FACULTAD DE MEDICINA

ndice neutrfilos
linfocitos como predictor de
gravedad en pacientes con
abdomen agudo
Protocolo de Trabajo de Graduacin
Erika Gabriela Granda Miriam Catalina Guilln
Cuenca, junio de 2014

Director:
Dr. Edgar Rodas Reinbach

Asesor Metodolgico:
Dr. Fray Martnez Reyes

NDICE NEUTRFILOS LINFOCITOS COMO PREDICTOR DE GRAVEDAD EN

PACIENTES CON ABDOMEN AGUDO

RESUMEN
Objetivo General: Analizar el ndice neutrfilos-linfocitos (INL) como factor pronstico de gravedad en
pacientes con abdomen agudo evaluada a travs de la estancia hospitalaria, ingreso a UCI, estancia en UCI y
mortalidad intrahospitalaria en el Hospital Jos Carrasco Arteaga de la ciudad de Cuenca.
Objetivos Especficos: Conocer el INL en los pacientes con diagnstico de abdomen agudo que tuvieron
estancia prolongada. ~ Conocer el INL en los pacientes con diagnstico de abdomen agudo que ingresaron a
UCI y sus das de estancia en UCI. ~ Conocer el INL en los pacientes con diagnstico de abdomen agudo que
murieron intrahospitalariamente. ~ Comparar el INL entre los pacientes con diagnstico de abdomen agudo
que tuvieron estancia prolongada, ingreso a UCI o muerte intrahospitalaria con el de aquellos que no lo
tuvieron.
Tipo de estudio: Estudio observacional analtico.
Universo y muestra: Se trabajar con todos los pacientes cuyo diagnstico definitivo haya sido cualquier
patologa comprendida dentro de abdomen agudo, tanto inflamatorio, hemorrgico, infeccioso, perforativo,
obstructivo e isqumico que hayan sido atendidos durante el ao 2013, que consten en el Informe Estadstico
de Egresos Hospitalarios del Hospital Jos Carrasco Arteaga y que concuerden con los criterios de inclusin
y exclusin del estudio.
Procedimientos y anlisis: mediante un instrumento diseado para el efecto se obtendr la informacin
general de los pacientes participantes, su diagnstico definitivo, valor de neutrfilos y linfocitos de la
biometra de ingreso, das de estancia hospitalaria, ingreso a UCI, das de estancia en UCI y mortalidad
intrahospitalaria, considerndose estos cuatro ltimos como indicadores de gravedad. Se calcular el INL
para desarrollar luego una curva ROC identificando un punto de corte para evaluar la sensibilidad de la
prueba al predecir la gravedad del paciente.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIN

El abdomen agudo se ha descrito como una entidad en la que existen signos y sntomas de dolor y
sensibilidad abdominales que pueden ser originados tanto por problemas que requieren
resolucin mdica como quirrgica, cuya etiologa puede dividirse de manera general en causas
hemorrgicas, infecciosas, perforativas, obstructivas e isqumicas, cada una de ellas con una
gravedad y pronstico variable, que en caso de no ser diagnosticado y tratado correctamente
puede llegar a tener desenlaces fatales para el paciente (1).
Uno de los principales retos al momento de recibir a un paciente que llega con cuadro de
abdomen agudo, adems de obtener con premura un diagnstico claro y especfico, es tener la
capacidad de dar un pronstico rpido que permita anticiparse a las necesidades y cuidados que el
paciente va a requerir durante su estancia hospitalaria. En este aspecto, en los ltimos aos a nivel
mundial se ha estudiado mucho el INL como marcador de inflamacin sistmica (2) en varias

enfermedades tanto oncolgicas, cardiovasculares, respiratorias, endcrinas y por supuesto, en

enfermedades que abarcan el abdomen agudo, en las que se ha visto que, al ser un excelente
marcador de inflamacin sistmica y al aumentar esta ltima en cuadros de mayor severidad,
predice la evolucin del paciente. Adems, este ndice es de fcil obtencin a partir de la frmula
leucocitaria de una biometra de ingreso, la misma que constituye un examen de rutina que no
representa un costo extra para el paciente ni para la institucin.
Es por las razones antes sealadas, aadiendo el hecho de que existen muy pocas investigaciones
respecto a este ndice en Latinoamrica y, hasta donde tenemos conocimiento, ninguna en
nuestro pas, que hemos decidido estudiarlo y observar si los resultados de este estudio se
correlacionan con los obtenidos en otros trabajos a nivel mundial. Esto har que nuestro medio se
abran las puertas hacia ms investigaciones sobre este tema, a ms de proporcionar una nueva
herramienta que no necesite de costosas pruebas extras y que ayude al mdico a conocer de
manera simple y rpida el pronstico del paciente.
Lnea de Investigacin: Ciruga
Estado del proyecto: Nuevo

OBJETIVOS

General
-

Analizar el INL como factor pronstico de gravedad en pacientes con abdomen agudo.

