Anda di halaman 1dari 1

FORMAT C : 1

LAPORAN KASUS CAMPAK


TAHUN :
Rumah Sakit :
Kecamatan :

No Epid
KLB /
Kasus

Kabupaten
Propinsi

Nama Anak

Nama
Orang
Tua

Alamat
Lengkap
(Desa
Rt /Rw)

Umur Sek

Vaksin
Campak
Sebelum Sakit
Berapa
Kali

Tidak /
Tdk Tahu

Tgl Timbul

Demam

Rasah

Tgl Diambil
Spesimen

Darah

Urin

: Sidoarjo
: Jawa Timur

Hasil Spesimen

Klasifikasi Final *
Diberi
Vit A
Y/T

Darah

Keadaan
Akhir
H/M

Campak

Urin
Lab (+)

Epid

Rubella
Lab (+)
Klinis

Bukan
Camp / Rub