NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

JASA KARYAWAN
RAWAT JALAN DI POLIKLINIK UMUM/KIA/GIGI SETIAP HARI
RAWAT JALAN DI POLIKLINIK SPESIALIS
PELAYANAN ANC (FFS)
PELAYANAN PNC (FFS)
PELAYANAN KB : PEMASANGAN IUD/IMPLANT
PELAYANAN KB : SUNTIK
PELAYANAN KOMPLIKASI KB PASCA PERSALINAN
PELAYANAN KB : PIL
PELAYANAN KB : KONDOM
IMUNISASI BCG
IMUNISASI DPT I
IMUNISASI DPT II
IMUNISASI DPT III
IMUNISASI POLIO 0
IMUNISASI POLIO I
IMUNISASI POLIO II
IMUNISASI POLIO III
IMUNISASI CAMPAK
IMUNISASI HEPATITIS B I
IMUNISASI HEPATITIS B II
IMUNISASI HEPATITIS B III
RAWAT INAP R.PERAWATAN BIASA
PELAYANAN TINDAKAN PASCA PERSALINAN
PELAYANAN PRA RUJUKAN PADA KOMPLIKASI KEBIDANAN
PAKET PERSALINAN PER VAGINAM NORMAL
PAKET PERSALINAN PER VAGINAM DENGAN TINDAKAN EMERGENCY
PENANGANAN PENDARAHAN PASCA KEGUGURAN
PERAWATAN LUKAN DENGAN BUKA JAHITAN ( AFF HECTING) 1
PERAWATAN LUKAN DENGAN BUKA JAHITAN ( AFF HECTING) 6
PERAWATAN LUKAN DENGAN BUKA JAHITAN ( AFF HECTING) 10
PERAWATAN LUKAN DENGAN BUKA JAHITAN ( AFF HECTING) >10
PERAWATAN LUKAN TANPA JAHITAN/GANTI VERBAN
HECTING 1-5
HECTING 6-10
HECTING >10
KHITANAN
EKSTERPASI
INSISI ABSES
EKRAKSI BENDA ASING DI JARINGAN
KATERISASI KANDUNG KEMIH
PERAWATAN LUKA BAKAR S/D 5%
PERAWATAN LUKA BAKAR > 5-10%
PERAWATAN LUKA BAKAR >10-50%
PERAWATAN LUKA BAKAR >50%
EKRAKSI LITHIASIS KONJUNGTIVA
INSISI ABSES PALBERA
INSISI KHALAZION
INSISI HORDEOLUM
JAHITAN LUKA KECIL (PALBERA)
PEMERIKSAAN FUNDUSKOPI

51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
10
0
10
1

TEST FLUORESCIN
TONO METRI
REFRAKSI
SLIT LAMP
IRIGASI BOLA MATA
EFILASI
EKSTRAKSI KORPUS ALIANUM EKSTRA OKULER
EKSTRAKSI GRANULOMA KONJUNGTIVA
EKSTRAKSI MILIUM PALPEBRA
EKSTRAKSI PTERYGIUM
EKSTRAKSI TRIKHIASIS
EKSTRAKSI XANTHELASMA
AUDIOMETRI
ANTROSKOPI
BILAS SERUMEN
ELECTRO CAUSTIC PHARYNX
EKSISI GRANULASI TELINGA
EPISTAKSIS PACKING POSTERIOR
EPISTAKSIS PACKING ANTERIOR
EPISTAKSIS BENDA ASING THT
INCISI SUB PERITONSILAR ABSES
INCISI SUB MANDIBULA ABSES
INCISI PERITONSILAR ABSES
INCISI PERICKARITIS TELINGA
IRIGASI TELINGA
MYRINGOTOMI (BARANCEFEFE)
KAAK SPOOLING
KALORI TEST
TAMPON HIDUNG
TYMPANO GRAM
TAMPON BELLOQUE
CAUTER PHARING
TRAKEOSTOMI
INCISI SEPTAL ABSES
TES FUNGSI TUBA
TEST ALERGI
POLIPEKTOMI
AWO (IRIDASI SUNUS MAX)
EKSTRAKSI KOMEDIMILIA
INJEKSI KENACORT A UNTUK KELOID
ELECTRO SURGERY/CAUTER
ENUKLEASI MOLOSKUM KONTAGLOSUM
CYROSURGERY
CHEMICAL PELLING
EKSTRAKSI GRANULOMA KULIT
APLIKASI TINCTURA PADODPHYLIN 25 %
APLIKAS ASAM TRIKLOROASETAT
TEST LEPROMIN
TEST ACETOWHITE UNTUK KONDILOMA AKUMINATA
WAKSINASI
EKSISI