Especficos
-

Conocer el INL en los pacientes con diagnstico de abdomen agudo que tuvieron estancia
prolongada (se tomar como estancia prolongada a los valores que superen la media de
das de estancia del total de participantes).

Conocer el INL en los pacientes con diagnstico de abdomen agudo que ingresaron a UCI y
sus das de estancia en UCI.

Conocer el INL en los pacientes con diagnstico de abdomen agudo que murieron
intrahospitalariamente.

Comparar el INL entre los pacientes con diagnstico de abdomen agudo que tuvieron
estancia prolongada, ingreso a UCI o muerte intrahospitalaria con el de aquellos que no lo
tuvieron.

MARCO TERICO
El abdomen agudo, que representa el 50% de ingresos a emergencia por causa no traumtica (3),
se define como una entidad en la que existen signos y sntomas de dolor y sensibilidad
abdominales que exigen un diagnstico precoz y lo ms especfico posible para evitar el
agravamiento del cuadro (1).
Para tener una idea clara de las etiologas comprendidas dentro de abdomen agudo podemos
clasificarlo de la siguiente manera:
Causas de abdomen agudo
1.

Abdomen agudo hemorrgico

Traumatismos de rganos slidos

Fuga o rotura de aneurismas arteriales
Rotura de embarazo ectpico
Divertculos gastrointestinales sangrantes
Malformaciones arteriovenosas del tubo digestivo

2.

Abdomen agudo infeccioso

Apendicitis
Colecistitis
Diverticulitis de Meckel

3.

Sndrome de Boerhaave
Divertculo perforado

Abdomen agudo obstructivo

Adherencias por obstruccin del intestino delgado o grueso

Vlvulo sigmoide
Vlvulo cecal
Hernias incarceradas

5.

Abscesos hepticos
Abscesos diverticulares
Abscesos del psoas

Abdomen agudo perforativo

lcera gastrointestinal perforada

Tumor gastrointestinal perforado

4.

lceras intestinales
Fistulas aortoduodenales tras un injerto vascular artico
Pancreatitis hemorrgica
Sndrome de Mallory-Weiss
Rotura espontanea del bazo

Enfermedad intestinal inflamatoria

Neoplasia maligna gastrointestinal
Intususcepcin

Abdomen agudo isqumico

Enfermedad de Buerger
Trombosis o embolia mesentrica
Torsin ovrica

Colitis isqumica
Torsin testicular
Hernias estranguladas

Adaptado de Tratado de Ciruga de Sabiston. 18th ed. Barcelona: Elsevier; 2009.

Como vemos, las causas pueden ir desde patologas totalmente quirrgicas hasta etiologas
mdicas o ginecolgicas, por lo cual no siempre es fcil abordar a un paciente con abdomen
agudo, ms an cuando el cuadro no es comn o no se presenta de manera tpica.
Lo que se espera, luego de conocer el diagnstico especfico del paciente con abdomen agudo, es
poder dar un pronstico de la evolucin del cuadro y catalogarlo de acuerdo a su gravedad; para
hacer esto se necesita contar con herramientas de fcil y rpida obtencin y que sean lo

suficientemente confiables al interpretarlas correctamente. En este aspecto, el INL ha comenzado

