Lampiran 1

No. Pengajuan :

KOMISI ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN/KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA (UKRIDA)

FORMULIR ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN

1.

Peneliti Utama (titel, unit pelayanan)

Harristi Friasari Adiati

Multisenter : ya

2.

tidak

Judul Penelitian

Gambaran kejadian dispepsia pada siswa-siswi SMPK Sang Timur Tahun

Ajaran 2016/2017

3.

Subyek :

penderita

Jumlah subyek : 107 orang

Keterangan :

non-penderita

hewan

* Subyek non-penderita adalah subyek penelitian yang tidak mendapat

manfaat langsung (baik dari segi terapeutik maupun diagnostik) dari
penelitian yang dilakukan atas dirinya

4.

Perkiraan waktu penelitian yang dapat diselesaikan untuk setiap subyek:

10 menit

5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup obyektif/tujuan

penelitian, manfaat/relevansi dari hasil penelitian dan alasan/motivasi
untuk melakukan penelitian (ditulis dalam bahasa yang mudah
dipahami oleh orang yang bukan dokter).

Tujuan penelitian :
Tujuan umum:
1. Untuk mengetahui gambaran kejadian dispepsia pada siswa-siswi SMPK Sang
Timur
2. Untuk mengetahui faktor-faktor yang menjadi resiko dispepsia pada siswasiswi SMPK Sang Timur
Tujuan khusus:
1. Mengetahui prevalensi dispepsia pada siswa-siswi SMPK Sang Timur
2. Mengetahui prevalensi resiko stress dengan kejadian dispepsia pada siswasiswi SMPK Sang Timur
3. Mengetahui prevalensi resiko pola makan dengan kejadian dispepsia pada
siswa-siswi SMPK Sang Timur
4. Mengetahui prevalensi resiko makanan-minuman iritatif dengan kejadian
dispepsia pada siswa-siswi SMPK Sang Timur

Manfaat penelitian :

1. Bagi Masyarakat
Melalui penelitian ini masyarakat dapat lebih memahami tentang penyakit
dispepsia serta tanda dan gejala agar dapat mencegah terjadinya penyakit
dispepsia
2. Bagi Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kota Jakarta
Penelitian ini dapat dijadika suatu informasi mengenai jumlah dan gambaran
penderita dispepsia yang terdapat dalam masyarakat untuk mengembangkan
program pencegahan maupun pelayanan kesehatan bagi penderita dyspepsia
terutama di kalangan remaja/tingkat pelajar.
3. Bagi Sekolah
Dapat menjadi informasi mengenai penyakit dispepsia pada siswa-siswinya
sehingga meningkatkan pendidikan mengenai kesehatan usia dini agar
produktifitas meningkat, dan meminimalkan siswa-siswi absen sekolah
karena sakit.
4. Bagi Peneliti
Dapat menjadi pembelajaran serta menambah wawasan dalam melakukan
penelitian di bidang kesehatan dan dapat mengaplikasikan pengetahuan
tersebut dalam melakukan praktik keseharian.
5. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat menambah studi kepustakaan dan menjadi suatu sumber referensi
bagi mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Alasan melakukan penelitian :

Peneliti melihat terdapat kejadian dispepsia berdasarkan data UKS SMPK Sang
Timur. Dimana seorang pelajar terutama tingkat SMP, sudah mengalami suatu
sindrom dispepsia. Maka peneliti ingin mengetahui lebih pasti angka
kejadiannya, dan faktor apa saja yang menjadi penyebabnya.

6. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang

mungkin akan dihadapi) :

Tidak ada/ada (jelaskan): Tidak ada

7. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan

pada hewan sudah dilakukan ? Bila belum sebutkan alasan untuk
memulai penelitian ini langsung pada manusia.

Penelitian ini mengharuskan responden untuk menjawab kuesioner yang telah

disediakan.

8. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala

tindakan invasif yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian
obat, isotop, radiasi atau tindakan lain) :

Tidak melakukan eksperimen

9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau
kemudian dan cara-cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian
(termasuk rasa nyeri dan keluhan lain) :

Tidak ada bahaya potensial langsung maupun tidak langsung yang akan terjadi
dalam penelitian ini.

10. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan
yang hendak diterapkan :
Penelitian ini telah dilakukan oleh peneliti sebelumnya yaitu Khotimah dan
Annisa.
Pada penelitian Khotimah, menggunakan desain cross sectional dengan
metode simple random sampling. Dalam penelitian ini dicari hubungan
mengenai kejadian dispepsia dengan faktor yang mempengaruhi seperti
stress, keteraturan makan, makanan-minuman iritatif, dan riwayat penyakit
(ulkus peptikum atau gastritis). Pada penelitian Annisa, yaitu penelitian analitik
dengan desain cross sectional dimana mencari hubungan kejadian dispepsia
dengan keteraturan makan. Dimana digunakan total sampel untuk teknik
pengambilan sampelnya.

11. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi
manfaat untuk subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu :

Subjek orang sakit menjadi paham mengenai gejala penyakit tersebut, dan
memahami
faktor-faktor apa saja yang menjadi penyebabnya

12. Bagaimana memilih penderita/sukarelawan yang sehat?

Seluruh responden dibagi kuesioner yang akan diisi. Kemudian melakukan
skoring, dan dilihat apakah subjek tersebut penderita atau bukan.

13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan

antara peneliti utama dengan subyek yang diteliti :

Dokter-penderita

Guru-murid

Majikan-anak

buah

Lain : Mahasiswa- non penderita

14. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan
nama dokter yang bertanggungjawab merawatnya. Bila
menggunakan orang sehat jelaskan cara pengecekan kesehatannya.
Penelitian ini tidak menggunakan orang sakit.

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping

dan komplikasi bila ada.
Seluruh calon siswa diberikan penjelasan serta pengarahan mengenai cara
mengisi kuesioner kejadian dispepsia dan faktor resiko. Siswa yang bersedia
menjadi responden, diminta menandatangani inform concent. Kemudian,
responden mengisi kuesioner secara lengkap.

16. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan

bagaimana cara memberi tahu dan mengajak subyek (lampirkan
contoh surat persetujuan penderita dan rincian informasi yang akan
diberikan kepada subyek penelitian). Bila pemberitahuan dan
kesediaan subyek bersifat lisan, atau bila karena sesuatu hal
penderita tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan,
berilah alasan yang kuat untuk itu.
Sebelum reponden mengisi kuesioner, peneliti akan memberitahu kepada
seluruh responden bahwa data yang diisi akan dijamin kerahasiaannya dan
hanya dipakai untuk kepentingan penelitian saja.

17. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek

dapat ganti rugi bila ada gejala efek samping ?
Melihat bahwa responden butuh waktu untuk mengisi kuesioner, subjek akan
diberi bingkisan sebagai imbalan.

18. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek di

asuransikan ?

Ya

Tidak

19. Nama dan alamat tim peneliti dan sponsor :

Nama

Alamat

Telepon

Harristi Friasari Adiati Jalan Tanjung Duren Raya No.145 Jakarta Barat
087732677109

20. Data berikut diisi bila penelitian ini menyangkut uji klinik obat :

Obat yang diuji

Obat pembanding

Nama dagang

--

Nama generik

--

Rumus kimia

--

--

Kelas farmakologik

Bentuk sediaan dan

--

Nomor pendaftaran

--

untuk sediaan tsb.

Komposisi preparat

Struktur kimia zat aktif

--

--

--

Uji klinik obat yang diuji sudah dilaksanakan di negara :

Obat yang diuji sedang didaftarkan /sudah dipasarkan di negara :

Sudah dipasarkan di negara

Fase Uji klinik :

Fase I

Fase II

Fase III

Fase IV

(beri tanda silang)

21. Waktu penelitian direncanakan : sekitar tanggal 8-16 Agustus 2016

Jakarta, 15 Juli 2016

Tanda tangan

Harristi Friasari Adiati

Dokter peneliti

Co-investigator

Atasan langsung peneliti

Sponsor

coret salah satu

____________________________________________________________________________________

Lampiran 2
No. Pengajuan :
KOMISI ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN/KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA (UKRIDA)

Keterangan Lolos Kaji Etik

Ethical Clearance

Panitia Tetap Penilai Etik Penelitian, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana yang
beranggotakan:

.....

dalam upaya melindungi hak asasi dan kesejahteraan subyek penelitian kedokteran,
telah mengkaji dengan teliti pada tanggal:.
Protokol berjudul:

Nama peneliti utama:

Nama institusi:
..

Telah menyetujui protokol tersebut di atas.

Catatan:

Jakarta, ..

Peneliti wajib menjaga

kerahasiaan identitas
subyek penelitian
Ketua:

()