10
2
10
3
10
4
10
5
10
6
10
7
10
8
10
9
11
0
11
1
11
2
11
3
11
4
11
5
11
6
11
7
11
8
11
9
12
0
12
1
12
2
12
3
12
4
12
5
12
6
12
7
12
8
12
9
13
0
13
1

ELEKTROKAUTER RINGAN
ELEKTROKAUTER SEDANG
ELEKTROKAUTER BERAT
INSISI KECIL (TANPA BENANG)
INSISI LUAS (DENGAN BENANG)
SUBSISI RINGAN
SUBSISI SEDANG
SUBSISI BERAT
INJEKSI KENACORT
EKSTRAKSI RINGAN
EKSTRAKSI SEDANG
PEELING
EKOHLIASI RINGAN
EKOHLIASI SEDANG
EKOHLIASI BERAT
PPD TEST
PEMASANGAN/PENGANGKATAN IUD OLEH DOKTER
PEMASANGAN/PENGANGKATAN IUD OLEH BIDAN
PEMASANGAN IMPLANT
PENGANGKATAN IMPLANT
INJEKSI KB
KONTROL IUD
PAP SMEAR/APUS VAGINAL (SERVIKS)
CABUT KUKU
NEBULIZER
PEMASANGAN MITELLA /SPLAK
RESUSITASI
RANSEL VERBAN
PIJAT BAYI
PEMASANGAN INFUS

13
2
13
3
13
4
13
5
13
6
13
7
13
8
13
9
14
0
14
1
14
2
14
3
14
4
14
5
14
6
14
7
14
8
14
9
15
0
15
1
15
2
15
3
15
4
15
5
15
6
15
7
15
8
15
9
16
0
16
1

PERAWATAN PAYUDARA
SENAM NIFAS
SENAM HAMIL
PEMASANGAN SONDE HIDUNG
MAAGSLANG/NGT
PEMASANGAN KATETER URINE
TEST PERKEMBANGAN ANAK (DIDTK)
BREAST PUMP
SKINTEST
TINDIK TELINGA
TINDAKAN PERSALINAN DI PUSKESMA OLEH DOKTER
TINDAKAN PERSALINAN DI PUSKESMA OLEH BIDAN
TINDAKAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN KURET
TINDAKAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN PLACENTA
TINDAKAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN INCUBATOR
TINDAKAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN DIFTONE
TINDAKAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN SUCTION
MOP/VASEKTOMI
TAMBALAN AMALGAM
TAMBALAN COMPOSITE
TAMBALAN GIC
TAMBALAN SEMENTARA ROTATION OF MEDICATION
TAMBALAN SEMENTARA DIRECT/INDIRECT PULP CAPPING
DEVITALISASI
TREPANASI
PENGISIAN KAMAR PULPA
ANASTHESI LOKAL PADA TINDAKAN KONSERVASI
KONROL PASCA TINDAKAN
PENCABUTAN GIGI TETAP DENGAN ANESTESI TOPIKAL
PENCABUTAN GIGI TETAP DENGAN ANESTESI INJEKSI

16
2
16
3
16
4
16
5
16
6
16
7
16
8
16
9
17
0
17
1
17
2
17
3
17
4
17
5
17
6
17
7
17
8
17
9
18
0
18
1
18
2
18
3
18
4
18
5
18
6
18
7
18
8
18
9
19
0
19
1

PENCABUTAN GIGI TETAP DENGAN KOMPLIKASI/PENYAKIT

HECTING 1-3 JAHITAN
BUKA JAHITAN/POST PENCABUTAN GIGI DENGAN TINDAKAN
PENANGGULANGAN DRY SOCKET
KONTROL POST PENCABUTAN GIGI
ONE VISITE ENDODONTIC
TAMBALAN AMALGAM
TAMBALAN GIC
PEMBERSIHAN PLAK
MACRO SCALLING
BUKA JAHITAN/BUKA PACK
KONROL PASCA TINDAKAN
URINE LENGKAP
REDUKSI
ALBUMIN
SEDIMEN
TEST KEHAMILAN
TAECES LENGKAP/BENXIDIN/TELUR CACING
HAEMAGLOBIN (HB)
LEKOSIT
GAMBARAN DARAH TEPI
LAJU ENDAP DARAH LED (LED )
ERYTROSIT
HITUNG JENIS
TROMBOSIT
HEMATOKRIT
WAKTU PENDARAHAN
WAKTU PEMBEKUAN
RETIKULOSIT
GOLONGAN DARAH

