Logo RS

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Nama Dokter :

Spesialisasi :

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan kewenangan Klinis sebagai Dokter
Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis / Dokter gigi Spesialis di Bethsaida Hospital.
Sertifikasi Pendidikan Formal dan Non Formal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nomor :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Berlaku sampai tanggal :

Untuk Dokter :

Petunjuk
Untuk Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) :

Beri tanda pada kolom Diminta menurut

permintaan sejawat sesuai daftar yang tersedia.

Mohon melakukan telaah pada setiap kategori

kewenangan klinik yang diminta oleh setiap
dokter.

Pengisian harus lengkap untuk seluruh

kewenangan klinik yang diminta.

Cantumkan persetujuan atau penolakan pada

kolom Disetujui atau Ditolak dengan memberi
tanda pada kolom yang telah disediakan.

Tanda tangan dokter pemohon dibagian bawah

kewenangan Klinis yang diminta.

Tanda tangan Ketua KSM pada akhir rekomendasi

Ketua KSM

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah

kewenagan kliknik ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

Logo RS

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Bagian I.

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kompetensi
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di
Rawat Jalan, meliputi kewenangan untuk :
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
menegakkan diagnosa, meminta pemeriksaan
penunjang medis, memberikan pengobatan,
mengevaluasi perkembangan pasien di poliklinik
Bethsaida Hospital.
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di Unit
Gawat Darurat, meliputi :
Menerima, mengkaji, menegakkan diagnosa dan
memberikan pengobatan awal, termasuk
melakukan tindakan kedokteran untuk
menyelamatkan nyawa, bagi pasien dari segala
golongan usia yang datang ke Pelayanan Gawat
Darurat dengan gejala apapun, penyakit, cedera,
atau kondisi lainnya.
Untuk memberikan pelayanan yang bertujuan
mengatasi / mensatbilisasi keadaan pasien, dan
untuk menentukan apakah pasien memerlukan
perawatan lanjut atau tidak.
Kewenangan untuk memberikan pelayanan di
Rawat Inap, meliputi kewenangan untuk :
Mengirim pasien untuk menjalani rawat inap
Bethsaida Hospital
Menerima pasien, melakukan pengkajian,
mengevaluasi perkembangan pasien selama
pasien dirawat di Bethsaida Hospital,
Mengkonsultasikan pasien ke disiplin lain.
Menerima konsultasi dari disiplin lain.

Diminta

Disetujui
Ditolak
Dengan
Tidak
Mandiri
Supervisi Kompeten

Mengirim pasien untuk dirawat di Unit

Perawatan Intensif.
Kewenangan untuk melaksanakan Tindakan
Diagnostik di Rawat Jalan maupun Rawat Inap
Stomach and duodenum
Gastritis
Gastric/duodenal ulcer
Gastrointestinal bleeding
Zollinger-ellison syndrome
Mallory-weiss syndrome
Gastroenteritis
Liver
Fatty liver
Hepatitis A
Uncomplicated Hepatitis B
Active Hepatitis C
Cirrhosis hepatitis
Amoebic liver abscess
Liver failure
Gall blodder, bile dusct and pancreas
Chole (docho) lithiasis
Acute cholecystitis
Hydrops of gall bladder
Empyema of gall bladder
Pancreatitis
Enteritis
Colon
Iritable bowel syndrome
Necrotizing enterocolitis
Diverticulosis / diverticulitis
Colitis
Rectal, anal prolapse
Proctitis
Hemorrhoids
(peri) anal abscess
Nefrologi
Acute renal failure
Chronic renal failure

Nephrotic syndrome
Acute glomerulonephritis
Interstitial nephritis
Renal colic
Urinary stone disease or urinary calculi without
colic
Polycystic kidneys symptomatic
Urinary tract infection
Acute tubular necrosis
Horse shoe kidney
Uncomplicated Pyelonenephritis
Urinary incontinence
Nocturnal and diumal enuresis
Prostatitis
Hematology
Aplastic / hypoplastic anemia
Iron deficiency anemia
Macrocytic anemia
Hemolytic anemia
Hemoglobinopathy
Anemia associated with chronic disease
Polycytemia
Thrombocytopenia
Thrombocytosis
Hemophilia
Von willebrands disease
DIC
Agranulocytosis
Haemorheologic disorders
Antiphospholipid syndrome
Genetic/newborn/chromossal disoerder
PKU (Phenyl Ketonuria)
Galactosemia
Glycogen storage disease
Other storage disease
Immunology
Autoimmune rheumatological and autoimmune
orthopedic disorders
Uncomplicated SLE
Complicated SLE

Sclerodema
Polyarteritis nodosa
Vasculitis Lupus
Polymyagia rheumatica
Rheumatoid arthritis
Immunological/Allergic reactions
Anaphylactic reaction
Rheumatic fever
Juvenile chronic arthritis
Henoch-schoenlein purpura
Erythema multiforme
Atopy
Steven johnsons syndrome
Transplantation immunology
Immunodeficiency-HIV
Nutritional deficiency
Marasmus
Kwashiorkor
Vitamin deficiencies
Error of metabolism
Hyperlipoproteinemia
Porphyria
Gout
Obesity
Infectious diseases
Malaria cerebral
HIV AIDS
Endocrine, metabolic disorder and nutrition
Endocrinological disorders
IDDM
NIDDM
Complication of DM (acute and chronic)
Hypoglycemia
Diabetes incipiclus
Acromegaly, gigantism
Growth hormone deficiency
Hyperparanthyroidism
Hypoparanthyroidism

Hyperthyroidism
Hypothyroidism
Thyroiditis
Cushings disease
Adrenal cortex failure
Primary hyperaldosteroidism
Phaeochromocytoma
Precocious puberty
Testicular femin ization syndrome
Hypogonadism
Adrenogenital syndrome
Addisons disease
Multiple endocrinological neoplasia
(mensyndrome)
Tumor with ectopic production of hormone
Infectious and tropical diseases
Rheumatic fever
Urinary tract infection (UT)
Typhoid fever
Dysentry bacilli
Cholera
Pertussis
Plague (Pes)
Chancroid
Leptospirosis
Dengue hemorrhagic fever (DHF)
Amebiasis
Malaria
Leishmaniasis dan tripanosomiasis
Toxoplasmosis
Blood and lymph nodes
Non-Hodgkins lymphoma
Hodgkins lymphoma
Acute Leukemia
Chronic leukemia
Myelodysplastic syndromes
Multiple myeloma
Langerhans cell histi ocytosis
Psych-organic syndromes and disorders due to
drugs

Intoxication
Komentar :

Tangerang, 16 desember 2015

Dokter Pemohon

(dr. TITO ARDI, Sp. PD)

Ditolak
Tidak Ada
Alat

sember 2015

Bagian II : Rekomendasi Ketua Kelompok Staf Medis (KSM).

Disetujui.

Disetujui dengan
catatan.

Tidak disetujui.

Komentar :

Tangerang, 16 desember 2015

Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) :

(dr.

Bagian II : Sub Komite Kredensial.

Disetujui.

Disetujui dengan
catatan.

Komentar :

Tangerang, 16 desember 2015

Ketua Komite Medik
Ketua Sub Kredensial

( dr. Johnny, Sp. OG)

( dr. Dewi Darmawati, Sp. A)

Tidak disetujui.