a ser estudiado desde hace poco considerndose qu, al ser un excelente marcador de inflamacin
sistmica, se correlaciona muy bien con la evolucin del cuadro del paciente (2).
El INL, obtenido a partir de la frmula leucocitaria dividiendo el porcentaje de neutrfilos para el
de linfocitos (4), se fundamenta en los mecanismos de la respuesta inflamatoria sistmica en
donde, durante la inflamacin aguda, la activacin de ciertas molculas de adhesin especficas se
traduce en un predominio de neutrfilos durante las primeras 6 a 24 horas, siendo stos
reemplazados por monocitos en las 24-48 horas siguientes (5). Normalmente, en un adulto sano,
los neutrfilos se encuentran en un estado de reposo lo cual evita que su contenido txico dae
los tejidos. Adems de su capacidad para presentar antgenos, los neutrfilos activados sintetizan
y secretan activamente citocinas, quimiocinas, leucotrienos y prostaglandinas (6). Por otro lado, se
aprecia linfocitopenia causada por los niveles elevados de catecolaminas y cortisol, redistribucin
de los linfocitos al sistema linftico y apoptosis. En respuesta al estrs fisiolgico aumenta la
secrecin de hormona ACTH por la porcin anterior de la glndula hipfisis, lo que lleva a una
mayor secrecin de cortisol por la corteza suprarrenal (1).
Explicado lo anterior podemos entender fcilmente por qu en el abdomen agudo, as como en
otras patologas importantes, al haber mayor inflamacin sistmica, la neutrofilia y linfocitopenia
se hacen ms marcadas, aumentando la diferencia entre estos dos valores y en consecuencia el
INL (7).
El INL ha sido usado para predecir resultados adversos en enfermedades oncolgicas y
cardiovasculares principalmente, los dos campos en los que se inici el estudio de este ndice. En
oncologa se utiliza al INL basndose en el hecho de que en los pacientes con cncer se produce
una respuesta inflamatoria a expensas del tumor que se evidencia en el recuento de neutrfilos y,
por otro lado, la inmunidad del paciente responde alterando el valor de linfocitos (8),
consecuentemente el INL se ve afectado relacionndose as este ltimo con la sobrevivencia,
evolucin y recurrencia de la enfermedad luego del tratamiento, mdico o quirrgico, de varios
tipos de cncer (2). Bhatti y cols., usando un modelo de sobrevivencia, estudiaron el INL
preoperatorio en pacientes con reseccin de adenocarcinomas pancreticos ductales encontrando
que el promedio de sobrevida en pacientes con un INL 3 fue de 17 meses, 13.7 meses para
aquellos que tuvieron un INL entre 3 y 4 y tan solo de 5.9 meses en aquellos pacientes con un INL
preoperatorio >4, concluyendo que el INL representa un factor pronstico independiente en la

evolucin de los pacientes, mostrando que el INL es superior ante el ndice plaquetas linfocitos,
otro marcador de inflamacin sistmica estudiado anteriormente como predictor de desenlaces
en pacientes con cncer. As tambin el INL se analiz en un estudio realizado en Canad por
McNamara y cols. quienes propusieron que el INL se correlacionaba con el pronstico de pacientes
con cncer de vas biliares en donde se constat que la media de sobrevida en aquellos pacientes
que tuvieron un INL >3 fue de 12 meses vs 21.6 meses en los que presentaron un INL <3 (9). Las
investigaciones realizadas en oncologa no se limitan al cncer de origen digestivo sino que
tambin se han hecho estudios en cncer pulmonar (10)(11), renal (12), ovrico (13), prosttico
(14), entre otros, encontrndose que en la gran mayora de ellos funciona de manera muy
satisfactoria como un predictor independiente de resultados adversos.
El INL tambin ha sido estudiado ampliamente en relacin con enfermedades cadiovasculares ya
que se ha comprobado que la activacin de la respuesta inflamatoria juega un papel fundamental
en la fisiopatogenia de las mismas (15); es as que se han realizado estudios del INL como
predictor de resultados adversos en sndrome coronario agudo (16), tromboembolismo venoso
(17)(18), enfermedad arterial oclusiva perifrica (19), enfermedad arterial coronaria (20) e incluso
se ha visto que el INL debera incluirse en la escala de riesgo Framingham para mejorar la
prediccin de mortalidad por enfermedad arterial coronaria; esto ltimo se concluy tras la
investigacin realizada por Neeraj Shah y cols. en Estados Unidos en donde se incluyeron a 7363
participantes de 30 a 70 aos de edad sin historia de enfermedad coronaria, diabetes mellitus ni
enfermedad vascular perifrica a quienes se les calcul el INL y se les realiz seguimiento por 14
aos para determinar la mortalidad por enfermedad coronaria; el INL se dividi en cuatro grupos:
1.5, 1.5 a 3.0, 3.0 a 4.5 y >4.5 y se observ que las muertes por causa coronaria fueron mayores
en el grupo de INL >4.5 (11%) que en el de INL de 1.5 o menos (2.5%) concluyendo que el INL
puede predecir independientemente mortalidad por enfermedad coronaria en una cohorte de
pacientes asintomticos (21).
Los estudios realizados en enfermedades oncolgicas y cardiovasculares han abierto las puertas
para que se investigue el INL en el campo de la neumologa, endocrinologa, pediatra, entre otros,
obtenindose resultados alentadores sobre esta nueva herramienta mdica.
Es as que tambin se han comenzado a realizar trabajos que relacionan el INL con el pronstico de
pacientes ingresados con cuadro de abdomen agudo constatndose en general que mientras
mayor es el INL del paciente peor es su evolucin. En un trabajo de Vaughan y cols., en donde se

