Edad______ Ocupacin________________________
Edad_____ Ocupacin__________________________
Padre
Actualmente vive con usted
Recibe apoyo econmico
Falleci
Actualmente mantengo una buena
relacin con mi padre
Mujeres (
Si
No
Madre
Actualmente vive con usted
Recibe apoyo econmico
Falleci
Actualmente mantengo una buena
relacin con mi madre.
Si
No
DESARROLLO ACADMICO
1. Colegios en los que ha estudiado:
____________________________________________Lugar______________________________________
____________________________________________Lugar______________________________________
2. Has desaprobado algn curso actualmente? SI
NO
Cules?_______________________________________________________________________________
Motivo________________________________________________________________________________
3. Cmo piensa que ha sido su rendimiento acadmico universitario hasta ahora?
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo
Muy malo
4. Hoy cmo valora su preparacin en los siguientes aspectos: (BUENA B, NORMAL N O MALA M)
Comprensin lectora ____
Expresin oral _____
Comprensin oral
____
Ortografa
_____
Expresin escrita
____
Vocabulario
_____
5. Cuando tiene problemas con el estudio a qu piensa que se deben?
( ) Mala organizacin ( ) Siente poco inters ( ) Me distraigo fcilmente
( ) No tiene un lugar adecuado en casa para estudiar ( ) No encuentro las ideas esenciales
( ) No me esfuerzo lo suficiente ( ) Problemas personales ( ) Problemas familiares
Otras razones ______________________________________________________________________
6. Cmo considera el ambiente entre compaeros de clase?:
Competitivo
Cooperativo
Cada cual ve lo suyo
7. La colaboracin entre los compaeros de curso es:
Buena
Regular
No hay colaboracin
4.
Cuentas con un espacio en tu escuela profesional en el cual puedes estudiar y realizar tareas pendientes?
____________________________________________________________________________________
Generalmente la informacin que has logrado asimilar es por: (Puede elegir ms de una alternativa):
Impartida por el docente
Investigo sobre el tema
Estudio con mis compaeros
Utilizo otros medios _____________________________________________________________________
5.
Realiza alguna actividad aparte del estudio? (deporte, msica, asociaciones juveniles, etc.)
SI
NO
De qu tipo? ______________________________________________________________________
3.
4.
5.
Preferentemente solo
DATOS MDICOS
1. Padece alguna enfermedad o existe alguna condicin fsica que le afecte? (odo, vista, enfermedades
respiratorias, u otras enfermedades)
________________________________________________________________________________
2. Actualmente recibe algn tratamiento mdico o psicolgico? lo ha recibido alguna vez?
SI
NO
3. De qu tipo?
_________________________________
4. Ha estado alguna vez hospitalizado? SI
NO
Motivo: _________________________
______________________________________________________________________________________