml Balita ditimbang :

Jml. Persalinan :

P/M

P/M

P/M

P/M

P/M

P/M

P/M

P/M

P/M

Jml. Ds Lapor

Anemi Bumil

P/M

BBLR

P/M

BGM

P/M

Kematian
Neonat

P/M

Kematian By

P/M

>2th

Lahir Mati

P/M

<2th

Kematian Ibu

Polio/
AFP

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

27

Dipteri

PES

>5th

DBD

<5th

Cholera

D E S A / KEL

Minggu ke
*)

NO

DIARE

CAMPAK

PNEUM
ONIA
<5th

Tetanus
Neo

Maras
mus

Kwasorkor

Maras&
Kwasior

TB

A
B
C
D
E
F
G

Keterangan :

K.Pusk

Jml. Lahir
hidup :

PUSKESMAS

Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut
*)
Diisi minggu kejadian
Isi Potensial KLB
**)
lainnya
Kolom 4-18 Kasus/Kematian (mis.Kasus 10 Kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus
Analisa penyakit/Stat. gizi atau kematian yang menunjukan bermakna sebutkan :
..
Desa yang menunjukan kenaikan :
Kasus kelompok umur : ..
Tindak lanjut yang telah/akan diambil : .