KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MALANG

PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA
PROGRAM SARJANA MENDIDIK DI DAERAH 3T (SM-3T) TAHUN 2014

SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK MENIKAH SELAMA MENGIKUTI
PROGRAM SARJANA MENDIDIK DI DAERAH 3T (SM-3T)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

.............

Tempat, Tgl Lahir :

.............

Jenis Kelamin

.............

Agama

.............

No. KTP / SIM

.............

Alamat

.............

.............

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan tidak akan
menikah selama mengikuti program Sarjana Mendidik di daerah terdepan, terluar dan
tertinggal (SM-3T) tahun 2014.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

, ......................... 2014
Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp6.000