19
2
19
3
19
4
19
5
19
6
19
7
19
8
19
9
20
0
20
1
20
2
20
3
20
4
20
5
20
6
20
7
20
8
20
9
21
0
21
1
21
2
21
3
21
4
21
5
21
6
21
7
21
8
21
9
22
0
22
1

RHESUS
MALARIA
UREUM
KRETININ
PROTEIN TOTAL
ALBUMIN
GLOBULIN
BILIRUBIN
SGOT
SGBT
ALKALI PHOSPATASE
(GAMA) GT
CHOLESTEROL TOTAL
TRIGLISERIDA
CHOLESTEROL HDL
CHOLESTEROL LDL FORMULA
CHOLESTEROL LDL DIRECT
ASAM URAT
HBS AG
ANTI HBS AG
ASTO ( ANTI STERPTOLOID FAKTOR)
RA/RF (REMATOID ARTITIS/TEMATOID FAKTOR)
REAKSI VIDAL
VDRL
RAPID TEST HIV
PREPARAT GONORRHOE
PREPATAT GRAM
GULA DARAH SEWAKTU (GDS)-PRB/PROLANIS
GULA DARAH PUASA (GDP) -PRB/PROLANIS
HBA1C

22
2
22
3
22
4
22
5
22
6
22
7
22
8
22
9
23
0
23
1
23
2
23
3
23
4
23
5
23
6
23
7
23
8
23
9
24
0
24
1
24
2
24
3
24
4
24
5
24
6
24
7
24
8
24
9
25
0
25
1

USG
THORAX FOTO TANPA EXPERTISE
EKG TANPA EXPERTISE
KONSULTASI HASIL USG/RONTGEN/EKG KE DOKTER SPESIALIS
EVAKUASI MEDIS/AMBULANS DARAT
EVAKUAS MEDIS/AMBULANS AIR
REKAM MEDIK PASIEN BARU
REKAM MEDIK PASIEN LAMA
REKAM MEDIK KUNJUNGAN PUSLING
LAYANAN DOKTER UMUM
LAYANAN DOKTER GIGI
KUNJUNGAN GAWAT DARURAT
PEMERIKSAAN DAN PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM
RUANG GAWAT DARURAT UGD (OBSERVASI KEGAWAT DARURATAN <6
RUANG GAWAT DARURAT UGD (PEMASANGAN INFUS)
RUANG GAWAT DARURAT UGD (PEMASANGAN RANSEL VERBAL)
RUANG GAWAT DARURAT UGD (PEMASANGAN INTUBASI)
RUANG GAWAT DARURAT UGD (PEMASANGAN CHATHETER)
RUANG GAWAT DARURAT UGD (TINDAKAN STABILISASI (PRA RUJUKAN ))
RUANG GAWAT DARURAT UGD (TINDAKAN RESULITASI DEWASA)
TINDAKAN BEDAH MINOR (CIRCUMSISI MANUAL)
TINDAKAN BEDAH MINOR (CIRCUMSISI CAUTER )
TINDAKAN BEDAH MINOR (PERDARAHAN POST CIRCUMSISI/EKSTRAK)
TINDAKAN BEDAH MINOR (EXPLORASI PELURU/CORPUS ALEUNIUM)
TINDAKAN BEDAH MINOR (INCISI ABSES)
TINDAKAN BEDAH MINOR (PENGANGKATAN LIPOMA,ATHEROMA,GANG
TINDAKAN BEDAH MINOR ( PERAWATAN LUKA BAKAR <25 %)
TINDAKAN BEDAH MINOR (PERAWATAN LUKA BAKAR 25-50 %)
TINDAKAN BEDAH MINOR (PERAWATAN LUKA BAKAR >50%)
TINDAKAN BEDAH MINOR (EXTRACTIE KUKU)

25
2
25
3
25
4
25
5
25
6
25
7
25
8
25
9
26
0
26
1
26
2
26
3
26
4
26
5
26
6
26
7
26
8
26
9
27
0
27
1
27
2
27
3
27
4
27
5
27
6
27
7
27
8
27
9
28
0
28
1

