BAB II

STATUS PASIEN

I.

II.

Identifikasi Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Rekam Medik
Pekerjaan
Agama
MRS
Tanggal Pemeriksaan

: Tn. P
: Laki-laki
: 74 tahun
: 35.40.25
: Juru Parkir
: Islam
: 6 November 2016
: 11 November 2016

Anamnesa
a. Keluhan Utama:
Sesak napas yang semakin menghebat sejak 1 minggu SMRS
b. Riwayat Perjalanan Penyakit:
Saat usia 7 tahun, pasien diberitahu oleh orang tuanya pernah menderita asma.
Sesak disertai suara mengi dan batuk saat terjadi serangan asma. Pasien juga
merupakan perokok berat selama kurang lebih 20 tahun dengan konsumsi
rokok 2 bungkus per hari. Lingkungan Sekeliling rumah juga sering terpapar
asap dari pembakaran sampah, ssehingga pasien sering mengeluh sesak.
1 tahun yang lalu, pasien pernah dirawat di RS Muhammadiyah Palembang
dengan keluhan yang sama. Terakhir kali dirawat sekitar 3 bulan yang lalu
dengan keluhan sesak napas. Sesak disertai batuk berdahak sampai dada dan
perut terasa sakit. Keluhan mereda setelah dirawat.
1 minggu yang lalu, pasien kembali mengeluh sesak disertai batuk berdahak,
tanpa disertai bunyi mengi yang dipicu oleh asap atau debu. Sesak tanpa
dipengaruhi aktivitas. Perut terasa kencang, badan meriang dan pusing. Batuk
darah disangkal, demam dan berkeringat pada malam hari disangkal. Nafsu
makan menurun. BAB normal, BAK normal. Riwayat minum obat yang
membuat BAK menjadi merah disangkal.

III.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat asma sejak usia 7 tahun

IV.

Riwayat Penyakit Keluarga

2

Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat alergi disangkal
Ayah dan kakak pasien menderita asma
V.

VI.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Anemia : Siaanosis : Dispnoe/orthopneo : dispneo
Oedema umum : Dehidrasi : Keadaan gizi : IMT : kesan kurang
Nadi : 104x/menit, reguler, isi cukup, tegangan cukup
Pernapasan : 32x/menit reguler, thoracoabdominal
Berat badan : 56kg
Tinggi badan : 173 cm
Temperatur : 36,7oC
Tekanan darah : 100/60mmHg
Pemeriksaan Organ
a. Kepala : normocephali, simetris, rambut sulit dicabut.
b. Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cornea jernih
c. Telinga : dalam batasan normal
d. Hidung : deformitas (-), deviasi (-), selaput lendir baik
e. Mulut : atrofi papil lidah (-), caries (-), T1/T1, pharing normal
f. Leher : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB dan kelenjar gondok (-), kaku
kuduk (-).
g. Dada : bentuk Barrel chest, venektasi (-), spider nervi (-), buah dada tak ada
kelainan, nyeri ketok (-), krepitasi (-)
h. Paru : simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, retraksi intercostal (-/-),
stem fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-), nyeri tekan dan nyeri ketok
(-), pelebaran sela iga (+), hipersonor di semua lapang paru, batas paru hepar
ICS 8, vesikuler (+/+) menjauh di seluruh lapang paru, rhonkhi (-), wheezing
(+) pada lapang tengah dan bawah paru kanan
i. Jantung : ictus cordis tak terlihat dan tak teraba, posourl cardiac (-), thrill (-),
batas kanan atas ICS II midsternalis dextra, batas kiri atas ICS II para sternalis
kiri, batas kanan bawa ICS IV midsternalis kanan, batas kiri bawah ICS IV
parasternalis sinistra. S1 dan S2 menjauh, reguler, HR: 104 x/menit, splitting
(-), gallops (-), murmur (-).
j. Abdomen : datar, venektasi (-), caput medusa (-), hernia umbilikus (-),
distensi (-), massa (-), nyeri tekan (-) shifting dullness (+), undulasi (-), nyeri
ketok (-), bunyi usus (+) normal, metalic sound (-), hepar teraba 1 jari di
bawah arcus costae dan lien tak teraba.
k. Ekstremitas : edema pretibial (-/-), akral hangat, jari tabuh (+)

VII.