investig el INL como predictor de la evolucin de pacientes ancianos que se sometieron a ciruga
abdominal de emergencia se vio que un INL >22.85 preoperatorio funcionaba como predictor
independiente de mortalidad en estos pacientes al mes, 6 y 12 meses a partir de la ciruga,
demostrando superioridad del INL ante el valor peroperatorio de la PCR en este aspecto (4).
En otro estudio realizado por Mitsuru Ishizuka y cols. en Japn se evalu el INL preoperatorio en
relacin a apendicitis estudindose retrospectivamente 222 pacientes con diagnstico de
apendicitis aguda. El punto de corte establecido para el INL se bas en el punto ms prominente
en el anlisis de la curva ROC para sensibilidad (0.725) y especificidad (0.620); gracias a estos dos
valores se estableci un punto de corte de 8 para el INL. Se realiz un anlisis univariante para
examinar la relacin entre apendicitis gangrenosa y caractersticas clnicas como la edad (<40/>40
aos), el sexo, ndice de masa corporal (IMC), fiebre (<37/>37C), el tiempo desde el ingreso al
hospital hasta la ciruga (<1/>1 da), conteo de leucocitos, recuento de neutrfilos, recuento de
plaquetas, PCR, albmina e INL (<8/>8). A continuacin se realiz un anlisis multivariante
utilizando las caractersticas clnicas que tenan un nivel de significacin de P 0,05 en el anlisis
univariado para determinar las que estn ms estrechamente relacionadas con el hallazgo de
apendicitis gangrenosa. En los resultados se vio que el INL 8 parece ser el predictor ms valioso
de apendicitis en fase gangrenosa de entre todas las caractersticas clnicas estudiadas en
pacientes sometidos a ciruga por apendicitis aguda. Adems, en pacientes adultos mayores en los
que los sntomas de apendicitis suelen no presentarse de manera tpica, un INL preoperatorio
elevado predice apendicitis aguda severa tan bien como la tomografa axial computarizada y la
resonancia magntica (22).
Por otro lado Azab y cols. estudiaron el INL como predictor de resultados adversos en pacientes
con pancreatitis aguda. Este estudio observacional incluy a 283 pacientes que fueron organizados
en tres grupos de acuerdo con sus valores de INL y conteo de leucocitos, el mismo que se obtuvo a
partir del hemograma de ingreso de los pacientes; las variables a analizar fueron los das de
estancia hospitalaria y la necesidad de ingreso a la UCI. Se encontr que los pacientes del grupo
con valores ms altos (INL >7.6) tenan una mayor estancia hospitalaria estadsticamente
significativa (6.2 vs 4.2 das, p<0.002) comparados con los pacientes en el grupo con el menor
ndice (INL <3.6). Por otro lado, el INL predijo el ingreso a UCI con una sensibiliad de 85.2% y una
espeficidad de 47.7%, valor predictivo positivo de 14.6 y valor predictivo negativo de 96.8. De
acuerdo a la curva ROC, los valores de INL fueron superiores al predecir el ingreso a UCI

comparados con el conteo de leucocitos. Se sugiri que el INL debera ser incluido dentro de los
ndices de severidad como Balthazar o APACHE, el primero utilizado para determinar severidad en
pancreatitis aguda de acuerdo a criterios tomogrficos (23) y el segundo usado como sistema de
clasificacin de severidad en pacientes de las unidades de cuidados intensivos en el que se predice
el porcentaje de mortalidad de acuerdo a criterios clnicos y de laboratorio (24). Como ltimo
punto se sugiri que un INL >4.7 debera alertar al personal mdico sobre posibles resultados
adversos en la evolucin de los pacientes (25).
Los estudios mencionados anteriormente son slo algunos de los que se han realizado en este
mbito pero an falta mucho por investigar para comprobar la utilidad del INL y poderlo utilizar de
manera sistemtica dentro de los protocolos de atencin hospitalaria.

DISEO METODOLGICO

rea de estudio: Hospital Jos Carrasco Arteaga de la ciudad de Cuenca, Ecuador.

Tipo de estudio: Estudio observacional analtico.