TINDAKAN BEDAH MINOR (PERAWATAN LUKA TANPA JAHITAN)

TINDAKAN BEDAH MINOR (PERAWATAN LUKA DENGAN JAHITAN 1 S/D 5)
TINDAKAN BEDAH MINOR ( PERAWATAN LUKA DENGAN JAHITAN 6 S/D 10)
TINDAKAN BEDAH MINOR ( PERAWATAN LUKA DENGA JAHITAN >10)
TINDAKAN BEDAH MINOR (BUKA JAHITAN)
TINDAKAN BEDAH MINOR (DEBRDEMENT LUKA TANPA JAHITAN)
RUANG GAWAT DARURAT UGD ( LAVEMENT/KLISMA)
RUANG GAWAT DARURAT UGD (PEMASANGAN MAAGSLANG/NGT)
RUANG GAWAT DARURAT UGD (VENA DEXTIONS)
RUANG GAWAT DARURAT UGD (NEBULIXER PER TINDAKAN)
RUANG GAWAT DARURAT UGD (PEMAKAIAN PULSE OKSIMENTRI)
RUANG GAWAT DARURAT UGD (PEMAKAIAN 02 PERJAM)
RUANG GAWAT DARURAT UGD ( PERAWATAN EPISTAXIS)
RUANG GAWAT DARURAT UGD (EXTRACTIE BENDA ASING)
RUANG GAWAT DARURAT UGD (INCISI HORDEOLUM)
RUANG GAWAT DARURAT UGD (WASHING)
RUANG GAWAT DARURAT UGD (EPESIAL)
GAWAT DARURAT PADA ANAK DAN BAYI ( VENA SECTION)
GAWAT DARURAT PADA ANAK DAN BAYI (PEMASANGAN CHATHETER)
GAWAT DARURAT PADA ANAK DAN BAYI (PERAWATAN INCUBATOR SED)
GAWAT DARURAT PADA ANAK DAN BAYI (RESUSITASI BAYI)
GAWAT DARURAT PADA ANAK DAN BAYI (PEMASANGAN INFUS)
GAWAT DARURAT MATERNAL DAN NEONATAL (OBSERVASI
KEGAWATDARURATAN )
GAWAT DARURAT MATERNA DAN NEONATAL (PEMASANGAN INFUS)
GAWAT DARURAT MATERNA DAN NEONATAL (PEMASANGAN INTUBASI)
GAWAT DARURAT MATERNA DAN NEONATAL (PEMASANGAN CHATHETER)
GAWAT DARURAT MATERNA DAN NEONATAL ( PERSALINAN NORMAL
DENGAN)
GAWAT DARURAT MATERNA DAN NEONATAL ( PERSALINAN NORMAL
DENGAN)
GAWAT DARURAT MATERNA DAN NEONATAL ( PERSALINAN DENGA)
GAWAT DARURAT MATERNA DAN NEONATAL ( MANUAL PLACENTA OL)

28
2
28
3
28
4
28
5
28
6
28
7
28
8
28
9
29
0
29
1
29
2
29
3
29
4
29
5
29
6
29
7
29
8
29
9
30
0
30
1
30
2
30
3
30
4
30
5
30
6
30
7
30
8
30
9
31
0
31
1

GAWAT DARURAT MATERNA DAN NEONATAL ( PEMERIKSAAN USG)

