JAMIYAH YASIN DAN TAHLIL AL HIDAYAH DUPAK JAYA

KELURAHAN JEPARA KECAMATAN BUBUTAN

SEKRETARIAT : JL. DUPAK JAYA IV / 27 SURABAYA
Nomor

: 01./JYTA/DJ/X/2016

Lampiran

: 1 (satu) Bendel

Perihal

: Permohonan Surat Keterangan Terdaftar

Kepada Yth ;
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Surabaya
Di Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama

: H. Moh. Ali, S.Ag, M.Ag

No. Identitas KTP

: 3578131604730002

Alamat

: Dupak Jaya IV / 34
Kelurahan Jepara

Jabatan

RT. 004

RW. 007

Kecamatan Bubutan

: Ketua

Bertindak untuk
dan atas nama

: Jamiyah Yasin dan Tahlil AL Hidayah Dupak Jaya IV Surabaya

Kelurahan Jepara Kecamatan Bubutan Surabaya

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Keterangan Terdaftar sebagai persyaratan

permohonan dana hibah yang bersumber dari APBD kota Surabaya.
Bersama ini kami lampirkan juga :
1. Fotocopy proposal ( didalamnya tercantum) :
a. Fotocopy susunan pengurus
b. Fotocopy Pernyataan tidak terjadi konflik
2. Fotocopy KTP pengurus
3. Fotocopy foto kegiatan
4. Fotocopy surat keterangan domisili
Demikian isi permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima
kasih
Surabaya, 03 Oktober 2016
Ketua

H. Moh. Ali, S.Ag, M.Ag