Universo y muestra:
Se trabajar con todos los pacientes cuyo diagnstico definitivo haya sido cualquier patologa
comprendida dentro de abdomen agudo, tanto inflamatorio, hemorrgico, infeccioso, perforativo,
obstructivo e isqumico que hayan sido atendidos durante el ao 2013 en el Hospital Jos
Carrasco Arteaga, que consten en el Informe Estadstico de Egresos Hospitalarios de la institucin
y que concuerden con los criterios de inclusin y exclusin del estudio.

Criterios de inclusin:
-

Pacientes cuyo diagnstico definitivo haya sido una patologa comprendida dentro de la
entidad de abdomen agudo, bien sea inflamatorio, hemorrgico, isqumico, infeccioso u
obstructivo quienes hayan sido hospitalizados.

Pacientes de 16 aos de edad en adelante.

Criterios de exclusin:
-

Pacientes

que

estn

recibiendo

quimioterapia

terapia

con

corticoides

inmunosupresores por cualquier razn.

-

Pacientes diagnosticados de enfermedades que los convierta en inmunodeficientes.

Pacientes diagnosticados de cncer o cualquier enfermedad hematolgica proliferativa

que estn recibiendo tratamiento.

Pacientes cuya frmula leucocitaria de ingreso no se encuentre registrada en su historia

clnica.

Procedimientos:
En un instrumento diseado para el efecto (Anexo No. 1) se obtendr la informacin general del
paciente, su diagnstico y el valor de neutrfilos y linfocitos de la biometra de ingreso registrada
en las historias clnicas de los pacientes diagnosticados con abdomen agudo en el Hospital Jos
Carrasco Arteaga durante el ao 2013; a su vez, se recolectar la informacin sobre los das de
estancia hospitalaria, ingreso a UCI, das de estancia en UCI y mortalidad intrahospitalaria de cada
uno de los pacientes.

Plan de procesamiento y anlisis:

Obtenidos los valores de neutrfilos y linfocitos se calcular el INL y se tabularn los datos en el
software SPSS para luego desarrollar una curva ROC que permita identificar un punto de corte
para evaluar la sensibilidad de la prueba en cuanto a la prediccin de estancia prolongada, ingreso
a UCI, estancia en UCI y mortalidad intrahospitalaria, considerndose estos cuatro ltimos como
indicadores de gravedad. Las variables cualitativas sern presentadas a manera de frecuencias
absolutas y relativas y para las variables cuantitativas se utilizarn herramientas de estadstica
descriptiva como medidas de dispersin y tendencia central.
La informacin en general ser presentada en tablas y grficos estadsticos.

Consideraciones ticas:
Dado que se utilizarn nicamente datos de los registros de los pacientes de forma annima no se
requiere el consentimiento informado de parte de los mismos. Se pedir autorizacin al director
del hospital participante para permitirnos usar los registros del sistema su institucin.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
2014
Actividades

MAY

Presentacin y aprobacin
del protocolo

Obtencin de la muestra
Tabulacin de los datos

2015

JUN JUL AGO

SEP OCT NOV

DIC ENE FEB MAR

Anlisis de los datos

Realizacin de tablas y
grficos estadsticos
Realizacin del manuscrito
final
Revisin con el director y
asesor metodolgico y
cambios finales

X
X

ABR MAY

Presentacin del trabajo final

JUN

X
X

RECURSOS NECESARIOS:
Recursos Humanos:
Investigadoras
Director
Asesor metodolgico

Erika Gabriela Granda

Miriam Catalina Guilln
Dr. Edgar Rodas
Dr. Fray Martnez

erika_granda@hotmail.com
miriam.guillen92@gmail.com
ebrodas@gmail.com
fraymartinezreyes@hotmail.com

Presupuesto:
Rubro
Movilizacin
Fotocopias
Impresiones
Artculos mdicos de revistas digitales
Imprevistos
Total

Costo
$180
$30
$50
$450
$40
$750

BIBLIOGRAFA
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ANEXO No. 1

NDICE NEUTRFILOS LINFOCITOS COMO PREDICTOR DE GRAVEDAD

EN PACIENTES CON ABDOMEN AGUDO

Historia Clnica No.: ___________

Paciente No.: __________

Edad en aos: ________

Sexo: Masculino _____

Femenino _____

Diagnstico definitivo: __________________________________________________________

Biometra de ingreso:
Neutrfilos (%): _______
Linfocitos (%): _______
INL: ______

Das de estancia hospitalaria: ______

Ingreso a UCI: SI _____

NO ______

Das de estancia en UCI: ______

Mortalidad intrahospitalaria: SI _____

NO ______