Pemeriksaan Tambahan
(7 November 2016)
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
LED
Diff. Count

ECG :

Kesan normal
Rontgen Thoraks:

Kesan : Emphysematus

13,8 g/dL
12.300
37%
187.000/uL
32
0/3/7/68/18/4

RESUME

ANAMNESIS
a. Keluhan Utama:
Sesak napas yang semakin menghebat sejak 1 minggu SMRS
b. Riwayat Perjalanan Penyakit:
Saat usia 7 tahun, pasien diberitahu oleh orang tuanya pernah menderita asma.
Sesak disertai suara mengi dan batuk saat terjadi serangan asma. Pasien juga
merupakan perokok berat selama kurang lebih 20 tahun dengan konsumsi
rokok 2 bungkus per hari. Lingkungan Sekeliling rumah juga sering terpapar
asap dari pembakaran sampah, ssehingga pasien sering mengeluh sesak.
1 tahun yang lalu, pasien pernah dirawat di RS Muhammadiyah Palembang
dengan keluhan yang sama. Terakhir kali dirawat sekitar 3 bulan yang lalu
dengan keluhan sesak napas. Sesak disertai batuk berdahak sampai dada dan
perut terasa sakit. Keluhan mereda setelah dirawat.
1 minggu yang lalu, pasien kembali mengeluh sesak disertai batuk berdahak,
tanpa disertai bunyi mengi yang dipicu oleh asap atau debu. Sesak tanpa
dipengaruhi aktivitas. Perut terasa kencang, badan meriang dan pusing.
VIII. Riwayat Penyakit Dahulu
Asma sejak usia 7 tahun
IX.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan kakak memiliki asma

X.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Dispnoe/orthopneo : dispnoe
Keadaan gizi : kesan kurang
Nadi : 104x/menit, reguler, isi cukup, tegangan kuat
Pernapasan : 32x/menit reguler, thoracoabdominal
Berat badan : 56kg
Tinggi badan : 173 cm
Temperatur : 36,7oC
Tekanan darah : 100/60mmHg
Pemeriksaan Organ
l. Dada : bentuk barrel chest

XI.

m. Paru : simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, stem fremitus kiri sama
dengan kanan, pelebaran sela iga (+), hipersonor di semua lapang paru, batas
paru hepar ICS 8, vesikuler (+/+) menjauh di seluruh lapang paru, wheezing
(+) pada lapang tengah dan bawah paru kanan
n. Jantung : batas kanan atas ICS II midsternalis dextra, batas kiri atas ICS II
para sternalis kiri, batas kanan bawa ICS IV midsternalis kanan, batas kiri
bawah ICS IV parasternalis sinistra. S1 dan S2 menjauh, reguler, HR: 104
x/menit
o. Ekstremitas : akral hangat, jari tabuh (+)
XII.

Pemeriksaan Tambahan
(8 November 2016)
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
LED
Diff. Count

13,8 g/dL
12.300
37%
187.000/uL
32
0/3/7/68/18/4

ECG :
Kesan : Normal
X-Ray Thorax :
Kesan : Emphysematus

XIII. Diagnosis Banding

1. PPOK eksaserbasi akut
2. Asma Attack
3. CHF ec Corpulmonum
XIV. Rencana Kerja
1. Periksa Spirometri
XV.

Diagnosis Kerja
PPOK eksaserbasi akut

XVI. Penatalaksanaan
a. Non farmakologis :
1. Bed rest
2. Diet lunak TKTP
b. Farmakologis :
1. IVFD D5 + aminophyline 1 ampul gtt 20x/menit makro
2. O2 4 L/menit dengan nasal canule

3.
4.
5.
6.

Nebulisasi combivent per 8 jam

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram IV
Inj. Dexametason 3 x 1 amp IV
Ambroxol syrup 3 x 1 C per oral

XVII. Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam