Anda di halaman 1dari 9

Lampiran 1

No. Pengajuan :

KOMISI ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN/KESEHATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA (UKRIDA)

FORMULIR ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN

1.

Peneliti Utama (titel, unit pelayanan)


Raynhard Salindeho.

Multisenter : ya

2.

tidak

Judul Penelitian

Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Masyarakat Terhadap Pencegahan diare di


Kampung Guji Baru

3.

Subyek :
hewan

penderita

Jumlah subyek : 97 orang

non-penderita

Keterangan :
* Subyek non-penderita adalah subyek penelitian yang tidak mendapat
manfaat langsung (baik dari segi terapeutik maupun diagnostik) dari
penelitian yang dilakukan atas dirinya

4.

Perkiraan waktu penelitian yang dapat diselesaikan untuk setiap


subyek:

20 menit

5.

Ringkasan usulan penelitian yang mencakup obyektif/tujuan


penelitian, manfaat/relevansi dari hasil penelitian dan alasan/motivasi
untuk melakukan penelitian (ditulis dalam bahasa yang mudah
dipahami oleh orang yang bukan dokter).

Tujuan penelitian :
Tujuan Umum:
mengetahui pengetahuan, sikap, dan perilaku masyarakat terhadap
pencegahan diare
Tujuan Khusus:
Mengetahui pengetahuan masyarakat terhadap pencegahan diare
Mengetaui sikap masyarakat terhadap pencegahan diare
Mengetahui perilaku masyarakat terhadap pencegahan diare
Manfaat penelitian :
Untuk masyarakat kampus peneliti, penelitian ini sebagai referensi untuk penelitian
berikutnya berkaitan dengan masalah diare. Memberikan masukan bagi
masyarakkat Guji Baru tentang perilaku yang benar mengenai pencegahan penyakit

diare. Dan bagi peneliti sendiri, untuk mengaplikasikan ilmu pengetahuan yang
didapat selama menjalani pendidikan di Fakultas Kedoteran UKRIDA.
Alasan melakukan penelitian :
mengetahui pengetahuan, sikap, dan perilaku masyarakat terhadap pencegahan
diare

6.

Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang


mungkin akan dihadapi) :

Tdiak ada/ada (jelaskan):


.

7.

Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan


pada hewan sudah dilakukan ? Bila belum sebutkan alasan untuk
memulai penelitian ini langsung pada manusia.

Tidak dilakuan, karena pengetahuan sikap dan perilaku hanya bisa dinilai pada
manusia

8.

Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala


tindakan invasif yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian
obat, isotop, radiasi atau tindakan lain) :
-

9.

Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau


kemudian dan cara-cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian
(termasuk rasa nyeri dan keluhan lain) :
-

10. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan
yang hendak diterapkan :

11. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi
manfaat untuk subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu :
-

12. Bagaimana memilih penderita/sukarelawan yang sehat?


-

13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan


antara peneliti utama dengan subyek yang diteliti :

Dokter-penderita

Guru-murid

Majikan-anak

buah

Lain : peneliti-responden

14. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan
nama dokter yang bertanggungjawab merawatnya. Bila
menggunakan orang sehat jelaskan cara pengecekan kesehatannya.
-

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping


dan komplikasi bila ada.
-

16. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana


cara memberi tahu dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat
persetujuan penderita dan rincian informasi yang akan diberikan
kepada subyek penelitian). Bila pemberitahuan dan kesediaan
subyek bersifat lisan, atau bila karena sesuatu hal penderita tidak
dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang
kuat untuk itu.
Menggunakan kuisioner

17. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek


dapat ganti rugi bila ada gejala efek samping ?

18. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek di


asuransikan ?

Ya

Tidak

19. Nama dan alamat tim peneliti dan sponsor :

Nama

Raynhard Salindeho
081290836227

Alamat

Telepon

jalan arjuna utara no. 16 kebun jeruk

20. Data berikut diisi bila penelitian ini menyangkut uji klinik obat :

Obat yang diuji

Obat pembanding

Nama dagang

--

Nama generik

--

Rumus kimia

--

--

Kelas farmakologik

Bentuk sediaan dan

--

Nomor pendaftaran

--

untuk sediaan tsb.

Komposisi preparat

Struktur kimia zat aktif

--

--

--

Uji klinik obat yang diuji sudah dilaksanakan di negara :

Obat yang diuji sedang didaftarkan /sudah dipasarkan di negara :

Sudah dipasarkan di negara

Fase Uji klinik :

Fase I

Fase II

Fase III

Fase IV

(beri tanda silang)

21. Waktu penelitian direncanakan :


30 september 2016

Jakarta, ...............................

Tanda tangan

Dokter peneliti

Co-investigator

Atasan langsung peneliti

Sponsor

____________________________________________________________________________________
coret salah satu

Lampiran 2
No. Pengajuan :

KOMISI ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN/KESEHATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA (UKRIDA)

Keterangan Lolos Kaji Etik


Ethical Clearance

Panitia Tetap Penilai Etik Penelitian, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana yang
beranggotakan:

.....

dalam upaya melindungi hak asasi dan kesejahteraan subyek penelitian kedokteran,
telah mengkaji dengan teliti pada tanggal:.
Protokol berjudul:

Nama peneliti utama:

Nama institusi:
..

Telah menyetujui protokol tersebut di atas.

Catatan:

Jakarta, ..

Peneliti wajib menjaga


kerahasiaan identitas
subyek penelitian
Ketua:

()