CLINICAL PATHWAYS

BENDA ASING JALAN NAPAS

RSUD
INDRASARI
RENGAT

Benda Asing Laring (ICD 10:T17.3), Benda Asing Trakea (ICD 10:T17.4), Benda Asing Bronkus (ICD
10:T17.5)

Tahun :

Nama Pasien :

Umur:

No. Rekam Medis :

Tinggi badan:

Diagnosis Awal : Benda

Asing Jalan Napas

Kode ICD 10:

AKTIVITAS
PELAYANAN
Assesment Awal
Pemeriksaan
Pre-operatif
Konsultasi:
Konsul
Anestesi
Konsul
IPD/Anak
(Atas Indikasi)
Konsul
Kardiologi
(Atas Indikasi)
Laboratorium:
Darah Rutin
BT/CT atau
PT/APTT
Ureum/Creatini
n Darah (Atas
Indikasi)
SGOT/SGPT
(Atas Indikasi)
Glukosa Darah
Sewaktu (Atas
Indikasi)
Lain-lain:
Foto
servikal/toraks

Hari
Rawat 1

Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak

Lengkap/
Tidak

Hari
Rawat 2
(ICU)

tahun
cm

Hari
Rawat 3
(ICU)

BB:

kg

Tgl/jam mauk:

Rencana rawat :
hari
Ruang rawat :

Tgl/jam keluar:

Hari
Rawat 4
(R.Inap)

Hari
Rawat 6

Hari
Rawat 5
(R.Inap)

Kelas:

Lama
Rawat:
hari
Tarif/hari:
Rp.

Hari
Rawat
7

Hari
Rawat 8

BIAYA(Rp)

soft tissue AP/

lateral
Foto
toraks/abdome
n soft tissue
AP/lateral
CT Scan
servikal /toraks
(atas indikasi)
Lain-lain

Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak
Lengkap/
Tidak

Assesment Klinis
Pemeriksaan
Ya/Tidak
Dokter (DPJP)
Konsultasi :
Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Pemeriksaan Penunjang Tambahan

Laboratorium:
Ya/Tidak
Radiologi:
Foto toraks
pasca tindakan

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Lain-lain:
Ya/Tidak
Tindakan
Tindakan
Bedah (ICD 9
CM)
Bronskoskopi
ekstraksi
(98.15)
Bronskoskopi
eksplorasi

Ya/Tidak

Obat-obatan
Medikamentos
a Injeksi :
Antibiotika
profilaksis IV
Seftriakson
(bila perlu)

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Deksametason
(dosis
disesuaikan)

Ya/Tidak

Medikamentos
a Oral:
Amoksisilin
Ya/Tidak
Klavulanat
(dosis
disesuaikan)
Paracetamol
Ya/Tidak
(dosis
disesuaikan)
Cairan
Parenteral
(IVFD):
RL atau KAEN Ya/Tidak
IB/8jam
Pembiusan
Anestesi
Ya/Tidak
Umum
Nutrisi
Puasa 6 jam
Ya/Tidak
pre operasi
Diet Biasa
Ya/Tidak
Diet Bubur
Ya/Tidak
Saring/Dingin
Mobilisasi
Bedrest
Ya/Tidak
Duduk
Ya/Tidak
Jalan
Ya/Tidak
Assesment Pasca Operasi
Nyeri dada
Ya/Tidak
Sesak
Ya/Tidak
Demam
Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Edukasi dan Rencana Pemulangan Pasien

Penjelasan
Ya/Tidak
Penyakit &
Komplikasi
Penjelasan
Ya/Tidak
Operasi &
Komplikasinya
Ijin Operasi
Ya/Tidak
Ijin Pembiusan Ya/Tidak
Kontrol 3 hari
setelah pulang

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak

rumah sakit
Penjelasan
pemakaian obat
di rumah
Varian
Pneumotoraks
Atelektasis
Pneumonia
Dokter Penanggung
Jawab Pasien
(DPJP)

Ya/Tidak

DPJP Anestesi

PPDS

Perawat (DPJP)

Jumlah Biaya :
Pelaksana Verifikasi