GAWAT DARURAT MATERNA DAN NEONATAL ( REPAID RUPTUR)
GAWAT DARURAT MATERNA DAN NEONATAL (TINDAKAN RESUSITASI)
GAWAT DARURAT MATERNA DAN NEONATAL (PEMBERIAN OBAT IM/I)
GAWAT DARURAT MATERNA DAN NEONATAL (TINDAKAN RESUSITASI)
GAWAT DARURAT MATERNA DAN NEONATAL (PERAWATAN BAYI ASFIX)
GAWAT DARURAT MATERNA DAN NEONATAL (PEMAKAIAN INKUBATOR)
GAWAT DARURAT MATERNA DAN NEONATAL (PEMAKAIAN INFANT WA)
GAWAT DARURAT MATERNA DAN NEONATAL (PEMAKAIAN AIR KETUB)
POLI GIGI DAN MULUT (TAMBALAN SEMENTARA /FLETCHER)
POLI GIGI DAN MULUT ( PULP CAPING, PERAWATAN ENDO DNA TAMBALAN)
POLI GIGI DAN MULUT (TAMBALAN TETAP AMALGAM)
POLI GIGI DAN MULUT (TAMBALAN TETAP GIC)
POLI GIGI DAN MULUT (TAMBALAN KOMPOSISI DENGAN LIGHT CURING)
POLI GIGI DAN MULUT (PENCABUTAN GIGI SULUNG)
POLI GIGI DAN MULUT (PENCABUTAN GIGI TETAP )
POLI GIGI DAN MULUT (PENCABUTAN GIGI TETAP DENGA KOMPLIKASI)
POLI GIGI DAN MULUT (PENCABUTAN GIGI M3)
POLI GIGI DAN MULUT (SCALLING/PEMBERSIHAN KARANG GIGI/PER
RAHANG)
POLI GIGI DAN MULUT (INCISI ABSES INTRA ORLA)
POLI GIGI DAN MULUT (INCISI ABSES EKSTRA ORAL)
POLI GIGI DAN MULUT (ALVELECTOMY)
POLI GIGI DAN MULUT (OPERCULOCTOMY/GINGIVECTOMY/FRE)
POLI GIGI DAN MULUT (CURETAGE)
POLI GIGI DAN MULUT (OPEN BOR)
POLI UMUM (REFRAKSI SNELLEN)
POLI UMUM (REFRAKSI MANUAL)
POLI UMUM (TES BUTA WARNA)
POLI UMUM (PEMERIKSAAN EKG)
POLI UMUM (PEMERIKSAAN KESEHATAN UMUM)

31
2
31
3
31
4
31
5
31
6
31
7
31
8
31
9
32
0
32
1
32
2
32
3
32
4
32
5
32
6
32
7
32
8
32
9
33
0
33
1
33
2
33
3
33
4
33
5
33
6
33
7
33
8
33
9
34
0
34
1

POLI UMUM (PEMERIKSAAN KESEHATAN CPNS)

POLI UMUM (PEMERIKSAAN KESEHATAN MAHASISWA)
POLI UMUM (PEMERIKSAAN KESEHATAN IZIN MENGEMUDI)
POLI UMUM (PERIKSAAN KESEHATAN SISWA/PELAJAR)
POLI UMUM (PEMRIKSAAN KESEHATAN PNS)
POLI UMUM (PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JEMAAH HAJI TINGKAT
AWAL)
POLI UMUM (PEMRIKSAAN KESEHATAN CALON JEMAAH HAJI TINGKAT
LANJUTAN)
POLI KB (SUNTIK)
POLI KB (PEMASANGAN IMPLAN)
POLI KB (PENCABUTAN IMPLAN)
POLI KB (PEMASANGAN IUD)
POLI KB (PENCABUTAN IUD)
POLI KB (USG)
TINDAKAN RAWAT INAP ( BIAYA PERAWATAN UMUM/PERHARI RAWAT)
TINDAKAN RAWAT INAP (BIAYA RAWAT GABUNG IBU DAN BAYI)
TINDAKAN RAWAT INAP (VISIT DOKTER)
TINDAKAN RAWAT INAP (LAVEMENT)
TINDAKAN RAWAT INAP (PEMASANGAN MAAGSLANG)
TINDAKAN RAWAT INAP (PEMASANGAN CHATETER)
TINDAKAN RAWAT INAP (VENA SECTIONS)
TINDAKAN RAWAT INAP (NEBULIZER)
TINDAKAN RAWAT INAP (PEMAKAIAN PULSE OKSIMETRI)
TINDAKAN RAWAT INAP (PEMAKAIAN O2 PERJAM/LITER)
TINDAKAN RAWAT INAP (PEMASANGAN INFUS ULANG)
TINDAKAN RAWAT INAP (PEMASANGAN INTUBASI)
TINDAKAN RAWAT INAP (PERAWATAN ULKUS DIABETIKUM PERHARI)
TINDAKAN RAWAT INAP (PERAWATAN LUKA BIASA PER HARI)
TINDAKAN RAWAT INAP ( PERAWATAN SEMENTARA LUKA BAKAR <25 %)
TINDAKAN RAWAT INAP (PERAWATAN SEMENTARA LUKA BAKAR 25-50 %)
TINDAKAN RAWAT INAP (PERAWATAN SEMENTARA LUKA BAKAR >50 %)

34
2
34
3

TINDAKAN RAWAT INAP (TINDAKAN RESULITASI)

TINDAKAN RAWAT INAP (PEMBERIAN OBAT ORAL/IM/IV/SC, PERKASUS)