: Jessica Lawrence
: 10-2010-245
: dr. Heaven
I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: MBM
Tempat/ tanggal lahir: 10 September 1949
Status Perkawinan: Menikah
Pekerjaan: Pensiun
Alamat: Kp. Cipambuan RT 2/3, Pabuan,
Babakan Madang.
II.ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis. Tanggal: 4 Maret 2014. Jam : 21.00 WIB
Keluhan Utama:
Pasien mengaku tidak bisa buang air kecil 2 jam SMRS.
pancaran urinnya biasa saja dan tidak menetes. Pada urin tidak dijumpai adanya darah atau pasir.
Keluhan ini baru dirasakan pasien untuk pertama kalinya.
1 hari SMRS pasien merasa semakin sulit untuk buang air kecil. Pasien harus mengejan
lebih kuat ketika buang air kecil dan urin yang keluar menetes. 2 jam SMRS pasien sama sekali
tidak bisa buang air kecil walaupun telah mengejan. Pasien kemudian memutuskan untuk berobat
ke RSFMC.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis, tidak ada riwayat darah tinggi, ataupun
alergi obat tertentu. Pasien juga belum pernah dirawat di RS. Keluhan ini baru pertama kali
dialami oleh pasien.
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
(+) Di Rumah
Ditolong oleh ( ) Dokter
( ) Rumah Sakit
( ) Rumah Bersalin
( ) Bidan
(+) Dukun
: tidak ada
Keuangan
: tidak ada
Keluarga
: tidak ada
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari
: 3x/hari
Variasi/hari
: bervariasi
Jumlah/hari
: sepiring nasi per hari beserta lauk tahu, tempe, dan ikan.
Nafsu makan
: baik
( ) Lainnya
( ) DPT
( ) Polio
( ) Hep B
( ) Campak
( ) Lainnya,.
(-) Appendisitis
(-) Tumor
(-) Hernia
(-) Typhoid
(-) Gastritis
(-) DM
(-) Hipertensi
(-) Colitis
(-) ISK
(-) Tuberculosis
(-) Tetanus
(-) Volvulus
(-) Invaginasi
(-) Hepatitis
(-) Fistel
(-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan
Umur
(Tahun)
Kakek
Nenek
Ayah
Jenis Kelamin
Keadaan Kesehatan
Penyebab
Meninggal
Ibu
Saudara
Anak-anak
Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Jantung
Ginjal
Ya
Tidak
Hubungan
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul
( - ) Rambut
( - ) Keringat malam
( - ) Kuku
( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Sianosis
( - ) Trauma
( - ) Sakit kepala
( - ) Merah
( - ) Nyeri
( - ) Sekret
( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Trauma
( - ) Ketajaman penglihatan
Kepala
Mata
Telinga
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Rhinnorhea
( - ) Tersumbat
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret
( - ) Epistaksis
( - ) Trauma
( - ) Bibir
( - ) Lidah
( - ) Gusi
( - ) Mukosa
Mulut
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan
( - ) Perubahan suara
( - ) Benjolan
( - ) Nyeri leher
Leher
( - ) Mengi
( - ) Batuk
( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada
( - ) Berdebar-debar
( - ) Muntah
( - ) Diare
( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium
( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berdarah
( - ) Benjolan
( - ) Hematuria
( - ) Kolik
( + ) Hesistancy
( - ) Nokturia
( + ) Retensio urin
( - ) Kencing batu
( - ) Urgency
Katanemia
( - ) Leukorea
( - ) Perdarahan
( - ) Lain-lain
( - ) Teratur/ tidak
( - ) Nyeri
( - ) Nyeri
( - ) Bengkak
Haid
Kapan haid terakhir?
( - ) Jumlah dan lamanya
( - ) Gangguan haid
( - ) Gejala klimakterium
( - ) Pasca menopause
Saraf dan Otot
( - ) Riwayat trauma
Ekstremitas
( - ) Bengkak
( - ) Deformitas
( - ) Nyeri
( - ) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata: Tidak diketahui
Berat badan tertinggi: Tidak diketahui
Berat badan sekarang: 60 kg
( ) Tetap
( ) Naik . kg
( ) Turun . kg
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda vital
T: 360C
RR: 24x/menit
HR: 80x/menit
BP: 130/90mmHg
Kulit
Kepala
: Normocephali
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Gilut
: Baik
Leher
Thorax
Paru-paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Sonor
Auskultasi
Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen :
Inspeksi
: Perut membucit
Auskultasi
: Bising usus +
Perkusi
Palpasi
: tidak diketahui
Lain-lain:
Cyanosis:
Refleks
: Tidak diketahui
Refleks Tendon
Biceps
Triceps
Patela
Achiles
Refleks patologis
Refleks primitif
IV.
Kanan
STATUS LOKALIS
Perut membuncit, bising usus +, perkusi timpani, CVA -/-, abdomen supel dan nyeri tekan
-. Didapatkan pitting oedem pada kedua ekstremitas bawah.
V.
Kiri
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah:
o Hb
: 13,2
o Leukosit : 10.200
o Trombosit : 300.000
o Ht
: 38,7
Urinalisa:
o Warna
o pH
o BJ
o Protein
o Glukosa
o Urobilinogen
o Bilirubin
o Keton
o Nitrit
o Darah samar
o Sedimen
Eritrosit
Leukosit
o Epitel
o Kristal
o Silinder
o Bakteri
: kuning, jernih
: 6.0
: 1.005
: (-)
: (-)
: 0,2
: (-)
: (-)
: (-)
: (+)
:
: 2-3
: 2-4
: (+1)
: (-)
: (-)
: (-)
2. Urolithiasis
Data yang mendukung :
Kesulitan buang air kecil sejak 5 hari SMRS. Pasien harus mengejan agar dapat buang
air kecil dan tidak lampias. 2 jam SMRS pasien tidak dapat buang air kecil. Pasien
berusia 65 tahun dimana faktor risiko untuk BPH meningkat.
Data yang tidak mendukung:
Tidak dijumpainya kristal atau silinder pada urinalisis. Belum dilakukannya USG
abdomen.
IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
RL 20 tetes/ kolof
Ketorolak ekstra 1 ampul pk 16.30
Ketorolak bila pasien nyeri
Ceftriaxone 1x2gr dalam NaCl 100
Non Medikamentosa:
PROGNOSIS
- Vitam
: ad bonam
- Fungsionam : ad bonam
- Sanationam : ad bonam
XI. FOLLOW UP
4